美托洛爾對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者自主神經(jīng)失衡的影響

施巍

（陜西省商洛市中心醫(yī)院，陜西商洛726000）

美托洛爾對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者自主神經(jīng)失衡的影響

施巍

（陜西省商洛市中心醫(yī)院，陜西商洛726000）

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死患者服用美托洛爾后的自主神經(jīng)失衡的改善和臨床療效。方法選取2013年5月至2014年5月就診的急性ST段抬高型心肌梗死患者101例，隨機(jī)分為治療組50例和對(duì)照組51例。兩組患者入院后均給予抗凝、調(diào)脂、抗血小板藥物治療，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組應(yīng)用硝苯地平緩釋片，治療組應(yīng)用琥珀酸美托洛爾緩釋片。結(jié)果治療后，治療組心率變異性（HRV）時(shí)域、頻域指標(biāo)的積分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01）；兩組心功能均有不同程度改善（P＜0.05），治療組心肌梗死復(fù)發(fā)率為6.00%，低于對(duì)照組的11.10%，兩組治療后心臟標(biāo)志物、血脂參數(shù)（除高密度脂蛋白膽固醇）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論美托洛爾可提高急性ST段抬高型心肌梗死的HRV指標(biāo)，恢復(fù)自主神經(jīng)失衡，且在心功能恢復(fù)、減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)、改善血脂及hs-CRP水平方面具有較好的療效。

急性ST段抬高型心肌梗死；美托洛爾；心率變異性

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），又稱急性心肌缺血性壞死，由于冠狀動(dòng)脈供血減少或中斷供血，相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血造成心肌壞死，是中老年人常見(jiàn)的多發(fā)性疾病。半數(shù)以上患者死因?yàn)樾穆墒С＃疃嘁?jiàn)為室顫，病因多是動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上誘發(fā)血栓，另外，重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力大便等引起血壓升高，心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血不足。一些疾病如感染性休克、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈瓣狹窄也可誘發(fā)心肌梗死。近年來(lái)，心率變異性（HRV）指標(biāo)作為一種敏感的心臟自主神經(jīng)功能定量檢測(cè)方法逐漸應(yīng)用于臨床。本研究中通過(guò)觀察琥珀酸美托洛爾治療STEMI患者前后HRV指標(biāo)的變化，以探討美托洛爾對(duì)自主神經(jīng)失衡的影響和臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2014年5月在我院治療的SYEMI患者101例，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制訂的2010年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性非ST段抬高型心肌梗死；既往有陳舊性心肌梗死病史、心臟瓣膜病及其他原因?qū)е碌男墓δ懿蝗粐?yán)重肝、腎衰竭；有活動(dòng)性出血病史及其他嚴(yán)重威脅生命疾病。患者均簽署知情同意書，同時(shí)通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查。將101例患者隨機(jī)分為對(duì)照組51例與治療組50例。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入院后均給予抗凝、調(diào)脂、抗血小板藥物治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組應(yīng)用硝苯地平緩釋片（商品名伲福達(dá)，青島黃海制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)為120831，規(guī)格為每片20 mg）20 mg，每日2次，根據(jù)患者情況控制劑量。治療組應(yīng)用琥珀酸美托洛爾緩釋片（商品名倍他樂(lè)克，阿斯利康制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100169，規(guī)格為每片47.5mg）口服，每日1～2片，根據(jù)患者耐受程度加量，總量控制在90mg/d［2］。療程均為3周，隨訪半年。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組均以24 h動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)對(duì)用藥前、用藥后3周進(jìn)行HRV的時(shí)域和頻域分析：HRV時(shí)域，SDNN為相鄰竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差，SDNN5為每5 min竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值，SDANN為每5min竇性R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差，RMSSD為相鄰正常R-R間期差值均方根，PNN50為相鄰正常R-R間期超過(guò)50 ms的百分比；HRV頻域，ULF為超低頻成分（頻譜范圍0～0.003 3Hz），VLF為極低頻成分（頻譜范圍0.0033～0.04Hz）；LF為低頻成分（頻譜范圍0.04～0.15 Hz），HF為高頻成分（頻譜范圍0.15～0.40 Hz），TP為總功率（頻譜范圍≤0.4 Hz）。觀察患者治療3周后心臟標(biāo)志物肌鈣蛋白，包括肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白T（cTnT）；心功能；血脂包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）；超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若符合正態(tài)分布行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料行Ridit檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表6。

