1例社區獲得性肺炎患者的病例分析

張晶晶徐丙發*

（1肥東縣人民醫院，安徽 合肥 231600；2 安徽醫科大學第三附屬醫院，合肥市第一人民醫院藥學部，安徽 合肥 230061）

1例社區獲得性肺炎患者的病例分析

張晶晶1徐丙發2*

（1肥東縣人民醫院，安徽 合肥 231600；2 安徽醫科大學第三附屬醫院，合肥市第一人民醫院藥學部，安徽 合肥 230061）

目的 通過臨床藥師參與藥物治療方案的制定與藥學監護，使用藥更加合理有效。方法 臨床藥師參與呼吸科1例社區獲得性肺炎患者的治療過程，分析評價治療方案，提出藥學建議，進行藥學服務。結果 臨床藥師的建議被采納，患者病情好轉出院。結論 臨床藥師參與制訂藥物治療方案，有助于提高臨床合理用藥水平。

臨床藥師；社區獲得性肺炎；治療藥物

社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP），是指在社區環境中機體受微生物的感染引起肺實質性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎。本文為1例CAP老年男性患者的病例，現對其用藥特點和治療策略進行分析。

表1 主要治療藥物

1 病例摘要

患者男性，93歲，身高166 cm，體質量56 kg，因“咳嗽、咳痰、伴胸悶20 d”入院。患者20 d前受涼后出現咳嗽、咳痰，白痰為主，少量黃痰，量約20 mL/d，無痰血，無胸痛，無發熱，輕度胸悶，活動后為主，先后在家口服“抗菌藥物，止咳藥物”（具體不詳）2周余未見好轉，仍有咳痰不易咳出，伴胸悶加重，近2 d臥床為主，夜間高枕臥位，為求進一步診治來我院就診。病程中患者輕度納差乏力，無夜間盜汗，無腹痛腹瀉，大小便正常，近期體質量無明顯下降。

查體：T 36 ℃，P 67次/分，BP 165/97 mm Hg。神志清楚，精神一般，顏面無浮腫，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕性啰音，心界不大，未及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-）。雙腎區無叩痛。雙下肢無浮腫。輔檢：SpO2：91%（未吸氧）；胸片示右下肺炎。入院診斷：肺炎、營養不良。

2 治療過程

患者系社區獲得性肺炎，近期反復使用抗菌藥物，予以頭孢哌酮他唑巴坦（2.25 g，靜脈滴注，每天2次）抗感染治療，鹽酸氨溴索（30 mg，靜脈注射，每天2次）祛痰。入院血常規提示中性粒細胞升高，患者D-二聚體升高，給予低分子肝素鈣 5000 IU皮下注射，每天1次，抗凝治療，同時給予泮托拉唑鈉（40 mg，靜脈注射，每天1次）制酸。患者合并心功能不全，予以加用地高辛片（0.125 mg，口服，每天1次）強心。第11天，患者咳嗽咳痰明顯好轉，抗菌藥物使用足療程，予以停用抗菌藥物；但昨日晚間出現胸悶加重，考慮心功能不全引起，囑予以托拉塞米（20 mg，靜脈注射，每天1次）加強利尿，減輕心臟負荷；患者復查血電解質提示未見異常，但血鉀處于較低水平，考慮近期攝入較少且反復利尿易加重電解質紊亂，給予氯化鉀緩釋片（1 g，每天2次）口服補鉀。痰涂片未檢出抗酸桿菌、細菌及真菌，痰細菌、真菌培養陰性。第13天，心力衰竭癥狀緩解，停用托拉塞米；患者偶有反復腹部不適，食欲較差，考慮瑞舒伐他汀可引起胃腸道癥狀，予以暫時停用。第19天，患者大便次數較多，給予酪酸梭菌二聯活菌 0.84 g，口服，每天3次及蒙脫石 3 g， 口服，每天3次對癥處理。少量咳嗽咳白色黏痰，不易咳出，伴拉絲，考慮患者近期有使用廣譜抗菌藥物病史，免疫力低下，現痰液黏稠不易咳出，存在真菌感染引起可能，予以氟康唑200 mg，靜脈滴注，每天1次抗真菌治療。第20天，患者腹脹，予以多潘立酮促進胃腸蠕動對癥處理。第21天，大便細菌涂片提示G+球菌呈優勢生長，考慮抗生素相關性腹瀉不能排除，加用甲硝唑 0.2 g，口服，每天3次。第24天，患者病情穩定，無胸悶氣喘，無胸痛，無腹痛腹瀉，予以出院。出院診斷：肺炎、營養不良、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、陳舊性前壁心肌梗死、心功能不全。出院帶藥：地高辛0.125 mg，每天1次，阿司匹林100 mg，每天1次，甲硝唑0.2 g，每天3次×2 d。囑患者注意休息，避免受涼感冒，加強營養支持，低鹽低脂飲食，定期隨診。主要治療藥物，見表1。

