拿什么托起失能老人
——長春照護保險減負失能家庭

■文/本刊記者　鄒萃

拿什么托起失能老人
——長春照護保險減負失能家庭

■文/本刊記者鄒萃

6月10日11點30分，長春市寬城區金鴻養老院的午飯時間到了。今天吃餃子，照護保險專區的11間病房一片忙碌景象，護工們有的正給老人悉心喂飯，有的還要將餃子放進料理機打碎，通過鼻飼讓老人們進食。這里入住的老人，生活基本都已不能自理，吃飯、翻身、清洗都需要人照顧，院長程宇告訴記者，“養老院內所有的護工都經過專業的培訓，護理規范包括晨間護理、晚間護理、協助進食、臥位護理、排泄護理等等。”

但凡有失能老人的家庭，幾乎都有一段“艱辛史”。養老院內一對失能夫妻的女兒劉大軍告訴記者，“我爸87歲，我媽89歲，兩人全失能多年，我50歲退休開始就全身心照顧他們，到今年整整8年，已經精疲力盡，有時外出一會，回來就會面對滿床滿地的大小便。毫不夸張的說，父母成了我身上背負的兩座‘大山'。”今年2月，劉大軍將父母送到了金鴻養老院，老人的起居生活有了專業護工照料，的確省心了，但為此要付出的則是每人每月2000元的床位費、1000元的護理費和500元的伙食費，合計每月需要7000元。對于劉大軍這樣的普通家庭來說，負擔不輕。

“沒想到的是，剛送來三個月，長春就出臺了失能人員醫療照護保險制度，父母是退休人員，護理費和床位費能報銷90%，每人每月現在只需交800元，我的經濟壓力一下子減輕了，終于卸下了身上的兩座‘大山'，真心要為這項政策點個贊。”劉大軍說。

改變“一人失能、全家失衡”

“截至2014年底，長春市60歲及以上老年人口130多萬，已占總人口的19%，老齡化趨勢比較嚴重，隨之而來的就是老年醫療和養老護理問題。”長春市社會醫療保險管理局副局長俞海在接受記者采訪時，不無憂慮地說。

據了解，這幾年，長春醫保通過提高報銷比例、大病低自付、門診慢性病、門診統籌等多項政策，老年醫療問題已得到基本解決。“尚未解決的是‘421'家庭的老人照護問題，如果一個家庭有失能老人的話，照顧途徑無非有幾條，要么找雇工，但費用高、雇人難，護理是否專業到位，是否有責任心，都是需要考量的，要么家人放棄工作自己照顧，或者送到養老機構，自己照顧肯定累人累心，而養老機構目前可提供的專業護理也并不多。‘一人失能、全家失衡'的問題凸顯。”俞海說。

解決失能老人的日常照料及醫療護理問題，減輕失能家庭的負擔，建立照護保險不失為一良策。俞海如此定義：照護保險，就是將對參保人員因年老、疾病和意外傷殘等導致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活不能自理，需要入住醫院或養老護理照護機構接受短期或長期的康復和護理時所支付的費用予以補償。

可行性如何呢？首要的工作便是調研摸底，查看實際需求。“我們不僅統計了60歲至90歲的參保人群數量，還統計了各個年齡區間的發病率和失能情況，發現居民的失能率要遠遠高于職工。調查結果還顯示，長春每年因疾病導致失能，需要入住醫療機構進行一級護理的有9萬人次左右。而全市重度失能人員有7162人，參照臺灣地區31%的入住機構比例，也就是約2200人可入住養老護理機構，而2014年底長春有資質的護理機構可為完全失能人員提供的入住床位數是1083張，養老機構可提供床位與實際需求之間存在巨大缺口。”俞海說。

在調查摸底的基礎上，長春醫保局對社會上的養老機構收費情況進行了采樣，通過測算，一年的護理費用大概需要1.2億元～1.4億元。對此，長春基本醫保基金是否可以支撐？俞海告訴記者，自2011年長春開始支付方式改革后，醫保基金從原來的粗放式管理邁向精細化管理，基金濫用的情況得到了很大的遏制，基金由原來的入不敷出到年結余穩定在15%左右，基金池比較充足。通過精算，若是實行照護保險，除去護理費用所需要的支出，基金結余還能保持在10%，這相對來說比較合理，也能保證醫保基金的健康安全運行。

