醫保內控的“尺子”解讀法

醫保內控的“尺子”解讀法

■ 專欄 ■

徐瑋杭州市醫療保險管理服務局副局長

內部控制是社會經濟發展到一定階段的產物。對于我國社保內控來說，2007年，原勞動和社會保障部下發的《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》作出如下定義：內部控制是指各級社會保險機構對系統內部職能部門及其工作人員從事社會保險管理服務工作及業務行為進行規范、監控和評價的方法、程序、措施的總和，要求按照“合法性、完整性、制衡性、有效性、適應性”的原則，對組織機構、業務運行、基金財務和信息系統等方面進行控制。

隨著醫療保險制度的建立健全，制度覆蓋范圍越來越廣，服務戰線越來越長，基金規模越來越大，外部監管壓力也越來越重。在防“外賊”的同時，內部風險開始凸顯，社保經辦機構個別干部職工職務犯罪頻發，嚴重影響了醫保基金和制度運行安全，破壞了社保經辦隊伍形象。為此，各級醫保經辦機構開始重視內部風險問題，并通過專職或兼職的方式，開展經辦內控工作。但在具體工作開展過程中，內控應該怎么做？內控工作與業務工作關系怎么處理？筆者試以一把“尺子”來解讀內控工作。

平常的尺子，是一個簡單的量體工具。俗話說“量體裁衣”，只有尺子準才能量好體、裁好衣。對內控來說，“尺子”就是標準，那么，這把尺子誰來造？依據什么來造？誰來量？怎么量？量什么？量出來有問題怎么辦？

首先，誰來造這把尺子？有人說，當然應該由內控部門來造。但內控的目的是為了規范業務、提高效率、規避風險，而不是干擾業務、影響工作效率，內控部門很多時候并不掌握具體業務細節，萬一造的尺子或長或短，將無法適用。所以，這把尺子得由內控部門和業務部門根據業務工作一起來造，這樣才能適應業務工作實際。

其次，依據什么來造？這把“尺子”當然是要圍繞“合法性、完整性、制衡性、有效性、適應性”的原則，依據醫保的法律、法規、政策、管理制度和業務規程，結合組織機構、業務運行、基金財務和信息系統等運行環境、風險點排查情況，以及內部風險控制要求，來制定內部控制規程和內部審計規程等內控制度。

第三，誰來量？這里的“誰”指的是內控的工作隊伍、組織架構。具體“量”的工作當然應該由內控部門來做，但除特殊情況外，業務部門應該知曉并予以配合。由于醫保內控工作關系業務效率、基金安全和隊伍建設，加之內控是需要“得罪人”的，因此應該列入“一把手”工程，以引起足夠的重視。

第四，怎么量？“量”相當于體檢，內控的“體檢”需要通過“內部審計”來完成。但內部審計工作本身也需要規范，不能簡單粗暴，除非緊急情況，內部審計工作應該有計劃性，要提前告知。而且，過程應有溝通，事后要有反饋并及時跟蹤。

第五，量什么？這指的是內審內容。醫保經辦業務的內部審計對象，主要是經辦人員所做的工作。“審”其是否依法、依規經辦，內部機構設置和人員崗位安排是否遵循相互制衡原則，各部門、各崗位之間權責是否分明并相互制約，經辦重點環節是否實行雙人、雙崗、雙控，受理、初審、復核、審批、支付等經辦業務環節是否形成“分段把關、分人負責”的經辦管理機制，各崗位之間是否存在混崗兼任，大額醫療費支付是否有逐級審批的風險防控措施，是否建立了社保數據錄入、修改、訪問、使用、保密、維護等權限管理制度，系統管理員是否兼任社保經辦業務崗位，檔案管理是否規范等等。

第六，量出來有問題怎么辦？審計完以后，應該有審計意見書，審計意見書正式成文前，應與被審計業務部門進行溝通，審計意見書成文后，應請業務部門簽收，并落實整改要求，一段時間后，需回頭看整改效果。

最后，“尺子”量過的文檔應該按檔案管理規定歸檔保管。■