表2 兩組患者HRV 時(shí)域指標(biāo)積分比較（±s，ms）

表2 兩組患者HRV 時(shí)域指標(biāo)積分比較（±s，ms）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05，★P＜0.01。表3及表5、表6同。

對(duì)照組治療組指標(biāo)SDNN SDNN5 SDANN RMSSD PNN50治療前84.92±11.63 47.37±11.62 93.55±14.06 15.78±9.59 5.84±3.60治療后110.49±15.69△52.69±12.21*105.33±24.29*21.10±12.36*8.60±6.26*治療前88.40±13.95 43.90±11.29 94.30±15.95 12.96±7.94 5.65±3.47治療后133.04±16.04#63.24±11.59△#125.40±14.04△#27.96±12.64△#9.68±6.05△#

表3 兩組患者HRV頻域指標(biāo)積分比較（±s，ms2）

表3 兩組患者HRV頻域指標(biāo)積分比較（±s，ms2）

指標(biāo)對(duì)照組治療組ULF VLF LF HF TP治療前84.00±11.42 150.25±46.34 368.61±139.25 252.41±112.61 747.92±515.14治療后100.33±33.47*204.33±94.85△432.94±152.70*340.51±164.69△1 005.10±547.61△治療前83.30±16.55 146.02±44.72 347.16±157.57 266.14±136.00 783.92±547.79治療后151.64±41.33△#★332.14±126.36△#★577.68±266.31△#★429.12±210.85△#★1 165.70±603.63△#★

表4 兩組患者心功能改善及復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

STEMI是急性冠脈綜合征中較嚴(yán)重的類型，臨床癥狀以頻繁的心絞痛為主要表現(xiàn)，患者伴有煩躁、大汗和瀕死感。大部分的急性心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，使管腔閉塞［3］。近年來(lái)其發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡也日益年輕化［4］。過(guò)勞、憤怒、飲酒等原因常誘發(fā)本病的復(fù)發(fā)，心源性休克、心律失常發(fā)生率較高，是導(dǎo)致心肌梗死患者死亡的重要因素。對(duì)于一些嚴(yán)重的STEMI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療作為首選，但由于基層醫(yī)生的技術(shù)水平的限制和醫(yī)院的造影設(shè)施的不健全常使PCI不能全面推廣；溶栓治療也是較有效的方法，但風(fēng)險(xiǎn)大，故溶栓越早越好，能最大限度地減少病死率［5］。心肌梗死患者有一半以上會(huì)出現(xiàn)不同程度的自主神經(jīng)功能紊亂和心臟的自主神經(jīng)失衡。正常的心臟節(jié)律體現(xiàn)心臟自主神經(jīng)的平衡，一旦失衡，則會(huì)引起嚴(yán)重心律失常。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心臟的自主神經(jīng)對(duì)缺血的耐受性很差，不伴有心肌梗死的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心病）患者中，自主神經(jīng)已存在分布異常現(xiàn)象［6］，因此維持自主神經(jīng)的平衡對(duì)于心肌梗死和心律失常的患者有重要意義。

表5 兩組患者心臟標(biāo)志物水平比較（±s，ng/m L）

表5 兩組患者心臟標(biāo)志物水平比較（±s，ng/m L）

組別對(duì)照組治療組cTnI cTnT治療后0.11±0.04*0.08±0.02*#治療前6.89±1.33 7.15±1.21治療后1.34±0.08*0.78±0.15*#治療前0.89±0.28 0.96±0.13

表6 兩組患者治療前后血脂及hs-CRP情況比較（±s）

表6 兩組患者治療前后血脂及hs-CRP情況比較（±s）

項(xiàng)目時(shí)間LDL-C治療前（mmol/L）治療后HDL-C治療前（mmol/L）治療后TC治療前（mmol/L）治療后hs-CRP治療前（mg/L）治療后對(duì)照組3.25±0.77 2.35±0.32*1.23±0.25 1.02±0.21*4.89±0.82 3.65±0.57*10.73±2.52 3.53±1.86*治療組3.19±0.82 2.07±0.38*#1.27±0.33 1.08±0.18*4.92±0.98 3.32±0.64*#11.14±2.28 2.72±1.25*#

