某院39例死亡患者病歷藥物應用回顧性分析

姜蓉，徐德宇

（江蘇省揚州市第一人民醫院藥劑科，江蘇揚州225002）

某院39例死亡患者病歷藥物應用回顧性分析

姜蓉，徐德宇

（江蘇省揚州市第一人民醫院藥劑科，江蘇揚州225002）

目的調查患者因藥物使用不當而造成的死亡情況，為臨床合理用藥提供參考。方法隨機抽取某院2013年1月至12月死亡患者病歷39份，對其用藥情況進行分析和總結。結果39份病歷中，不合理用藥21份，占53.84%；其中因藥物導致死亡的病歷15份，占38.46%。結論通過回顧性分析死亡患者病歷發現，不合理用藥現象嚴重，臨床藥師應參與危重患者的用藥，減少患者因藥品不良反應死亡的發生。

死亡病歷；合理用藥；回顧性分析

某院藥物治療學委員會規定，臨床藥師除了日常工作，需定期對本院死亡患者病歷（簡稱死亡病歷）的用藥進行分析，重點分析因藥物使用不當而致死的病歷，對造成患者死亡的相關診療人員進行用藥教育，督促改進，為患者的健康和藥物的安全使用提供保障，提高臨床合理用藥的水平。

1 資料與方法

按臨床科室隨機抽取某院2013年的死亡病歷39份，詳見表1。根據醫師的臨床診斷，結合患者的癥狀體征、實驗室檢查及影像學檢查結果等，參照醫師的診療計劃、病癥記錄及相應的醫囑，對病歷的用藥進行評價。判定病歷合理用藥的依據為《中華人民共和國藥典》［1］《臨床用藥須知》《新編藥物學》［2］《中國國家處方集》［3］，以及相關疾病的治療指南和藥品說明書等。

表1 39份病歷科室分布情況

2 結果與分析

2.1 結果

在抽查的39份死亡病歷中，合理用藥18例（46.15%），不合理用藥21例（53.85%）。其中，因藥物使用不當死亡的15例（38.46%），詳見表2。

表2 15份藥物使用不當死亡病歷情況

2.2 分析

因藥品不良反應而死亡：在抽查的腫瘤科死亡病歷中，有3例患者死于藥品不良反應，其中2例死于肺纖維化，1例死于間質性肺炎。老年患者由于肺功能減退，使用博來霉素應嚴格控制其終身劑量［4］，使用過程中應定期進行肺功能測定；吸氧會加重肺損傷，故化療期間應減少吸氧。提醒患者密切注意化療間隔時、活動后有無憋氣和發紺現象，若有癥狀應提前防治，預防肺纖維化的發生。使用尼洛替尼易發生間質性肺病（ILD）［5］，患者當有新出現的、難以解釋的肺部癥狀，如呼吸困難、咳嗽、發熱時，需進一步檢查評價，一旦確診應停止用藥，并給予適當治療。治療腫瘤的藥物細胞毒性較大，易對身體造成永久的傷害，嚴重時甚至會危及生命。使用這些藥物化療時，需密切觀察患者的生理、病理反應，定期做必要的相關檢查。

因禁忌證而死亡：神經內科的1例患者，女，48歲，因左側肢體麻木入院。患者于入院前1 d，門診胃鏡報告提示消化性潰瘍活動期。入院后，神經內科的醫師未仔細詢問病史，按神經內科的診療規范進行兩聯抗血小板（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，口服）。5 d后，患者因失血性休克而死亡［6］。究其原因，阿司匹林禁用于活動性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血，氯吡格雷禁用于近期有活動性出血（如消化性潰瘍或顱內出血）者。在本病例中，臨床醫師未仔細詢問病史，對阿司匹林和氯吡格雷的禁忌證——活動性消化性潰瘍者違規用藥，導致患者死于失血性休克。

藥物選用不當：神經外科1例車禍致顱腦外傷患者，男，38歲，入院時意識模糊、昏迷。由于外傷引起機體功能失調，用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍［7］，頭孢吡肟抗感染，單唾液酸四己糖節苷脂鈉營養神經，依達拉奉消除氧自由基，醒腦靜促醒等。諸多藥物的治療導致患者生理產生變化，引起了尿崩癥，而在整個治療過程中，未使用治療尿崩癥的藥物，導致患者水和電解質失衡，出現高鈉、低鉀、昏迷狀況，最終因多功能臟器衰竭死亡。

