妥善處理城鄉(xiāng)差異，務(wù)實推進醫(yī)保制度整合

妥善處理城鄉(xiāng)差異，務(wù)實推進醫(yī)保制度整合

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療在制度模式方面有諸多相同，但由于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分屬兩個不同的行政部門主管，兩個部門分別制定政策、實施管理，不可避免會造成兩者之間方方面面的差異。隨著時間的推移，這種分別施策、分割管理的格局，使得新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的差異也在不斷增大。

比如為防范只有老年人參保、年輕人不參保等逆向選擇問題，新農(nóng)合采取以家庭為單位整體參保登記、整體繳費，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則以個人身份參保登記、繳費。此外差異較大的還有，新農(nóng)合藥品目錄有1100種左右（就各地平均水平而言），城鎮(zhèn)醫(yī)保則有2400種之多，后者是前者的兩倍。因此，即使是在相同報銷比例情況下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實際保障程度通常也比新農(nóng)合高一些。同時城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的診療項目范圍還比新農(nóng)合要大。

管理上更是如此，居民醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的管理與職工醫(yī)保基本一致，更多強調(diào)第三方付費者（購買者）管理，即主要依托協(xié)議管理。近年來各地還將醫(yī)保管理從醫(yī)院向醫(yī)保醫(yī)生延伸，在管理中引入?yún)f(xié)商談判機制，實行定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控技術(shù)等，即更強調(diào)基金安全，嚴格按照經(jīng)辦規(guī)程執(zhí)行費用補償。

相比之下，新農(nóng)合的管理方式則更加強調(diào)衛(wèi)生部門的行政管理，即“一手托兩家”的行政管理方式。然而衛(wèi)生部門對于醫(yī)保基金的平衡更多依賴于行政命令方式調(diào)整，其對經(jīng)辦規(guī)程和標準化的強調(diào)都有限。同時新農(nóng)合的基層經(jīng)辦管理更多依賴于衛(wèi)生部門原有資源，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既負責提供醫(yī)療服務(wù)，又代行合作醫(yī)療辦公室職責，從而也就失去了醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的約束作用。

統(tǒng)一參保和籌資方式與標準

個人參保、強制參保。以家庭為單位整體參保繳費，對新農(nóng)合建立之初的參保擴面發(fā)揮了很大作用。但其弊端也非常突出：造成大量的重復(fù)參保、重復(fù)補貼。眼下，信息化已經(jīng)高度發(fā)達，完全可以采用按個人身份參保登記、繳費。因此，在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時，無論城鄉(xiāng)，應(yīng)統(tǒng)一采用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保辦法，按個人進行參保登記，發(fā)放個人醫(yī)保卡（社會保障卡），所有人憑卡就醫(yī)和結(jié)算醫(yī)療費用。此外，城鄉(xiāng)居民已普遍從醫(yī)保中受益，大眾的保險意識得到了很大的提高，應(yīng)該適時修改相關(guān)法律法規(guī)，將參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保變?yōu)閺娭菩裕瑥娀青l(xiāng)居民醫(yī)保的社會保險屬性。

逐步建立與收入掛鉤的籌資增長機制。隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，制度建立初期為擴大覆蓋面而設(shè)置的一些不合理的籌資政策應(yīng)該適時加以改變。應(yīng)該在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過程中，對原有不合理、不公平的個人繳費政策進行調(diào)整。首先，取消農(nóng)村居民的家庭整體繳費的政策，實行與城鎮(zhèn)居民相同的個人繳費政策。其次，統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民的個人繳費標準。可根據(jù)現(xiàn)有大學(xué)生、學(xué)生兒童、成年人、老年人4類人群的繳費差距，采用折中平均的辦法設(shè)置一個統(tǒng)一的繳費標準。第三，在整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度時，應(yīng)該根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費與新農(nóng)合個人繳費的差異大小，來確定是統(tǒng)一個人繳費標準（一制一檔）還是多個繳費標準（一制多檔）。不過，實行“一制多檔”僅僅是一個過渡，應(yīng)該在一定期限內(nèi)過渡到所有城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平。

當前，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都采用定額籌資。雖然每年財政補貼都有增加，但也是政府的行政指令安排，并沒有建立制度化的籌資增長機制，從而使得繳費增長難以適應(yīng)醫(yī)療費用正常增長的支付需要。因此，需要逐步建立與城鄉(xiāng)居民收入掛鉤的繳費自然增長機制。比如整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度按照城鎮(zhèn)居民可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入的平均數(shù)作為基數(shù)，按一定比例繳費。另外，目前財政補貼在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資中所占比重越來越大，個人、政府籌資責任嚴重失衡的狀況也應(yīng)改變，應(yīng)該逐步將個人、政府的籌資責任關(guān)系按一定比例明確下來，適度增加個人繳費的比重、降低財政補貼的比重。

