某院2013年不合理用藥醫囑的點評分析

劉小芹　黃榮海

（中山市南朗醫院，廣東 中山 528451）

某院2013年不合理用藥醫囑的點評分析

劉小芹黃榮海

（中山市南朗醫院，廣東 中山 528451）

目的 調查醫囑中存在的不合理用藥問題，指導臨床合理用藥。方法抽取2013年1月至2013年12月出院病歷600份，對其中不合理用藥醫囑進行統計分類。參考藥品說明書、《臨床用藥須知》、《新編藥物學》、《臨床靜脈用藥調配與使用指南》及其他文獻等，對每一類不合理用藥醫囑進行分析。結果 不合理用藥醫囑317條，占用藥醫囑總條目數（22200）的1.43%。主要包括抗菌藥物使用不規范、適應證不適宜、用法與用量不適宜、超說明書用藥、溶媒選擇不合理、聯合用藥不適宜等。結論醫院應重視醫囑點評工作，提高合理用藥水平，保障患者用藥安全。

合理用藥；醫囑；分析

2010年3月原國家衛生部頒布了《醫院處方點評管理規范》（簡稱《規范》），對醫院的處方點評工作給予指導和規范。處方點評工作的實施與開展，是醫院持續醫療質量改進和藥品應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。但基層醫療機構由于缺乏人力以及從事這項工作的藥學人員自身的能力原因，處方點評工作存在流于形式、評價滯后，特別是對住院患者用藥醫囑的審核監控更是薄弱。現將我院2013年醫囑點評中發現的不合理用藥醫囑進行匯總分析，以供藥師等醫務工作者參考。

1　資料與方法

抽取2013年1月至2013年12月出院病歷600份，對其中不合理用藥醫囑進行統計分類。參考藥品說明書、《臨床用藥須知》、《新編藥物學》、《臨床靜脈用藥調配與使用指南》及其他文獻等，對每一類不合理用藥醫囑進行分析。

2　結　果

2.1一般情況：隨機抽取的2013年1月至12月住院病歷600份，用藥醫囑22200條。其中骨創傷科病歷60份，普外泌外科病歷60份，婦科病歷60份，產科病歷60份，兒科病歷120份，呼吸內科病歷80份，消化內科病歷80份，心血管內科病歷80份。手術病歷168份，占點評病歷數的28.00%；非手術病例432份，占72.00%。

2.2不合理用藥醫囑情況：600份病歷中，存在不合理用藥的病歷123份，不合理用藥醫囑317條，占用藥醫囑條目總數的1.43%，不合理用藥醫囑情況見表1。

表1　不合理用藥醫囑情況

3　不合理用藥醫囑分析

3.1抗菌藥物使用不規范：抗菌藥物使用不規范用藥醫囑主要表現為圍手術期預防用藥時間過長、藥物遴選不當、聯合用藥無指征、給藥劑量及給藥間隔不正確等。典型案例：患者男性，70歲，入院診斷：右腹股溝嵌頓性斜疝。行疝松解復位補片修補術，藥物治療醫囑中有術后給予注射用阿莫西林舒巴坦鈉3 g，bid，靜滴，療程9 d。《抗菌藥物臨床應用指導原則》明確規定：接受清潔手術者，在術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3 h，或失血量大（＞1500 mL），可手術中給予第2劑。該患者手術屬于Ⅰ類清潔手術，原則上無需使用抗菌藥物，但考慮患者年齡70歲，屬高齡患者，可以選用抗菌藥物以減少術后感染等并發癥。該患者手術術前未用抗菌藥物，術后使用量大且用藥時間長，會導致細菌耐藥性增加，甚至引發二重感染。

3.2適應證不適宜：藥物的適應證是指該藥適用于治療的疾病或改善的癥狀，中成藥的說明書中用“功能主治”表示。適應證不適宜用藥醫囑主要表現為質子泵抑制劑的濫用。典型案例：患者女性，50歲，臨床診斷：肺部感染，高血壓3級。藥物治療醫囑中有注射用奧美拉唑40 mg，qd，靜滴，療程5 d。入院常規給予PPI的患者通常并不滿足預防應激性潰瘍的高危因素，不建議預防使用PPI，且能口服的不使用注射用PPI。患者診斷肺部感染、高血壓3級不符合預防應激性潰瘍的高危人群。下列情況為應激性潰瘍（SU）高危人群：①高齡（年齡≥65歲）；②嚴重創傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復雜、困難大手術等）；③合并休克或持續低血壓；④嚴重全身感染；⑤并發多器官功能不全綜合征、機械通氣＞3 d；⑥重度黃疸；⑦合并凝血機制障礙；⑧臟器移植術后；⑨長期應用免疫抑制劑與胃腸道外營養；⑩1年內有潰瘍病史［1］。可給予PPI的預防，而不作為常規應用。且在應用PPI預防應激性潰瘍的同時，還要考慮藥物的有效性及其可能存在的不良反應和費用。

