應亟早開展長期照護保險試點

■文/戴衛東

應亟早開展長期照護保險試點

■文/戴衛東

“六普”數據顯示，無論是60歲及以上人口還是65歲及以上人口，我國都是世界上唯一一個老年人口超過1億的國家，且正在以每年3%以上的速度快速增長，是同期人口增速的5倍多。人到老年，由于生理、心理等機能的下降導致失能或半失能的幾率更高，因而整個社會的長期護理服務（Long-Term Care，LTC）需求量更大。根據世界衛生組織的觀點，長期護理服務不僅包括日常生活照料，而且包括醫療保健，以及在護理服務過程中對老年人的心理慰藉等。從醫療衛生經濟學來說，人一生中所需要的醫療養護費用基本集中在60歲以后，大概占到一生中的60%到70%。

養老服務體系建設不足

總體上，我國養老服務體系目前存在的主要問題是資金不足、服務質量不高以及只能提供日常生活照料等三大方面。

資金不足。我國養老服務供給體系主要有公辦機構、民辦非營利機構和民辦營利機構三大類型。其中，民辦營利機構實行市場化運作，自籌資金，自負盈虧。而公辦機構和非營利機構的籌資渠道則來源于中央專項財政補助金、福利彩票公益金以及老年人個人付費。政策規定，公辦養老機構發揮“托底”功能，主要是為“三無”老人、低收入老人、經濟困難的失能半失能老人提供無償或低收費的服務。民辦非營利機構在“不得分紅、不要回報和不享有所有權”的前提下享受政府的各項優惠政策。但是，現實中全國不少地方都不同程度地存在著公辦養老機構“一床難求”、民辦養老機構“資金匱乏”的狀況，民辦養老機構渴望政府投入，公辦養老機構希望吸引民營資本的“缺錢”現象有目共睹。

服務質量不高。目前城鄉養老機構提供的養老保障與國務院、民政部等部門的文件要求相去甚遠，尤其部分農村地區養老機構的服務質量令人堪憂。由于青壯年男女勞動力進城務工，養老機構的護理員大多是50歲左右的婦女，不少養老院由于人手不夠雇用了60多歲的男性老人。據調研，有的養老院連最基本的飲食起居照料都不周全，更有甚者護工虐待老人事件常有發生。各地入住老年人以能自理、半自理老人居多，“囚籠”式養老也容易導致老人性情改變。

老年人服務需求缺失。目前我國大多數養老機構只能提供老年人日常生活照料方面的服務，還談不上長期護理服務。考察歐美國家，亞洲的日本、韓國、新加坡等國，以及我國的香港、臺灣等地區居家和社區老年長期護理制度，除了日常生活照料外，還特別重視提供老年人的醫療保健和心理慰藉等服務。一般來說，非正規護理者（家人、親戚或朋友）主要提供日常生活照料和親情慰藉，而專業人員（衛生和福利系統）則更傾向于提供老年人基本日常生活活動能力（ADL）和工具性日常生活活動能力（IADL）功能喪失的恢復、基本醫療護理（如術后換藥、慢性病康復等）以及心理疏導等方面的服務。

長期護理保險模式選擇

西方等一些發達國家比我國較早地進入人口老齡化階段。針對老年人養老服務缺失、大批患慢性病及失能老年人到醫院“占床”的“社會性住院”等現象，西方一些國家出臺了相應的社會政策。美國于1975年就實行長期護理商業保險；英國、奧地利、瑞典以及挪威等國家完全由財政一般稅收來支付老年長期護理費用開支；而荷蘭、以色列、德國、盧森堡、日本以及韓國則先后采取社會保險籌資方式來分擔長期護理費用。針對我國有1億多60歲以上老年人患有慢性病、4000多萬老年人失能的國情，以及現實中養老服務體系資金不足和老年人大多是低收入群體的問題，長期照護社會保險應該成為我國長期護理制度的主體模式。

更要強調的是，歐亞多國長期護理社會保險制度的推行，不僅在很大程度上分擔了老年人及其家庭因接受長期護理服務而產生的沉重經濟負擔，而且增加了就業，推動了養老服務產業的勃興，更重要的是較成功地解決了老齡化帶來的養老服務危機和政府信任危機。

