改良序貫法測(cè)定小兒核磁共振成像檢查中右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜的有效劑量*

柯昌祿，紀(jì)宏新，陳文，李安學(xué)

（1.廣東省深圳市大鵬新區(qū)葵涌人民醫(yī)院，廣東深圳518119；2.廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳518172）

改良序貫法測(cè)定小兒核磁共振成像檢查中右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜的有效劑量*

柯昌祿1，紀(jì)宏新2，陳文2，李安學(xué)2

（1.廣東省深圳市大鵬新區(qū)葵涌人民醫(yī)院，廣東深圳518119；2.廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳518172）

目的用改良序貫法測(cè)定小兒核磁共振成像（MRI）檢查中右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜的半數(shù)有效量（ED50）和95%有效量（ED95）。方法隨機(jī)選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)、接受MRI檢查需鎮(zhèn)靜的1～6歲患兒30例，MRI檢查前30～45min經(jīng)鼻滴入右美托咪定，劑量根據(jù)改良序貫法確定，根據(jù)上1例患兒檢查中的鎮(zhèn)靜效果，下1例患兒增加或減少0.25μg/kg。用回歸分析法計(jì)算出右美托咪定有效鎮(zhèn)靜的ED50，ED95及相應(yīng)的95%可信區(qū)間（95%CI）。結(jié)果右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜的ED50為2.15μg/kg，95%CI為1.93～2.32μg/kg；相應(yīng)的ED95為2.60μg/kg，95%CI為2.39～3.68μg/kg。結(jié)論小兒MRI檢查中右美托咪定滴鼻簡(jiǎn)便安全，依從性好，不良反應(yīng)少，改良序貫法測(cè)定其鎮(zhèn)靜的ED50和ED95分別為2.15μg/kg和2.60μg/kg。

右美托咪定；鼻腔給藥；核磁共振成像；小兒；鎮(zhèn)靜

核磁共振成像（MRI）檢查對(duì)人體無傷害，已成為診斷小兒疾病的重要方法，但檢查全程要求絕對(duì)制動(dòng)，對(duì)小兒來說很難做到，常需使用鎮(zhèn)靜藥物。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、催眠鎮(zhèn)靜等作用，對(duì)呼吸無明顯抑制作用，適用于MRI檢查中鎮(zhèn)靜［1］。右美托咪定滴鼻用于小兒鎮(zhèn)靜，效果與安全性優(yōu)于口服咪達(dá)唑侖與水合氯醛［2-3］，但達(dá)到有效鎮(zhèn)靜的半數(shù)有效量（ED50）和95%有效量（ED95）未見報(bào)道。本研究中擬用改良序貫法［4］測(cè)定小兒MRI檢查中右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜的ED50和ED95，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院收治的年齡1～6歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，接受頭、頸、胸、腹、脊柱等部位MRI檢查需行鎮(zhèn)靜的患兒30例，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重超過兒童標(biāo)準(zhǔn)體重的±20%；有上呼吸道感染或鼻道疾病；先天性心臟病或心律失常；顱內(nèi)高壓或可疑癲癇；肝腎功能障礙及右美托咪定過敏。告知家屬M(fèi)RI檢查風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患兒檢查前禁食6～8 h，禁水2～3 h，均不用其他鎮(zhèn)靜藥物。入MRI室前均建立靜脈留置針以備用。檢查前30～45min患兒，取仰臥位，使用MRI專用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)護(hù)，用1mL注射器從兩側(cè)鼻孔滴入右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)為13091032，規(guī)格為200μg∶2mL）稀釋劑1mL。右美托咪定滴鼻劑量按等差級(jí)數(shù)0.25μg/kg劑量梯度排列，分別設(shè)為1.75，2.00，2.25，2.50，2.75，3.00μg/kg（均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1mL）。滴鼻劑量采用改良序貫法［4］，即由上一例患兒MRI檢查中鎮(zhèn)靜效果決定下一例患兒的使用劑量，如上一例患兒鎮(zhèn)靜有效，則降低滴鼻劑量0.25μg/kg；如鎮(zhèn)靜無效，則增加劑量0.25μg/kg，重復(fù)此過程到出現(xiàn)第7個(gè)交換點(diǎn)（鎮(zhèn)靜由無效轉(zhuǎn)為有效）即停止試驗(yàn)。鎮(zhèn)靜無效的患兒靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1～0.3mg/kg以完成MRI檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

