2013年某三甲醫院兒科門診超說明書用藥調查與分析

張宏偉，張帆，陳建中

（山東省聊城市人民醫院藥劑科，山東聊城252000）

2013年某三甲醫院兒科門診超說明書用藥調查與分析

張宏偉，張帆，陳建中

（山東省聊城市人民醫院藥劑科，山東聊城252000）

目的回顧性調查與分析2013年某三甲醫院兒科門診處方超說明書用藥情況，促進兒童合理用藥。方法隨機抽取該院2013年的兒科門診處方，根據國家食品藥品監督管理總局批準的最新版藥品說明書，判斷超說明書用藥處方并分析其原因。結果共抽取處方3 561張，超說明書處方占82.56%；1～3歲年齡段的患兒超說明書用藥比例最高，占44.49%；超年齡給藥中未提及兒童用藥信息的最多，占62.14%；神經系統用藥超說明書用藥頻率最高，占52.09%。結論該院兒科門診超說明書用藥情況普遍，臨床藥師應加強與醫師的溝通，收集循證醫學證據及監測超說明書用藥發生的不良反應，協助醫師制訂最佳藥物治療方案，保障患兒用藥安全。

超說明書用藥；兒科門診處方；調查

美國衛生系統藥師協會將“超說明書用藥”定義為藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在美國食品藥物管理局（FDA）批準的說明書之內的用法。我院為三級甲等醫院，每年兒科門診診療人次達14萬。自醫院評審提出要建立超說明書用藥的管理制度后，我院高度重視，規定各科室必須上報科室的超說明書用藥申請，但提交的兒科超說明書用藥的申請數量有限，且臨床藥師在審核醫囑過程中發現，確實存在較多超說明書用藥的情況。為了解我院兒科超說明書用藥的情況，筆者隨機抽取了2013年兒科門診處方進行調查及分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1處方抽樣與數據采集

抽取2013年每月16日的兒科門診處方，排除麻醉及精神藥品處方，采集患者處方號、年齡、性別、臨床診斷、用藥醫囑（包括藥品名稱、劑量、給藥次數、給藥途徑）等數據。

1.2超說明書情況的判斷依據

年齡分段：新生兒期（0～28 d）；嬰兒期（28 d至1歲）；幼兒期（1～3歲）；學齡前期（4～6歲）；學齡期（7～12歲）；青春期（13～18歲）［1］。

體重：依據體重判斷超說明書用藥或計算給藥劑量，如處方未記錄患兒體重者，根據年齡以如下公式計算［1］。0～1個月，出生時平均體重3 kg；1～6個月，體重（kg）=3（出生時體重）+月齡× 0.6；7～12個月，體重（kg）=3（出生時體重）+月齡×0.5；1歲以上兒童，體重（kg）=年齡×2+8。

超說明書用藥情況判斷：根據最新版國家食品藥品監督管理總局批準的藥品說明書，從適應證、年齡、給藥途徑、劑量、頻次5個方面來審核兒科門診處方，不相符者判斷為超說明書用藥。超適應證，藥品說明書標明的適應證符合處方臨床診斷所列疾病可能出現的癥狀或主訴癥狀為臨床診斷的處方，均判斷為符合說明書用藥，其他癥狀及診斷均不符合說明書要求的，視為超說明書用藥［2］。超用藥劑量，給藥劑量超出說明書規定劑量±20%，判斷為超說明書用藥［3］。超年齡，藥品說明書規定不推薦用于兒童，或年齡不適宜的，未提及兒童用藥信息的均為超說明書用藥。藥品說明書中提及可予兒童使用，但未標明具體用法用量，如“兒童使用前請咨詢醫師或藥師”“兒童用量酌減”等情況，不作為超說明書用藥。

2　結果

2.1抽取處方及患者情況

共抽取合格處方3 561張，醫囑13 539條，排除年齡不在0～18歲內、退藥、開具輸液器的處方共324張。患者總數為3 561例，性別比（男∶女）為770∶417（64.87%∶35.13%），其中1～3歲患兒的比例最高，占47.43%。

