醫院醫保辦的溝通術

■文/王晶　馬天宇　李艷麗

醫院醫保辦的溝通術

■文/王晶馬天宇李艷麗

醫院的醫保管理工作，面對的是患者、醫院、醫保管理中心，處在三方利益的交點。醫院醫保管理者既要有強烈的責任心和敬業精神，還需要具備較強的溝通協調能力，這在醫院醫保管理中尤為重要。

就筆者近幾年的醫院醫保管理經歷來說，溝通其實也是醫保工作的重心之一。與患者溝通不暢，會使患者緊張焦慮，失去對醫院的信任，甚至導致醫患矛盾和醫療糾紛；與臨床科室溝通不暢，不但會使醫護人員與醫保工作人員產生矛盾和誤解，更重要的是影響醫保政策的貫徹落實，使醫院和患者的利益均受影響；與醫院領導溝通不暢，會使醫院領導對醫保工作不了解、不理解與不支持，從而影響醫保工作人員的積極性；與醫保中心溝通不暢，會使醫保政策無的放矢。而溝通可以化解矛盾、達成共識、形成合力，能不能做好溝通工作，關鍵在于醫保管理者的素質和技巧，需視不同對象不同對待。

與患者溝通，維護合法權益

醫保辦工作人員需樹立“患者至上”的理念，把他們當作醫院的衣食父母，急他們之所急，想他們之所想，千方百計為他們提供滿意服務。以筆者所在醫院為例，在掌握醫保政策同時，醫保辦還注重醫保知識的更新，學以致用，優化服務流程，實行一站式服務，做到有問必答，減輕患者的思想負擔。遇到沒有十分把握且當時難以解答的問題，及時與醫保管理機構溝通聯系，現場為患者解決問題，或者詳細記錄對方的姓名、聯系方式以及要求的具體事項，事后主動聯系予以詳實的答復。我們提出，只要與醫保患者費用報銷相關，無論哪個環節出現的問題，醫保辦都要全權負責協調解決。

溝通講求技巧，要在每一個細節上凸顯人性化。如為年老體弱患者提供坐椅、平車、飲水，對沒有家屬照顧的患者，我們協調醫院的服務中心，免費全程陪同其就醫治療，做到熱情、誠懇、周到、細致；耐心傾聽參保患者及家屬的陳述，用心思考他們提出的問題、要求和建議，并找到問題發生的癥結；參保患者若遇到醫藥費報銷障礙，即使是其自身責任，我們也會耐心講解相關政策，動之以情，曉之以理，讓他們的情緒穩定，從而心平氣和地理解接受。

幾年來，筆者所在醫院醫保辦的做法得到了患者的普遍好評和贊同，使他們感到在醫院就醫時處處有親人，事事無難題，醫保辦至今無一例投訴事件。

與臨床科室溝通，提升管理質量

醫保辦通過日常面對面的溝通與集中培訓溝通相結合的方式，使醫保辦與臨床科室之間保持經常性的聯系。全院每一個臨床科室分別都有相對應的醫保專管員，由護士長擔任，負責雙方的溝通聯系。醫保辦主任根據醫保工作的實際情況，適時組織臨床科室主任、護士長會議，進行集中反饋、講解、培訓，在培訓之前都堅持與臨床醫生就溝通和培訓內容交換意見，征求想法，傾聽來自臨床一線的呼聲，了解他們的困難，站在他們的角度考慮問題，提出讓他們信賴的解決辦法。

對于可操作性不強的醫保政策，醫保辦會及時向醫保管理機構反映具體情況，并結合實際提出合理化建議。在要求臨床醫務人員規范醫療行為、嚴格執行醫保政策的同時，力求為臨床科室減少麻煩和困難。在政策宣傳、日常審核病歷、檢查督導工作中，處處為臨床著想，遇到問題始終堅持去病房一線及門診各科診室現場辦公，用實際行動博得了醫護人員的信任、理解和支持。