MRI檢查中鎮(zhèn)靜效果由不知情另一名麻醉醫(yī)師和放射醫(yī)師共同評(píng)價(jià)。有效：患兒安靜入睡，能順利完成MRI檢查，部分患兒稍有輕微活動(dòng)，但未造成圖像偽影，不影響診斷；無效：患兒不能安靜入睡，出現(xiàn)明顯肢體活動(dòng)，影響MRI成像，甚至出現(xiàn)拒絕反應(yīng)不能配合檢查，表現(xiàn)為哭鬧、恐懼等。記錄滴鼻給藥前即刻（基礎(chǔ)值）及給藥后每5min時(shí)的血壓（BP）、心電圖（ECG）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率（RR）。觀察給藥后低血壓［收縮壓（SBP）低于基礎(chǔ)值20%］、高血壓（SBP高于基礎(chǔ)值20%）、心動(dòng)過緩［心率（HR）低于基礎(chǔ)值20%］、呼吸抑制（SpO2小于95%）、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。改良序貫法的數(shù)據(jù)用概率單位回歸分析法計(jì)算出右美托咪定有效鎮(zhèn)靜的ED50，ED95及相應(yīng)的95%可信區(qū)間（CI）。采用Microsoft Excel2003軟件繪制序貫試驗(yàn)圖及量-效關(guān)系曲線圖。

2 結(jié)果

共入選30例患兒，其中男16例，女14例；體重8～25 kg。鎮(zhèn)靜有效16例，無效14例，見圖1。右美托咪定滴鼻有效鎮(zhèn)靜的ED50為2.15μg/kg，95%CI為1.93～2.32μg/kg；相應(yīng)的ED95為2.60μg/kg，95%CI為2.39～3.68μg/kg，見圖2。經(jīng)滴鼻給藥后出現(xiàn)心動(dòng)過緩4例，低血壓1例，均未處理，蘇醒后均恢復(fù)正常。患兒及家屬均能接受滴鼻給藥方式，患兒均無明顯滴鼻不適。檢查中，SpO2均大于95%，無呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。

圖1 MRI檢查中右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜效果序貫試驗(yàn)圖

圖2 MRI檢查中右美托咪定滴鼻有效鎮(zhèn)靜的量-效關(guān)系曲線圖

3 討論

改良序貫法是按等差級(jí)數(shù)排列的劑量，取5～8組，對(duì)患者序貫地進(jìn)行研究，出現(xiàn)第6或7個(gè)交換點(diǎn)即停止試驗(yàn)，用概率單位回歸分析法計(jì)算出ED50，ED95及相應(yīng)的95%CI，國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于臨床研究［4-5］，但關(guān)于右美托咪定滴鼻用于MRI檢查中鎮(zhèn)靜的ED50和ED95研究尚未見報(bào)道。本試驗(yàn)中根據(jù)改良序貫法設(shè)計(jì)右美托咪定滴鼻等差級(jí)劑量為0.25μg/kg，設(shè)置6個(gè)劑量組，達(dá)到鎮(zhèn)靜有效與無效7個(gè)交換點(diǎn)后停止試驗(yàn)，入選29例患者，測(cè)定出滴鼻給予右美托咪定鎮(zhèn)靜的ED50為2.15μg/kg，95%CI為1.93～2.32μg/kg；相應(yīng)的ED95為2.60μg/kg，95% CI為2.39～3.68μg/kg，結(jié)果可靠，可為臨床用藥提供參考。

鹽酸右美托咪定不含防腐劑和添加劑或化學(xué)穩(wěn)定劑，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1mL滴鼻無明顯刺激，患兒及家長(zhǎng)均容易接受，無明顯不適，患兒依從性好［2］。Yuen等［6］報(bào)道指出，2～12歲患兒滴鼻給予右美托咪定1μg/kg，其鎮(zhèn)靜起效時(shí)間約25～30min。本研究中采用序貫法給藥，每例右美托咪定滴鼻劑量不同，選擇給藥后30～45 min觀察MRI檢查中的鎮(zhèn)靜效果，以期實(shí)現(xiàn)每例均達(dá)到有效鎮(zhèn)靜效果。

右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核，產(chǎn)生的催眠鎮(zhèn)靜作用與自然睡眠相似，易被喚醒，且對(duì)呼吸無抑制作用。快速靜脈注射可直接激活血管平滑肌內(nèi)的α2腎上腺能受體，出現(xiàn)血管收縮效應(yīng)，導(dǎo)致高血壓，心率反射性減慢，當(dāng)血藥濃度達(dá)峰后，可出現(xiàn)低血壓［7］。本研究中給予右美托咪定滴鼻后出現(xiàn)心動(dòng)過緩4例和低血壓1例，在檢查結(jié)束后喚醒患兒，未用藥物處理，血壓、心率逐漸恢復(fù)。無呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。未出現(xiàn)高血壓病例，可能與本研究中給藥途徑為經(jīng)鼻滴入，且用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1mL，以及其血藥濃度上升較慢有關(guān)［3］。