HRV被認(rèn)為是心臟自主神經(jīng)功能的定量指標(biāo)之一，是評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)張力及其平衡狀態(tài)的指標(biāo)。心肌梗死后HRV呈動(dòng)態(tài)演變，其恢復(fù)對(duì)心肌梗死后的預(yù)后及室性心律失常有著較好的預(yù)測(cè)性［7］。β-受體阻滯劑能與β腎上腺素受體結(jié)合，拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)β-受體的激動(dòng)作用，發(fā)揮減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓、減少心肌耗氧量的作用。心肌梗死后早期應(yīng)用β-受體阻滯劑，可抑制交感神經(jīng)過(guò)度活躍，減少致死性心律失常，降低心衰患者總死亡率及心臟猝死發(fā)生率［6］。交感神經(jīng)興奮性常具有周期性晝夜節(jié)律波動(dòng)的特點(diǎn)，琥珀酸美托洛爾緩釋片為β-受體阻滯劑，藥物釋放吸收過(guò)程持續(xù)大于20 h，藥物吸收過(guò)程更穩(wěn)定持久，血藥濃度更均衡，對(duì)于降低心血管事件更有顯著療效［8］。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組應(yīng)用琥珀酸美托洛爾后，HRV時(shí)域、頻域指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），提示琥珀酸美托洛爾緩釋片能促進(jìn)HRV的恢復(fù)，改善自主神經(jīng)失衡，對(duì)心肌梗死的預(yù)后具有積極作用。兩組患者的心功能情況均有恢復(fù)，但仍有部分恢復(fù)不佳，可能與栓塞部位、面積以及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)有關(guān)；而治療組在改善心功能方面優(yōu)于對(duì)照組，且心絞痛和心肌梗死的復(fù)發(fā)次數(shù)比對(duì)照組少。同時(shí)，兩組血脂和hs-CRP兩組均有顯著改善，且使用琥珀酸美托洛爾后除HDL-C，其余各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，美托洛爾可提高急性ST段抬高型心肌梗死的HRV指標(biāo)，恢復(fù)自主神經(jīng)失衡，且在心功能恢復(fù)、減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)、改善血脂及hs-CRP水平方面具有較好的療效，對(duì)于遠(yuǎn)期療效還待進(jìn)一步的研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病學(xué)雜志，2010，38（8）：675-690.

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Influence of Metoprolol in Treating Autonomic Nervous System Imbalance of Patients with Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction

Shi Wei
（Shangluo Central Hospital，Shangluo，Shaanxi，China 726000）

Objective To investigate the efficacy of metoprolol in Treating autonomic nervous system imbalance of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction.Methods A 101 cases of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction from May 2013 to May 2014 were selected and randomly divided into the treatment group of 50 cases and the control group with 50 cases.After admission，all patients were treated with anticoagulation，lipid-lowering and anti-platelet drugs，on this basis，the control group was given nifedipine（Ⅱ）and the treatment group metoprolol succinate.Results After treatment，HRV time domain and the frequency domain indicators of the treatment groups were obviously better than the control group（P＜0.05，P＜0.01）；the cardiac function of the two groups showed different degrees of improvement（P＜0.05）；the reoccurrence rate of myocardial infarction in the treatment group was 6.00%，which was obviously lower than 11.10%in the control group（P＜0.05）；after treatment，the cardiac markers，blood lipid parameters（except high density lipoprotein cholesterol），hs-CRP in the two groups had statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusions Metoprolol can improve HRV in the acute ST-segment elevation myocardial infarction，and has good efficacy in the restoration of the autonomic nervous imbalance and heart function，reducing the frequency of reoccurrence，improving blood lipid and hs-CRP.

acute ST-segment elevation myocardial；metoprolol；heart rate variability

R969.4；R972+.4

A

1006-4931（2015）22-0046-03

施巍（1972-），女，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床心血管內(nèi)科工作，（電子信箱）shiwei1128a@163.com。

2015-05-13）