2.2超說明書用藥情況

超說明書用藥處方2 940張，占82.56%；超說明書用藥醫囑4 200條，占31.02%。超說明書用藥主要涉及年齡、給藥頻次及給藥劑量，以年齡類別中未提及兒童用藥信息比例最高，為2610條，占62.14%，詳見表1。1～3歲患兒的超說明書用藥比例最高，占44.49%，詳見表2。超說明書用藥頻率最高的為神經系統用藥，其中多為退熱藥，如萘普生、對乙酰氨基酚口腔崩解片等；其次為抗微生物類藥物。詳見表3。

超頻次：超頻次的藥品主要為營養保健藥、抗病毒藥，其大部分藥品的頻次均少于說明書規定。如維生素E，醫師處方1天1次，而說明書要求1天2～3次；利巴韋林注射液，醫師處方1天1次，而說明書要求1天2次。而維生素B6的頻次多于說明書規定，醫師處方1天3次，而說明書為1天1次。

改變給藥途徑：僅有1種藥品改變給藥途徑使用，即用制霉菌素涂抹口腔。

改變適應證：3種藥品屬于超適應證使用，普萘洛爾用于治療變異性偏頭痛。雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌用于新生兒高膽紅素血癥，沙丁胺醇用于遺尿癥。

超劑量：處方中劑量超過說明書規定20%的品種數為23種，其中注射用青霉素超劑量的醫囑最多，占青霉素醫囑的51.43%；而平均超劑量較多的藥品為葡萄糖酸鈣鋅口服液、氨溴索注射液、小兒消積止咳口服液，均超過說明書劑量1倍。詳見表4。

3　分析

3.1超說明書用藥的普遍性

由以上調查可見，我院兒科門診超說明書處方發生率較高，占82.56%。而張伶俐等［2］調查的兒科門診超說明書用藥處方發生率為76.59%；Maltz等［4］對美國一所兒童醫院心內科重癥加強護理病房的患兒進行調查發現，超說明書用藥發生率為36%；一項對全球30項兒科超說明書用藥的研究進行的綜述證實，超說明書用藥的發生率為11%～80%［5］。說明本研究與以上調查結果有一致性。超說明書用藥類型中，比例最高的為未提及兒童用藥信息，與張伶俐等［2］調查的兒科門診超說明書用藥研究一致，與Pandolfini等［5］報道的結果相似，即全球超說明書用藥最常見的原因是患者的年齡和劑量。由此可見，全國各地乃至全球均存在超說明書用藥，但我院兒科門診處方調查存在的差距主要與地區性用藥習慣及超說明書用藥的判斷標準不一致有關。

表1　超說明書用藥醫囑的分類及構成比［條（%）］

表2　不同年齡段超說明書用藥處方分布情況［張（%），n=2 940］

表3　各系統藥物超說明書用藥醫囑分布情況［條（%）］

表4　超說明書用藥中超劑量醫囑所占比例

3.2超說明書用藥情況分析

用制霉菌素涂抹口腔的用法不僅在兒科，在成人中也較常見，文獻［6］中也有報道。局部用藥不被皮膚和黏膜吸收，小劑量藥物涂抹能大大減少患兒咽下藥物的量，從而減輕或避免胃腸道不良反應。臨床中也有發現，制霉菌素涂抹口腔治療鵝口瘡的方法簡單有效、費用低、不良反應小，值得推廣。

普萘洛爾用于治療偏頭痛的用法。郭益邑等［7］的Meta分析表明，普萘洛爾可有效減少偏頭痛發作次數、天數或癥狀，其預防及治療偏頭痛的療效及不良反應發生率與氟桂利嗪相當；普萘洛爾30 mg/d的費用為0.08元/天，氟桂利嗪10 mg/d的費用為2.7元/天。從藥物經濟學、療效及不良反應等方向綜合考慮，普萘洛爾優于氟桂利嗪。

雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌用于治療新生兒高膽紅素血癥的用法。黃欣等［8］認為，雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌可促進新生兒腸道正常菌群的定植，抑制其他有害菌；降低腸道中β-葡萄糖醛酸酶活性，減少膽紅素的腸肝循環；降低腸道pH值，促進腸蠕動。