統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)一待遇水平

在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過程中，統(tǒng)一繳費政策的同時，也要相應(yīng)地整合統(tǒng)一待遇政策。首先要統(tǒng)一城鄉(xiāng)的醫(yī)保目錄，保障城鄉(xiāng)居民能夠享受相同的醫(yī)療服務(wù)項目。鑒于城鎮(zhèn)醫(yī)保目錄范圍大于新農(nóng)合，應(yīng)以城鎮(zhèn)醫(yī)保目錄為主體，適當增添一部分城鎮(zhèn)醫(yī)保目錄未納入且治療必須、療效顯著的新農(nóng)合報銷項目，組成新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷目錄。目前，少數(shù)地區(qū)在統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過程中，出于規(guī)避醫(yī)保基金的支付壓力（將農(nóng)村居民的報銷范圍擴大到與城鎮(zhèn)居民相同必然帶來醫(yī)保基金支出的大幅增加），將統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄限定在原新農(nóng)合報銷目錄范圍內(nèi)。這種報銷目錄“舍大取小”做法并不可取。一方面，這種減少既有福利水平的做法會引起城鎮(zhèn)居民的不滿，徒添社會矛盾；另一方面，統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保目錄的巨大差距仍然存在，不利于實施統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)管理和費用支付辦法。因此，妥當?shù)淖龇ㄟ€是“舍小取大”，將統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷目錄統(tǒng)一到城鎮(zhèn)的大醫(yī)保目錄上。至于由此而引起基金支付大幅增加的壓力，有累計結(jié)余的地方可動用結(jié)余來彌補缺口，無結(jié)余的地方在短期內(nèi)秉承“由政府承擔制度整合的必要成本”的原則，通過財政補貼來解決，中長期則通過逐步提高個人繳費和財政補貼水平、建立常態(tài)化的繳費增長機制來化解。

其次是統(tǒng)一報銷比例和支付封頂線。制度統(tǒng)一后采用“一制一檔”繳費的，按不同的醫(yī)療機構(gòu)層級設(shè)置不同的、有差別的住院報銷比例（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高、三級醫(yī)院最低），無論城鄉(xiāng)居民，在相同層級的醫(yī)療機構(gòu)都實行相同的報銷比例；制度統(tǒng)一后采用“一制兩檔”繳費的，兩個繳費檔次的報銷比例可有所差異，但差距不應(yīng)過大，畢竟城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費大頭是財政補貼，而財政補貼對所有人都是均等的。制度統(tǒng)一后，支付封頂線應(yīng)該就高不就低，統(tǒng)一用城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍作為支付封頂線。長遠來看，則以城鎮(zhèn)居民可支配收入、農(nóng)村居民純收入的平均數(shù)的6倍作為封頂線更為合理。

第三是統(tǒng)一門診大病的病種范圍和待遇水平。鑒于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的門診大病病種范圍更大，應(yīng)以原有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病的病種范圍作為統(tǒng)一后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診大病病種范圍；而各個病種的支付比例和報銷限額也執(zhí)行原有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病的待遇政策。另外，新農(nóng)合的家庭賬戶應(yīng)該逐步取消，盡快將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的門診統(tǒng)籌政策統(tǒng)一起來。

提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一經(jīng)辦管理

在統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的過程中，必須解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌層次不同的問題。提高統(tǒng)籌層次、在更大范圍內(nèi)體現(xiàn)制度公平和互助共濟，是醫(yī)療保險的發(fā)展方向。因此，將新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次也提高到市級、建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的市級統(tǒng)籌，將是解決城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌層次差異的必由之路。

具體來說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的市級統(tǒng)籌需通過如下幾步來實現(xiàn)。首先，在統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保管理職能之后，應(yīng)盡快在市域范圍內(nèi)消除各縣新農(nóng)合的籌資、待遇差異，實行全市新農(nóng)合籌資、待遇政策的統(tǒng)一。其次是在統(tǒng)一政策的基礎(chǔ)上將新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次提高到市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)新農(nóng)合基金在市級的統(tǒng)一管理使用，市級新農(nóng)合的經(jīng)辦可依托現(xiàn)有的城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來實施（即在城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)增設(shè)新農(nóng)合經(jīng)辦職能部門），并通過增加編制、抽調(diào)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的人員等方式來充實市級經(jīng)辦機構(gòu)的力量。再次，在新農(nóng)合實現(xiàn)市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，進一步對新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的經(jīng)辦管理相關(guān)業(yè)務(wù)進行整合和統(tǒng)一。一是以較為成熟的城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系為基礎(chǔ)，整合新農(nóng)合原有的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村經(jīng)辦服務(wù)體系，實行城鄉(xiāng)居民參保的統(tǒng)一管理。二是將原有的新農(nóng)合信息系統(tǒng)并入相對成熟的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實行統(tǒng)一的信息化管理，并將信息化管理從城市延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村。三是實行統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)管理。具體包括：統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民就醫(yī)管理，城鄉(xiāng)居民可以在市域范圍內(nèi)選擇就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)；統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)管理，城鄉(xiāng)各級各類醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)一的定點資格認定、簽署統(tǒng)一的管理服務(wù)協(xié)議等；以城鎮(zhèn)醫(yī)保的診療項目和藥品目錄為基礎(chǔ)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保的診療項目和藥品目錄；統(tǒng)一費用支付和結(jié)算辦法，統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督和考核辦法。第四，在完成上述各項“統(tǒng)一”之后，再推進新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的整合，建立市級統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平。