科室是醫院最基本最重要的單位，而科主任是每個科室的帶頭人，因此爭取科主任的支持相當重要。醫保辦與科主任交流較多的是醫療審核違規拒付問題，因此醫保辦需要事先將違規的情況進行詳細分類，然后認真逐條分析違規的原因，并對每一個違規問題提出合理化的整改建議，制定整改計劃和措施。在與科主任反饋該科室違規問題時，要有理有據、詳實細致，這樣雙方才能共同梳理問題，制定整改措施。

另外，臨床醫生是各項醫保政策的具體貫徹實施者，管好他們手中的“一支筆”相當重要。只有設身處地從他們角度出發，加強交流，在理解的基礎上規范醫生的醫療服務行為，才能保證醫保基金的合理使用。

與醫院領導溝通，調動自身積極性

加強與醫院領導溝通，才能使領導了解、理解、支持醫保管理工作，同時也可提升醫保辦在醫院的地位和待遇，調動醫保管理者的積極性。我們遵循的原則是，以對領導最少的打擾，發揮自身最大的優勢完成工作。能獨立解決的問題，在合理的工作范圍內獨立處理落實；對需要通過領導的支持才能解決的問題，及時、客觀、實事求是地向領導匯報，并提出具體想法和意見，爭取領導的幫助，從而保證醫保管理問題能在復雜的環境中得到順利解決和落實。

在這個加強溝通交流的過程中，醫院領導不僅增強了對醫保管理工作的認識，也對這項工作越來越重視，開始視醫保管理為醫院的“生命線”。目前醫保辦的工作設施和辦公環境較之前已大大改觀，醫保管理者的職稱晉升也與臨床一線同等對待，待遇有了明顯提高。同時，醫保管理工作者的學習培訓機會也相應增多，更好地提升了自身對醫保制度政策、法律法規等方面的認識。這些變化，處處體現出有效溝通的重要性。

與醫保中心溝通，保證政策“落地”

與醫保管理中心的溝通，是醫保管理工作者在溝通方面的重中之重。醫院醫保辦在與醫保管理機構的溝通中，一方面了解學習醫保政策，主動接受日常檢查與指導，及時發現和處理不規范醫療行為；另一方面，根據醫院的實際情況，向醫保管理機構提出合理的意見和建議，積極爭取理解和支持，促進醫保管理工作順利開展。

從醫保基金使用的角度看，醫保管理機構與醫院的關系是管理與被管理的關系。醫院醫保辦既是醫院的內設職能科室，又是醫保管理機構的辦事機構，這種微妙的地位及其管理行為，似乎很容易與院方發生矛盾，但又必須維護醫院的合法權益，其工作難度可想而知。但從深層次上說，雙方的利益是共同的，因為雙方共同承擔著國家的醫療保障任務，應該也完全能夠站在一個共同的立場上開展工作。醫院醫保辦應該樹立大局觀念，為雙方形成共識、取得共贏奠定基礎。

首先，醫保辦要以查促改，提高落實醫保政策的自覺性。醫保管理機構對醫院的日常稽查和年終檢查是對醫院醫保管理工作的促進，醫院要虛心接受其指導幫助。我們請稽查人員邊檢查邊宣傳，直接面對醫務人員進行答疑解惑，指導醫務人員規范診療行為，用好醫保政策，更好地為參保人員服務。對每次檢查發現的問題，醫保辦都會深入臨床科室了解情況、分析原因，在院周會通報有關情況，要求臨床科室舉一反三，引以為戒，同時，醫保辦還將這些問題分門別類，列出整改責任人、整改措施和整改時限。屆時，邀請醫保管理機構進行復查驗收。

其次，爭取支持，保證醫保資金的周轉。筆者所在醫院醫保基金的主要支付方式還是按項目支付和定額支付，醫院醫保辦一方面根據醫院的實際情況，向醫保管理機構反映醫院在醫療資金周轉上的困難，爭取醫保管理機構在醫療費用周轉資金上的支持，促進醫院正常運行，另一方面針對違規情況，找出院內存在問題的癥結，分析原因，落實整改，使違規收費、藥品超量現象明顯減少，然后及時向醫保管理機構匯報整改情況和成效，讓其了解醫院在整改工作上的態度和主動性，爭取醫保基金的支付及時到位和適當的支付標準調整，減少醫院運行過程中可能發生的政策性虧損。■

作者單位：黑龍江省伊春市第一醫院