3 分析與討論

3.1 抗感染治療方案的選擇和用藥時機、劑量、療程。

3.1.1 初始治療藥物選擇：患者明確診斷為CAP（咳嗽咳痰加重，右下肺少許濕啰音，胸片示右下肺炎），其主要病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、呼吸道病毒等。推薦方案：①青霉素類+β-內酰胺酶抑制劑；②頭孢菌素類（頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟鈉）+大環內酯類（阿奇霉素等）；③呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）［1］。如有以下危險因素（年齡＜65歲；近3個月內應用過β-內酰胺類抗生素治療等），有可能為耐藥肺炎鏈球菌感染。該患者年齡較大（93歲），此前反復使用抗菌藥物，存在耐藥G-桿菌感染高危因素，因此選用頭孢哌酮他唑巴坦（2.25 g，靜脈滴注，每天2次）抗感染治療合理。

3.1.2 患者病情變化后的藥物選擇及劑量：患者初始抗感染治療11 d后，患者病情好轉予以停用，1周后患者出現疑似真菌感染的臨床表現：少量咳嗽咳白色黏痰，不易咳出，伴拉絲。考慮患者近期有使用廣譜抗菌藥物病史，免疫力低下，現痰液黏稠不易咳出，存在真菌感染引起可能。念珠菌是引起侵襲性真菌感染，尤其肺部真菌病的最常見致病菌［2］。劉又寧［3］教授牽頭的歷時10年的肺真菌病回顧性調查研究顯示，474例肺真菌病患者因念珠菌所致者162例（占34%），其中54例為組織或細胞病理直接找到念珠菌確診，108例為肺部感染征象基礎上從胸腔積液或血液分離出念珠菌，且與痰培養結果一致確診。氟康唑是抗念珠菌的首選藥物之一，其說明書規定的常用劑量為第1日400 mg、后200 mg/d，如肌酐清除率（Ccr）≤50 mL/min，給予推薦劑量50%；而《念珠菌診斷與治療：專家共識》推薦氟康唑首日800 mg，后每天400 mg/d。考慮該患者Scr為157 μmol/L（12.17），Ccr為20.5 mL/min，氟康唑劑量須減半。因此，為盡快達到穩態血藥濃度發揮有效抗真菌作用，藥師建議采取第1日400 mg、后200 mg/d的方案，意見被采納。

3.2 抗生素相關性腹瀉的危險因素分析及有效治療方案：抗菌藥物的廣泛應用挽救了大量感染性疾病患者的生命，但同時不良反應也隨之增加。除萬古霉素外，幾乎所有抗菌藥物均可致抗生素相關性腹瀉，其發生率為5%～20%［4］。研究人員發現抗生素相關性腹瀉的獨立危險因素為：年齡＜14歲及≥60歲，抗生素種類多，應用時間長，APACHEⅡ評分高，禁食等［5］。老年患者臟器功能衰退，免疫功能低下，多種基礎疾病存在，是發生菌群失調的高危人群［6］。因此，老年患者如必須應用抗菌藥物時，用藥時間應盡可能短，及時換藥或停藥，或預防性應用腸道菌群調節劑。