不同年齡段小兒右美托咪定滴鼻的有效鎮(zhèn)靜劑量可能存在差異。Yuen等［8］報(bào)道右美托咪定滴鼻1μg/kg，1～4歲患兒鎮(zhèn)靜滿意率為43%，5～8歲鎮(zhèn)靜滿意率為36%；將右美托咪定滴鼻劑量提高至2μg/kg，1～4歲患兒鎮(zhèn)靜滿意率達(dá)60%，5～8歲鎮(zhèn)靜滿意率達(dá)80%，認(rèn)為年幼患兒可能需更大劑量才能達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果。本研究中限定在ASAⅠ～Ⅱ級(jí)無明顯合并癥的1～6歲患兒，再測(cè)定MRI檢查中右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜的ED50和ED95，對(duì)其他年齡段患兒鎮(zhèn)靜的ED50和ED95有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，小兒MRI檢查前右美托咪定滴鼻給藥簡(jiǎn)單易行，安全、依從性好，不良反應(yīng)少。改良序貫法測(cè)得其ED50和ED95分別為2.15μg/kg和2.60μg/kg，結(jié)果可信，可指導(dǎo)臨床用藥。

［1］Mason KP，Lubisch NB，Robinson F，etal.Intramuscular dexmedetomidine sedation for pediatric MRI and CT［J］.AJR Am J Roentgenol，2011，197（3）：720-725.

［2］Yuen VM，Hui TW，Irwin MG，et al.A comparison of intranasal dexmedetomidine and oralmidazolam for premedication in pediatric anesthesia：a double-blinded randomized controlled trial［J］.Anesth Analg，2008，106（6）：1 715-1 721.

［3］李碧蓮，宋興榮，李玉瓊，等.鼻內(nèi)給予右美托咪定與口服水合氯醛在患兒CT檢查中的有效性和安全性［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（9）：859-862.

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［5］紀(jì)宏新，張興安，邵偉棟，等.依托咪酯乳劑誘導(dǎo)時(shí)雷米芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的效應(yīng)室靶濃度［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（5）：380-382.

［6］Yuen VM，Hui TW，Irwin MG，et al.Optimal timing for the administration of intranasal dexmedetomidine for premedication in children［J］.Anaesthesia，2010，65（9）：922-929.

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［8］Yuen VM，Hui TW，Irwin MG，etal.A randomised comparison of two intranasal dexmedetomidine doses for premedication in children［J］.Anaesthesia，2012，67（11）：1210-1216.

Determination of Effective Dosage in Intranasal Dexmedetomidine Sedation for MRI Scanning with Modified Dixon′s Up-and-Down Method in Children

Ke Changlu1，Ji Hongxin2，Chen Wen2，Li Anxue2
（1.Dapeng District People′s Hospital of Shenzhen，Shenzhen，Guangdong，China 518119；2.Longgang District People′s Hospital of Shenzhen，Shenzhen，
Guangdong，China 518172）

Objective To determine the ED50and ED95of intranasal dexmedetomidine sedation for MRI scanning with the modified Dixon′s up-and-down method in children.Methods 30 Cases of ASA physical status ⅠorⅡ children，aged 1-6 years old，scheduled for MRI scanning were randomly enrolled in this study.Dexmedetomidine was dropped into each nostril at the time of 30 to 45 minutes before MRI scanning，and the dose of intranasal dexmedetomidine was determined using the modified Dixon′s up-and-down method by the sedation effect of the previous children，in an increment or decrement of 0.25μg/kg.Probit analysis was used for calculating ED50，ED95and 95%confidence interval（CI）of intranasal dexmedetomidine sedation.Results The ED50of intranasal dexmedetomidine sedation was 2.15μg/kg（95%CI was 1.93-2.32μg/kg），and ED95intranasal dexmedetomidine sedation was 2.60μg/kg（95%CI was 2.39-3.68μg/kg）.Conclusion The intranasal route to dexmedetomidine delivery is a simple security，good patient compliance and fewer side effects for MRI scanning in children.The ED50and ED95of intranasal dexmedetomidine sedation are 2.15μg/kg and 2.60μg/kg respectively with the modified Dixon′s up-and-down method.

dexmendetomidine；intranasal administration；MRI；children；sedation

R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2015）22-0022-03

柯昌祿（1976-），男，湖北十堰人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作，（電子信箱）hongxinji@163.com；紀(jì)宏新，副主任醫(yī)師，碩士研究生，研究方向?yàn)榘锌剌斪⒓夹g(shù)臨床應(yīng)用與麻醉藥物藥效學(xué)，本文通訊作者，（電話）0755-28932833（電子信箱）hongxinji@163.com。

2015-07-23）

*廣東省深圳市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：201402122；廣東省深圳市龍崗區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：YLWS20140607234327783。