未雨綢繆建制度

2015年初以來，長春市將建立失能人員醫療照護保險納入到當年重點工作和幸福長春建設20件實事中。5月1日，長春市失能人員醫療照護保險制度正式啟動實施。通過前期積極調研，照護保險實現了分級報銷比例、醫保網絡結算、照護目錄、照護規范、失能標準、耗材標準、遠程審批等7個實質性的政策突破， 填補了全國照護制度管理的空白。作為醫療保險制度的延伸和補充，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險的參保人都是其保障對象。而照護保險資金則主要通過調整基本醫療保險統籌基金和個人賬戶結構進行籌集，各級政府根據基金收支情況給予補助，用人單位和個人不需另行繳費。

“之所以要做這樣的調整，目的就是要逐步活化和淡化個人賬戶，真正讓需要的人使用，為沒有病的人做好未來的保障和支撐。”俞海說。照護保險具體的資金籌集結構為：參加職工醫保的，以當月職工醫保繳費工資基數為標準，分別從個人賬戶中劃轉0.2個百分點、統籌基金中劃轉0.3個百分點，列入城鎮職工醫療照護保險資金；參加居民醫保的，按每人每年30元標準進行劃轉，列入城鎮居民醫療照護保險資金。劃撥標準還會視資金運行情況適時調整。

據了解，長期失能人員若入住養老院，參保職工補償比例為90%，參保居民補償比例為80%。因病短期失能人員則根據入住的醫院級別確定待遇標準，參保職工在省級醫院、市級醫院、區級醫院、社區醫院報銷比例分別為75%、80%、85%、90%，參保居民則分別為65%、70%、75%、80%。發生的符合規定的床位費、護工勞務費用、護理設備使用費、護理日用品費用等都在照護保險資金支付范圍內。

俞海說：“我們還采用了限價的結算方式，這是通過與養老機構、醫療機構進行了數十次的調研對接后得出的辦法。”據了解，長春對2014年度在定點醫療機構發生的使用7天以上一級護理的病種進行了檢索和統計，對排名前20位的對應類別病種進行了整理，將20類、840個病種納入到醫療照護保險病種中，并將與醫療行為有交叉的項目進行了篩選，最終確定37種照護項目。通過對照護項目的市場價格進行采樣，確定了照護項目限價，每月最高是3000元。

據了解，目前能夠申請入住定點養老醫療照護機構或者醫院醫療照護機構，并享受醫療照護保險待遇的，須為生活護理重度依賴的人員或是癌癥晚期舒緩療護患者。評定標準的依據為：按照《日常生活活動能力評定量表》評定分數低于40分（含）的人員；按照國家《綜合醫院分級護理指導意見（試行）》確定的符合一級護理條件且生活護理重度依賴的人員；體力狀況評分標準（卡氏評分KPS）低于50分（含）的癌癥晚期患者。

失能人員醫療照護保險制度將產生明顯收效。根據前期市場采樣統計，長春失能人員入住養老機構全年費用在4萬元左右，通過醫療照護保險補償，職工醫保參保人員全年只需承擔3600元左右，居民醫保參保人員只需承擔7200元左右，就能享受全年的照護服務。長春醫保局為此做了測算，2015年全市享受醫療照護保險的總人數將達到103317人，其中長期失能人員4695人，短期因病失能人員98622人，預計減輕參保人員個人負擔1.25億元。

“除了讓失能人員家庭受益，照護保險還將推動醫養結合、醫護結合的養老服務體系建設。”俞海說。據了解，長春目前共有養老機構531家，床位總數3.6萬張，但其中有資質的只有100多家，大多數養老機構規模小、條件差。照護保險可以為養老護理機構提供穩定的資金來源，激勵引導社會資金向養老護理機構轉移。

撬動養老服務市場發展

這是入住怡康園老年公寓一名失能老人的護理清單：6:30～7:30，擦身、換衣、沖洗；7:45，早餐，然后刷牙清理口腔，翻身；10點，送果汁200毫升，翻身；10∶40，排便護理；11∶40，午餐，漱口清理口腔；13:40，送水果，翻身；14∶40，剪指甲；15:30，換尿墊；16:45，晚餐；17:50，服藥……全天候24小時都有相應的的護理內容和項目。