3.3用法、用量不適宜：用法用量不合理用醫囑主要包括給藥頻率、給藥途徑、藥物劑型和劑量幾方面，其中存在問題較多的是給藥頻率和劑量。典型案例：患者，17歲，入院診斷：急性闌尾炎伴腹膜炎。藥物治療醫囑中抗感染選用注射用頭孢他啶3 g，qd，靜滴，療程5 d。內酰胺類屬于時間依賴型抗菌藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度（MIC）4～5倍時療效明顯，血藥濃度再提高，療效無明顯增加，而不良反應發生率顯著增加；藥物的血藥濃度高于MIC持續時間應大于給藥期間的40%～50%時療效才明顯，故一般需把1 d的總劑量間隔6～8 h給予，口服每日用藥總量應分成3～4次給藥或靜點每日用藥總量應至少分成2次給藥，才能達到有效的殺菌目的。調查結果顯示許多β-內酰胺類抗菌藥物在使用時經常按每日一次的頻率給藥，尤其是靜脈給藥劑型。

3.4無正當理由，超說明書用藥：超藥品說明書用藥是指臨床實際使用藥品的適應證、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內的用法，包括年齡、給藥劑量、適應人群、適應證、用藥方法或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。無正當理由包括無文獻報道、個案報道、非權威著作或循證報道。典型案例：患者女性，86歲，臨床診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎、高血壓。藥物治療醫囑有中注射用頭孢他啶3 g，bid，靜滴，療程5 d?；颊邽?6歲高齡，使用注射用頭孢他啶為6g/d。說明書指出：65歲以上老年患者劑量可減至正常劑量的2/3～1/2，一日最高劑量不超過3 g。本品主要經腎臟排泄，本例患者為86歲高齡，超日總劑量一倍，將對患者的腎造成。

3.5溶媒使用不合理醫囑：溶媒使用不合理醫囑表現為溶媒種類選擇不當和溶媒劑量不當。臨床醫師下醫囑時較多關注藥物本身的作用，而往往忽略了藥物與溶媒的相溶性及溶媒的用量。選擇溶媒種類時應考慮其溶液的pH值、極性、分子結構中的基團及離子效應等。典型案例：患者女性，85歲。入院診斷：冠心病、腦動脈硬化。藥物治療醫囑中有舒血寧注射液20 mL于0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，療程4 d。舒血寧注射液pH值為4～6.5，偏酸性，與0.9%氯化鈉注射液配伍有鹽析作用，易產生大量不溶性微粒［2］。藥物配制成溶液后，常受所用溶媒的影響，在一定的時間內，容易發生理化性質的改變，造成溶液的不穩定，從而影響輸液的質量，嚴重者甚至發生前顏色的改變或沉淀等問題，使藥物不能發揮其療效，甚至增加藥物不良反應的發生。

3.6聯合用藥不適宜：聯合用藥不適宜是指未根據疾病的診療指南或用藥指導原則聯合使用藥物，或藥理作用相同或相似的不同品種聯合應用，包括產生拮抗作用的藥物聯合使用、聯用后加重藥品不良反應、聯用后減弱藥物治療作用、不需聯合用藥而采用聯合用藥等幾種情況。典型案例：患者男性，48歲，入院診斷：膽結石伴膽囊炎、膽管結石、膽總管擴張。藥物治療醫囑中有西米替丁注射液0.6 g，qd，靜滴，療程3 d；注射用硫酸替米星0.15 g，bid，靜滴，療程3 d；注射用頭孢曲松鈉2 g，靜滴，療程3 d。西米替丁有與氨基糖苷類相似的肌神經阻斷作用，因此與氨基糖苷類抗生素合用時可能導致呼吸抑制或呼吸停止［3］，且氨基糖苷類與頭孢菌素聯合應用可導致腎毒性增加。抑酸治療可選用質子泵抑制劑替換H2受體拮抗劑。

3.7其他不合理用藥醫囑包括重復給藥、輸液順序不合理、藥物配伍禁忌、配制濃度不當等問題。

4　討　論

由于缺乏對住院患者用藥醫囑合理性的有效監督，加之部分醫師認為某些不合理醫囑在臨床使用多年并未出現可見的不良后果而不愿意更改用藥習慣，造成用藥醫囑的不合理現象。因此，藥師應定期參與臨床用藥情況的檢查與分析，把結果及時反饋給相關醫師，這樣既可提高藥學人員的自身素質，還幫助醫師提高合理用藥水平，減少不良反應的發生率，防止藥源性疾病的發生，促進臨床用藥安全、有效、經濟。

［1］中華醫學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議［J］.中華醫學雜志，2002，82（14）:1000-1001.

［2］國家藥典委員會.中國藥典（一部）［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2010:707-708.

［3］國家藥典委員會.中國藥典《臨床用藥須知》［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2010:358.

Comment and Analysis of Irrational Medication Orders in Inpatients in Our Hospital in 2013

LIU Xiao-qin，HUANG Rong-hai
（Nanlang Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528451，China）

Objective To investigate the problems of irrational use of drugs in medical orders in order to direct the rational use of drugs. Methods Six hundred medical records of discharged inpatient were selected in our hospital from January to December 2013 and statistically classified on the irrational medication orders. and the reasons of each category of them were analyzed according to the description of the medicines，"Clinical Guide"，"New Pharmacology"，"Clinical Intravenous Drug Deployment and User Guide" and other literatures. Results There are 317 unreasonable doctor's orders with failure rate of 1.43% （the total number is 22200），which mainly included antimicrobial drug use is not standard，indications are not appropriate，irrational usage and dosage of drug，drug use beyond the scope of package inserts，improper solvent selection，unreasonable combined use，etc. Conclusion Hospital should pay great attention to the comment work on medication orders to increase the level of rational drug use and ensure the medication safety of patients.

Irrational use of drugs；Medication orders；Analysis

R969.3

B

1671-8194（2015）22-0018-02