沙丁胺醇聯合甲氯芬酯治療兒童遺尿癥。甲氯芬酯通過興奮中樞用于治療遺尿癥，臨床常用于治療哮喘；沙丁胺醇用于有早產征兆的孕婦保胎治療，但長期使用此藥的母親和胎兒均有嚴重心血管不良事件的風險發生，因此2013年10月歐盟已限制使用此類藥物。其用于兒童遺尿癥的機理尚未明確。有報道指出，重復吸入沙丁胺醇可使尿液濃縮，而精氨酸加壓素通過濃縮尿液和減少尿液的產生達到治療遺尿癥的目的［9-10］。沙丁胺醇為選擇性的β2受體激動劑，而β2受體激動劑特布他林對急迫性尿失禁患者有效，體外試驗證明可松弛膀胱平滑肌，增加膀胱容量，明顯降低排尿期膀胱內壓［11］。沙丁胺醇究竟怎樣通過這一機制來治療遺尿癥，還需進一步試驗。

阿苯達唑及氟桂利嗪超年齡用藥。1歲患兒應用阿苯達唑，而藥品說明書上阿苯達唑在2歲以下兒童不宜服用或禁用。阿苯達唑可引起腦炎綜合征［12］，影響血液系統，抑制骨髓功能，還可引起全血細胞的減少［13］。曾有1例肝硬化患者服用阿苯達唑后，產生骨髓抑制，最終死亡，分析其原因是患者的氧化酶功能減弱，導致阿苯達唑轉化功能降低［14］。雖未見2歲以下患兒禁止使用阿苯達唑的文獻報道，但其不良反應較多，臨床中應注意監測。氟桂利嗪是一種鈣通道阻滯劑，能透過血腦屏障，藥品說明書中標明其有明確的中樞神經系統不良反應，兒童中樞神經系統對藥物的反應敏感，代謝機能相對較弱，原則上兒童慎用或忌用此藥。故應盡量避免為兒童開具氟桂利嗪。

3.3兒童超說明書用藥的發展趨勢

超說明書用藥能拓展藥物的使用范圍，在某種程度上促進了臨床藥物治療學的發展。1988年，第42版《美國藥典》中，甲氨蝶呤只有惡性腫瘤和銀屑病2種適應證，后來臨床發現還可治療類風濕關節炎，并于1991年將其添加入第45版《美國藥典》。可樂定是治療高血壓的藥物，因其不良反應較大，而被其他新型降壓藥物所替代，但自2003年至2008年，給兒童開具可樂定的處方成倍地增長，直到2010年，可樂定才被美國食品藥物管理局批準為治療簡單或復雜兒童多動癥的藥物［15］。

但另一方面，兒科超說明書用藥的危害性也不容忽視。兒童作為特殊人群，由于倫理學因素，缺乏臨床研究資料，藥品說明書中兒童用藥信息缺乏或不全也增加了兒童的用藥風險。雖已進行了大量研究，但仍無統一評價標準，使得各項數據缺乏參考價值。

我國各大藥學會及醫療機構正在對如何管理超說明書用藥現象進行探討［16-17］。韓吉等［18］研究了國內外超說明書用藥管理經驗，提出了按循證醫學證據支持進行管理的設想，為該院乃至全國超說明書用藥的調查與循證醫學提供了數據支持。

兒科超說明書用藥情況復雜，兒童適用藥品和劑型的缺乏、醫學實踐的不斷發展與藥品說明書內容陳舊的矛盾是超說明書用藥的主要原因，科研機構應規范并增加兒科臨床用藥的試驗研究，正確評價藥品超說明書用藥，規范超說明書用藥，并通過循證醫學及國家法律層面的支持來管理超說明書用藥，減少患兒用藥的風險。臨床藥師應增加與醫師的溝通，加大循證醫學證據及超說明書用藥發生不良反應數據的收集工作，協助醫師制訂最佳藥物治療方案，保障兒童用藥的安全。

［1］中國國家處方集編委會.中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷·兒童版）［M］.北京：人民軍醫出版社，2013：39，140.

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R954；R969.3；R451

A

1006-4931（2015）18-0007-03

張宏偉（1978-），女，主管藥師，碩士研究生，研究方向為臨床藥學，（電話）0635-8271750（電子信箱）zhhwchq@ 163.com。

2014-11-13）