記者6月11日在怡康園見到29歲的院長助理周捷夫時，他正在照護保險專區和一名帕金森患者蓋學良聊著天，“蓋叔，今天感覺特別精神嘛，買給你的玩具要經常握，多鍛煉。”家人間談話的親切感自然流露。“雖然蓋叔沒法回答我，但我跟他說話，他能感覺到，我們就是要讓入住的老人都能把這里當成自己的家，這也是我們的護理理念。”周捷夫說。

周捷夫原是東北師范大學人文學院實習基地的老師，卻一直對養老產業的發展熱情滿滿，在日本留學的7年里，一直在養老院實習。回國后，他毅然辭去工作，來到了怡康園老年公寓這家民營養老機構，將其在日本學到的先進養老服務理念融于實際。院長曹莉告訴記者，怡康園的護理技術、管理理念、設備設施都來自于日本，所有的護工人員都要經過三個月的專業培訓才能上崗，實行一人一計劃的團隊護理。

怡康園是長春數一數二的養老服務機構，費用自然不會低。曹莉說，目前全失能人員入住單間每月需要5600元，包括床位費、護理費和伙食費。價格不低，所以入住率并不是很高。但自從長春市實行照護保險之后，打電話或上門來咨詢的明顯多了起來。

以68歲的退休人員蓋學良為例，每月在怡康園需要的費用是5000多元，但在享受照護保險后，能在限價基礎上報銷90%，即可報銷2700元，自己只需承擔2000多元。蓋學良的老伴劉家驥說：“當初選擇怡康園，環境舒適、護理專業，就是費用高，但現在有了照護保險，壓力一下減輕了一大半，讓我們真正實現了老有所養。”

“養老服務產業也會因此逐漸進入一種良性發展模式。”俞海告訴記者，“之前很多人想去怡康園，但礙于價格太高望而卻步，有了照護保險后，很多人因為負擔減輕就能選擇入住。養老機構今后不能僅靠價格低而吸引人員，必然會將發展重點轉向提升護理服務、提升環境體驗，力爭做出口碑。”

目前首批確定的35家失能人員醫療照護保險定點機構，是長春醫保局在考察過近50家有資質養老機構后，參照國家的養老機構設立標準和實際床位數實施準入的。俞海表示，“準入標準尚欠客觀和科學，以床位數作為考量標準其實是不合理的，因為有些養老機構硬件條件有限，床位數并不多，但離失能老人的家比較近，子女可以經常探望，準入機制應將天倫與親情因素考慮進去，這是剛需。”同時，對于已定點的照護機構，也要實施統一分區、統一著裝、統一護理標準、統一標識、統一護理耗材、統一認定、統一網絡等“七個統一”標準，規范其服務標準及硬件設施。

長春照護保險剛實施三個月，目前正在收集梳理醫療機構、養老機構、失能人員及家屬的問題及建議，邊運行邊提建議邊完善。目前面臨的難題之一是照護隊伍的建立。記者在采訪吉林心腦血管病專科醫院時，院長竇安翔毫不諱言：“醫院的照護保險專區雖已建立，也有30張床位，但護理人員僅有一名，還是醫院的退休護士返聘的，若今后失能人員多的話，根本沒法調配人手。”按照國際慣例，護工與失能人員的比例是1:3.5，不低于1:5，以此推算，長春需要3萬多名專業照護人員，而目前僅有4000多人，建立一支專業化的護工隊伍迫在眉睫。

曹莉則提出了“可以將高齡的譬如95歲以上的老人納入照護保險之內，盡管他們中有些生活可以自理，但其實也應該受到照顧”的建議。俞海表示，先期解決了失能老人問題之后，在基金允許的情況下，可以考慮逐漸將半失能老人或者高齡老人納入進來。而針對倚水佳園老年護理院院長石雷提出的“是否可以將居家護理納入照護保險之內”想法，俞海認為，“居家護理肯定是未來發展的方向。其實我們也已經進行了摸底調查，包括哪些失能人員、分布在哪里、需要什么樣的服務，但目前還不能開展，原因是有限的服務與無限的責任之間的關系沒有理順。舉個例子，如果護工上門護理結束離開后，失能人員墜床了，這個責任如何界定？”未來，照護保險還有很長的路要走。■