統(tǒng)一經(jīng)辦機構(gòu)，提升管理效率

統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度需要統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來經(jīng)辦管理。在城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和人員齊整、專業(yè)能力較強、規(guī)范化和信息化程度更高的情況下，應(yīng)將新農(nóng)合的經(jīng)辦隊伍歸并到城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，統(tǒng)一按照城鎮(zhèn)醫(yī)保的經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程來統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦管理。當然，也要吸收新農(nóng)合一些好的管理辦法，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理。需要特別說明的是，由于原有城鎮(zhèn)醫(yī)保缺乏鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下的經(jīng)辦服務(wù)觸角，而新農(nóng)合又是依賴鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來提供基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保必須加強農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)辦服務(wù)功能，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所增加相應(yīng)的醫(yī)保管理崗位，承擔基層醫(yī)保公共服務(wù)以及基層醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管職能，以替代新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)保公共服務(wù)角色，強化對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)行為的監(jiān)督管理。

隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)越來越有能力通過強大的購買力來約束監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)，因此，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還應(yīng)逐步去除行政化管理，衛(wèi)生部門以“一手托兩家”的方式管理新農(nóng)合恰恰是典型的行政化管理，人社部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后應(yīng)該避免對醫(yī)療機構(gòu)的行政干預(yù)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該強化醫(yī)療服務(wù)購買者的角色，強化協(xié)議管理的作用，主要通過平等的協(xié)商談判來與醫(yī)療機構(gòu)互動，并將協(xié)商談判達成的管理規(guī)范納入?yún)f(xié)議，主要通過協(xié)議來管理約束醫(yī)療機構(gòu)。

我國的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)隸屬于醫(yī)保行政主管部門。在醫(yī)療機構(gòu)管辦不分的現(xiàn)實情況下，還應(yīng)該堅持醫(yī)保的管辦合一，以便發(fā)揮更大的制約醫(yī)療服務(wù)提供方的作用。但管辦合一不可避免會降低醫(yī)保行政主管部門對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管力度。缺乏強有力的外部監(jiān)督也是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理動力不足的重要影響因素。因此，在當前不改變管辦合一管理模式的情況下，有必要強化外部監(jiān)督，從外部推動醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)積極轉(zhuǎn)變管理方式、提升管理水平。強化外部監(jiān)督的具體措施應(yīng)包括如下幾個方面：一是推動醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的信息披露和信息公開，接受社會大眾的監(jiān)督；二是加強立法機構(gòu)和其他政府部門對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督，如接受人大的質(zhì)詢、向人大報告相關(guān)事項，接受衛(wèi)生、審計和財政部門的監(jiān)督等；三是建立醫(yī)保經(jīng)辦管理績效評價制度，由外部機構(gòu)獨立開展對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理績效的綜合評價，評價結(jié)果應(yīng)作為經(jīng)辦機構(gòu)管理者的去留、升遷和獎懲的重要依據(jù)。

除此之外，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源差距也是醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的目標之一。畢竟，醫(yī)療保險不僅僅是籌資，而是籌資和服務(wù)提供的結(jié)合體，參保患者最終獲得的“醫(yī)療保險”體現(xiàn)在其所獲得的醫(yī)療服務(wù)上。然而總體上農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)資源缺乏、醫(yī)療技術(shù)水平低下的狀況并未根本改變，醫(yī)療服務(wù)水平的城鄉(xiāng)差距依然巨大。盡管城鄉(xiāng)居民享受統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，但由于可及的醫(yī)療服務(wù)水平的巨大差距，農(nóng)村居民往往難以與城鎮(zhèn)居民享有同等水平的醫(yī)療保障。因此在綜合醫(yī)改的背景下，必須進一步加強農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，將政府的衛(wèi)生投入更多地向農(nóng)村地區(qū)傾斜，大力增加對農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的投入，強化農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)，大幅度縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差異。通過統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差距，真正縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平的差距。■

作者單位：人社部社會保障研究所城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合研究課題組