出現抗生素相關性腹瀉的患者如仍需抗炎治療則改為抗生素相關性腹瀉發生率低的抗菌藥物［7］。臨床上多選用甲硝唑（200 mg，每天3次）或萬古霉素（125 mg，每日4次）口服治療。為防止出現萬古霉素耐藥菌株，美國感染病學會美國胃腸病學會和美國流行病學會推薦首選甲硝唑治療［8］。此外，乳酸菌、雙歧桿菌、腸球菌等微生物制劑通過生物拮抗（防御感染）、黏附定殖及生物屏障、營養競爭、免疫調節、生物奪氧、產酸抑制和占有效應等途徑，補充腸道正常菌群，調節菌群失調，重建腸道生物屏障，具有預防和治療抗生素相關性腹瀉的作用［9-10］。

該患者為老年男性，具備多項抗生素相關性腹瀉的危險因素（如年齡≥60歲，抗生素種類多，抗生素應用時間長，APACHEⅡ評分高，禁食）。給予廣譜抗菌藥物治療后，出現大便次數增多，大便細菌涂片提示G+球菌呈優勢生長。患者大便涂片存在菌群失調，考慮抗生素相關性腹瀉不能排除，臨床藥師建議加用甲硝唑 0.2 g，口服，每天3次，抗厭氧菌治療；同時給予酪酸梭菌二聯活菌 0.84 g，口服，每天3次，調整腸道菌群；蒙脫石3 g，口服，每天3次，止瀉治療，建議被采納。

3.3 服用地高辛的注意事項及藥學監護：地高辛是臨床常用的強心苷類藥物。地高辛安全范圍窄，個體差異大，有效量接近中毒量的60%。《中華人民共和國藥典?臨床用藥須知》2005年版、2010年版均規定地高辛血清治療窗濃度范圍為0.50～2.00 μg/L［11］。老年患者服用地高辛易中毒，其原因有：地高辛被吸收后約有50%與骨骼肌結合，因此，老年患者地高辛的表觀分布容積小；老年人組織中Na+-K+-ATP酶減少，從而使機體對地高辛的敏感性增強；老年人肝血流量減少，使地高辛代謝能力降低。所以，老年患者應慎重使用地高辛。

地高辛的藥理作用是抑制心肌Na+-K+-ATP酶，是鈉鉀交換減少，鈉鈣交換增加。低鉀時，心肌對洋地黃類藥物的敏感性增加，洋地黃與Na+-K+-ATP酶的親和力增高而增強了洋地黃的毒性作用，所以容易導致洋地黃中毒；而高鉀可使心肌對洋地黃類藥物的敏感性降低，藥物作用會減弱。因此應密切監測該患者的血鉀狀況，及時補鉀，以維持血鉀在正常值水平。

該患者同時還服用了多潘立酮和質子泵抑制劑（PPI）。多潘立酮為外周多巴胺受體拮抗劑，能促進胃排空，導致藥物與小腸黏膜的接觸時間減少，地高辛的生物利用度降低。PPI制劑可顯著提高胃內pH，抑制藥物被胃酸破壞，使地高辛的生物利用度增大。因此，臨床藥師應加強高齡患者應用地高辛時與其他藥物相互作用方面的藥學監護工作。

患者地高辛中毒時，首要措施為停藥或減量，其次改善患者的中毒癥狀，糾正水電解質紊亂尤其是低鉀狀態。建議老年患者服用地高辛的劑量，宜從每天0.0625 mg開始，病情急重患者可先口服負荷量（地高辛0.125～0.25 mg）1次，后再改為維持量，但日劑量不宜超過0.125 mg［12］。