照護保險制度框架設計

早在2006年12月，中共中央國務院《關于全面加強人口和計劃生育工作統籌解決人口問題的決定》就明確提出“探索建立長期護理保險等社會化服務制度”。2011年12月，國務院發布的《社會養老服務體系建設規劃（2011—2015年）》要求“有條件的地方，可以探索實施老年護理補貼、護理保險，增強老年人對護理照料的支付能力”。根據“六普”數據，北京、上海、廣州、杭州等大城市是我國人口老齡化程度較高的地區，而且經濟相對比較發達，地方財政收入水平較高。因此，由國務院組織相關政府職能部門研究并頒布國家層面的長期護理社會保險試點指導意見，由人力資源和社會保障部主管，民政部和衛計委負責協調。

筆者建議，長期照護保險的政策設計可以參考以下幾個方面：

主管部門。試點城市人社局主管，發改、民政、衛計、財政、物價、土管、稅務等相關職能部門共同參與，聯合制定本地區長期護理社會保險試點方案。

參保對象。參加試點市社會醫療保險的被保險人都要參加長期照護保險。對城鄉“三無”人員、低保戶等特困者和特定人群，實行保費減免政策，以體現社會公平。

保費繳納。試點期間，城鎮職工從其醫療保險的個人賬戶、城鄉居民從其醫療保險的統籌賬戶中按一定比例劃出，納入長期照護保險賬戶。劃出比例需要依據上一年度失能半失能老年人口、需求服務老年人口、養老服務價格、家庭可支配收入、醫療保險賬戶余額等測算。政府提供一定的財政資金。擴大實施時，要實行繳費參保。

基金管理。照護保險基金可暫放在醫療保險基金里，但要設立專戶管理，以免醫療保險基金透支照護保險基金的問題產生，管理經費由照護保險支付。等時機成熟后，照護保險基金獨立運行。

服務網絡。把居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系，與一、二、三級護理級別結合起來。機構護理為一級護理，社區服務中心為二級護理，居家護理為三級護理。本著降低成本和節約資源的原則，老年人不同的自理能力對應于不同級別的護理服務。

保險待遇。長期照護保險基金實行現收現付，基金保持年度平衡、略有結余。為鼓勵、引導參保人使用基層醫療護理資源，可設定“二級”和“三級”長期護理費，由照護保險基金報銷90%，個人負擔10%；“一級”長期護理費報銷70%～80%，個人負擔20%～30%。但因疾病、傷殘等導致身體某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住養老護理機構或居家接受長期照料者，相關醫療護理費用按規定由照護保險基金支付。這樣做的好處，一方面可以吸引居民參保，提高覆蓋率；另一方面能夠降低“社會性住院”導致醫保基金虧困的風險。

結算辦法。實行政府購買服務的方式，養老院的護理服務按床/日費用實行“定額包干結算、結余留用、超支不補”的結算辦法委托給定點養老護理服務機構（集團）。社區和居家護理根據不同的護理等級按月定額結算。具體結算標準由發改、物價、人社、民政、衛計等部門測算后發布。

服務機構。由民政、衛計聯合制定養老服務機構標準，民政部門負責遴選合格的養老服務機構（集團）作為長期照護保險的定點單位。鼓勵民辦養老機構參與，在土地使用費、稅收、補貼等方面給予政策優惠，提升民辦營利機構的服務質量和生存空間。

資源整合。針對養老服務機構數量不足、服務質量不高的狀況，準許那些病人就診量不大、經濟社會效益不高的且有意愿的二級醫院（區醫院和職工醫院）轉行辦養老護理院，支持三級醫院（特別是醫療技術較高和管理能力較強的“三甲”醫院）開辦附屬養老護理院，促進衛生資源和福利資源的“醫養結合”。

配套建設。長期照護保險的配套體系主要有：（1）失能等級鑒定機構。借鑒各國的經驗，以市屬區為單位，由老年醫學專家、護士以及社會工作者等專業人員組成，一般在7人左右。（2）護理員培訓機構。目前生活照料式的養老服務逐漸不能滿足老年人的需求，有必要對護理人員進行崗前、崗中培訓。培訓機構的師資可以來自高校專業教師和醫院的高級護師。逐步推行資格考試和持證上崗制度，但前提要大幅度提高養護員的工資標準，目前各地養護人員的工資太低，養護崗位的吸引力不大。（3）質量監管機構。主要有兩條途徑來加強服務質量：一是政府相關部門實行行政監督。定期或不定期的檢查，對入住老人及其家屬的滿意度調查，二是由信譽度高、獨立性強的第三方評估機構進行監督，以政府購買服務的方式委托實施。對檢查、評估不合格的養老機構，簽訂“限期整改協議”，逾期仍不合格者淘汰退出?！?/p>

作者單位：浙江財經大學財政與公共管理學院