用法用量不適宜：呼吸科1例老年患者，男，80歲，因慢性阻塞性肺炎入院治療，入院時昏迷，血氧飽和度83%，肺癌術后糖尿病。予萬古霉素2.5 g，1天1次［8］，而未考慮老年人腎功能減退，應每12 h 500mg或每24 h 1 g給藥，同時未追蹤萬古霉素的血漿濃度，導致患者死于呼吸衰竭和感染性休克急性腎功能衰竭［9］。神經內科1例重癥肌無力患者，女，59歲，因呼吸肌麻痹、吸入性肺炎而入院。雖確定藥物敏感性試驗對氨基苷類藥物敏感，但忽略了可引發神經肌肉接頭的麻痹，導致患者因使用該藥而死亡。

配伍不當：心臟內科患者因風濕性心臟病住院治療，基礎疾病有糖尿病、腦梗死，使用頭孢曲松鈉抗感染、復合輔酶輔助治療冠心病，在同一輸液瓶中靜脈滴注。臨近輸畢時，患者突感背部疼痛，不能說話，牙關緊閉，呼吸困難，經人工呼吸等搶救無效死亡。醫師和護士忽視了復合輔酶的輔料中含有的葡萄糖酸鈣與頭孢曲松產生配伍禁忌，從而導致患者死亡［10-11］。

3 討論

3.1 對患者進行健康綜合評估，避免使用藥物造成嚴重后果

患者入院后，應通過影像學和實驗室等數據進行綜合評價，據其生理機能和疾病的臨床表現，弄清患者的病情。對于消化道潰瘍、有肺炎史等患者，選用藥物治療時應避免使用加重患者疾病的藥物，如消化性活動性潰瘍者應禁止使用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，重癥肌無力者應避免使用神經肌肉阻滯的藥物，謹慎聯用氨基苷類和糖肽類抗生素［12］。使用藥物的過程中應密切觀察患者的生理病理變化，維持機體在一個動態平衡的過程，避免出現像車禍患者最后死于尿崩癥和多臟器衰竭的情況。

3.2 了解藥物作用的特點，為合理選擇藥物提供依據

臨床醫師在使用藥物時，應仔細閱讀藥品說明書，查閱相關文獻資料，全面掌握藥物的信息，應客觀、充分地認識到藥物作用的兩重性，才能促進合理用藥。如使用細胞毒藥物時，因對博來霉素所致的肺纖維化未引起重視和預防，從而導致患者死于藥物的毒副作用。由于我國藥品說明書信息的缺陷，如缺少藥物配置的注意事項、藥物常見的配伍禁忌、穩定性、特殊人群的給藥劑量等內容，且藥品說明書中只有常規劑量而無最高劑量，增加了醫師的用藥難度。大多數藥品說明書中雖標注了輔料，但輔料的藥理作用及配伍禁忌未標注，故臨床醫師在選用藥物時往往忽視輔料的作用，結果導致復合輔酶和頭孢曲松的配伍禁忌［13］。

3.3 臨床藥師及時參與患者救治

臨床藥師應及時參與臨床查房，了解患者的病情變化，加強用藥指導。對身患多種疾病正使用多種藥物的患者，應權衡利弊，制訂全面、合理的用藥方案，包括整體配伍，調整給藥方案，發現和處理易疏漏的、危害明顯的藥品不良反應，提供血藥濃度監測，保證毒副作用明顯而臨床必不可少藥物的安全、有效使用等。

臨床醫師在使用藥物時，應首先詳細詢問患者的既往病史，如個人病史、過敏史、遺傳性疾病等情況；對患者的生理機能、病理進行綜合評估，對藥物預見的不良反應要密切觀察；盡量選用適合患者的藥物，主動參與預防性治療，仔細詢問用藥史，如使用博來霉素化療時應與波生坦片同服或服用中藥湯劑，以減輕肺纖維化的發生率；對特殊患者、老年患者用藥更應仔細，尤其需監控肝、腎功能的情況。藥學人員應積極主動投身于臨床用藥過程中，和臨床醫師共同關注藥物的輔料對人體的損傷，杜絕和減少藥源性疾病的發生，提高醫療質量，使患者用最低的醫療費用獲得最佳的醫療效果，確保合理用藥，安全用藥，提高藥物的治療水平。

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［2］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.第17版.北京：人民衛生出版社，2011：558-561.

［3］金有豫.中國國家處方集［M］.北京：人民衛生出版社，2010：579-580.

［4］孫燕，石遠凱.臨床腫瘤內科手冊［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2012：336-337.

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R969.3；R952

A

1006-4931（2015）22-0148-02

2015-07-13）