3.4 該患者腎功能不全，使用時應需注意的藥物：患者高齡，肌酐清除率（Ccr）為20.5 mL/min，屬于腎功能不全，治療中的下列藥物需要注意調整劑量。腸外營養中丙氨酰谷氨酰胺，嚴重腎功能不全Ccr＜25 mL/min的患者禁用。此藥用于處于分解代謝和高代謝狀況的患者。L-谷氨酰胺為氨基酸類藥物，患有慢性腎功能衰竭患者如果服用過量，會對腎臟造成損害，因此在這種情況下，須在醫師的嚴密觀察下服用。本品在高溫下會被分解破壞，不能與加熱的或含酸量高的食品混合攝入。一般老年患者在生理功能低下的時候要注意減量，飯前口服，一次1 g，一日2～3次。此外，地高辛對于腎功能損害患者也應慎用。

4 結 語

病原體培養和藥敏結果應當成為臨床選擇抗菌藥物的準確依據，但由于其陽性率較低，經驗性用藥仍然是選擇抗菌藥物的根據。CAP患者的初始經驗治療至關重要，應根據患者病情，結合當地常見病原菌分布及其耐藥情況選擇抗感染治療藥物，治療3 d后應對患者病情進行評估，再根據情況調整用藥或者繼續原方案治療。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志， 2006，29（10）: 651-655.

［2］ 中華醫學會“念珠菌病診治策略高峰論壇”專家組.念珠菌病診斷與治療:專家共識［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（2）: 81-95.

［3］ 劉又寧.肺真菌病值得注意的幾個問題［J］.中國實用內科雜志，2010，30（4）: 294-295.

［4］ 孫定衛，符金梅.甲硝唑、萬古霉素治療老年患者抗生素相關性腹瀉的對照研究［J］.海南醫學，2007，8（4）: 3-4.

［5］ 朱欣榮.抗生素相關性腹瀉危險因素的多元回歸分析［J］.抗感染藥學，2010，7（4）: 269-271.

［6］ 徐飛群，樂云敏，管云飛.抗生素相關性腹瀉的危險因素分析［J］.中國鄉村醫藥雜志， 2014，21（1）: 47-48.

［7］ 孫偉.我院抗生素相關性腹瀉的調查分析［J］.臨床合理用藥，2013，6（9）: 156-157.

［8］ Bartlett JG.Antibiotic-associated diarrhea［J］.N Engl J Med，2002，346（5）: 334-339.

［9］ 閆翔，李鈺，劉芳，等.微生態制劑預防老年抗生素相關性腹瀉的臨床研究［J］.中國微生態學雜志，2013，25（3）: 936-938.

［10］ Hempel S，Newberry SJ，Maher AR，et al.Probiotics for theprevention and treatment of antibiotic- associated diarrhea: a systematic review and meta- analysis［J］.JAMA，2012，307（18）: 1959-1969.

［11］ 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典?臨床用藥須知（化學藥和生物制品卷）［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2010:205.

［12］ 付曉秀，胡愛君，劉騰，等.地高辛中毒患者的藥學監護［J］.中國藥業，2013，22（18）: 68-70.

Analysis of T reatment of A Patient with Community-acquired Pneumonia

ZHANG Jing-jing1， XU Bing-fa2*
（1 Feidong People's Hospital， Hefei 231600， China； 2 Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Department of Pharmacy， The First People's Hospital of Hefei， Hefei 230061， China）

Objective Clinical pharmacists involved in treatment programs and pharmaceutical care， and made use of drugs more rational and effective. Methods Respiratory clinical pharmacists took part in the treatment of a patient with community acquired pneumonia， analysed treatment programs， and some advices were given. Results The advice of clinical pharmacists were adopted， and the patient′s conditions were improved. Conclusion Clinical pharmacists involved in the development of drug treatment programs， and benefited to rational use of drugs.

Clinical pharmacists； Community acquired pneumonia； Drug therapy

R563.1

B

1671-8194（2015）13-0215-03

E-mail： zcandxbf@163.com