優化創傷急救流程在多發傷搶救中的應用

孔霜嬋　蘇淑芬　陳咸哲　鄭麗冰

（廣東省汕頭市澄海人民醫院急診科，廣東 汕頭 515800）

優化創傷急救流程在多發傷搶救中的應用

孔霜嬋蘇淑芬陳咸哲鄭麗冰

（廣東省汕頭市澄海人民醫院急診科，廣東 汕頭 515800）

目的 探討優化創傷急救流程在多發傷患者急診搶救中的應用。方法將我院2010年1月至2011年12月的105例多發傷患者為對照組，實行常規救治；將2012年1月至2014年6月的116例多發傷患者為觀察組，實施優化創傷急救流程，比較兩組在急診的搶救時間和搶救成功率。結果觀察組搶救成功率為91.38%與對照組的83.81%比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組急診搶救時間比較差異有顯著性意義（P＜0.01）。結論優化創傷急救流程縮短了患者在急診的搶救時間，為進一步救治贏得了寶貴的時機，對減少傷殘率及提高搶救成功率具有十分重要的意義。

優化流程；創傷；急救；護理

隨著工業和交通、建筑業的迅猛發展，高動、勢能事故造成的創傷顯著上升趨勢。創傷動能的不斷加大，各類創傷患者的傷情發生了巨大變化，單純傷比例下降，多發傷和復合傷的比例顯著增加，傷類更為復雜，傷情更加嚴重［1］，使得多發性創傷的威脅日漸突出，目前已成為“世界的第一公害”［2］。因此，快速有效地對多發傷患者進行救治，縮短患者在急診的搶救時間是提高搶救成功率的關鍵。我院于2012年起將優化后的創傷急救流程應用于116例多發傷患者，取得良好的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2010年1月至2014年6月在我院急診救治的多發傷患者221例，其中男性156例，女性65例，年齡4～76歲，平均38.72歲。致傷原因：交通事故109例，工程事故51例，高空墜落傷18例，利器砍傷或刺傷24例，爆炸傷或火器傷13例，其他6例，受傷累及部位有顱腦、胸部、腹部、脊柱和四肢等，其中3例有腹腔內容物脫出，2例匕首存留顱內，合并休克152例，傷后至入院時間15 min～3 h。將2010年1月至2011年12月實施優化急救流程前的105例多發傷患者為對照組，2012年1月至2014年6月的116例多發傷患者為觀察組，兩組在年齡、性別等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組采用優化前的流程：①當班護士接診創傷患者后檢查患者受傷程度，保持呼吸道通暢，吸氧，做好搶救準備。②盡快建立靜脈通道，及時輸液、輸血，糾正失血性休克。③根據醫囑進行各項術前準備及搶救護理工作，如靜脈采血及心電監護等。④嚴密觀察病情變化，密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化及腹部情況，準確記錄病情。⑤轉運前簡單電話通知，護士護送交接病情，有簡單的護理流程。

1.2.2觀察組急救流程的優化：結合科室護理人員配置情況，建立創傷搶救護理小組，每組由1名高年資護士，2名低年資護士組成，設1名主班護士，1名責任護士，1名治療護士，具體實施方法如下。

1.2.2.1接診和傷情評估的優化：對就診于急診科的多發創傷患者進行“二段式”CRAMS評分，分別在患者就診時及急救處理后二個階段進行評分。CRAMS評分法是通過對創傷患者的循環、呼吸、胸腹部、運動和言語5個方面進行評價，按正常、輕度和重度異常分別計2分、1分和0分，5項積分相加確定患者傷情的嚴重程度，總分9～10分為輕度，7～8分為重度，≤6分極重度［3-4］。當多發傷患者前來就診時主班護士立即推平車至門口迎接，同時迅速邊看邊聽邊問邊檢查，具體做法如下：①看意識、呼吸動度及呼吸頻率、面色、表情、體位、瞳孔、血跡和嘔吐物污染情況。②聽呼吸音。③問致傷工具、致傷方式及時間、撞擊或著地部位等與創傷相關的細節。④檢查受傷的部位、范圍及程度、四肢皮膚濕冷度及毛細血管充盈度、腹部情況以及肢體有無畸形，若有頸椎及頸脊髓損傷，檢查時不可使其損傷進一步加重；測血壓、心率、呼吸，并迅速以CRAMS評分初步評估傷情程度，對得分≤8分的重度患者，迅速明確處理重點，立即組織搶救。急救處理后、轉運前或一旦病情有變化，進行第二階段的評估。

1.2.2.2搶救流程的優化：經初步評估為嚴重創傷的患者迅速安置于搶救床上，及時通知醫師及護理搶救小組，實施先搶救，后繳費的綠色通道制度。搶救方法按West提出的VIPC搶救程序：V——通氣：保證患者氣道通暢及充分吸氧；I——灌注：迅速建立靜脈通道，輸液、輸血擴充血容量及細胞外液，以防止休克的發生或惡化；P——搏動：用多功能監護儀持續監測血壓、心率、呼吸、心電圖、血氧飽和度；C——控制出血：緊急加壓包扎控制活動性外出血。將程序優化以“定人、定崗、定時、定位”的模式進行搶救［5］。定人、定崗：3名護士在搶救時既明確分工，又相互協作共同完成搶救及各項操作和護理措施。定時：要求患者進入搶救室后1 min內完成初步評估；5 min內完成氣道通暢，2～3條靜脈通道同時留取血標本備血化驗，建立心電監護等；8 min內完成止血包扎固定；20 min內完成術前準備。定位：搶救車及所有搶救物品，儀器等一律在規定位置，并且做到急診科所有醫護人員熟知，以節省寶貴的搶救時間。搶救中人員的職責分配：①主班護士呼吸道管理。迅速開放氣道，及時清除口鼻腔分泌物，嘔吐物、血塊、泥土等，吸氧，維持有效通氣，有舌后墜者置口咽導管，有呼吸衰竭者協助醫師做好行氣管插管的準備；密切觀察病情變化，完成搶救護理記錄。②責任班護士維持有效循環。使用靜脈留置針迅速建立靜脈通道2～3條，保證大量輸液、輸血通暢，防止休克發生或惡化，同時留取血標本備血化驗，術前準備，執行醫囑。③治療班護士建立心電監護、止血、固定肢體。迅速控制傷口出血，采用指壓法，壓住出血傷口或肢體近端主要血管，及時用加厚敷料加包扎，簡易夾板固定，并抬高傷肢；如有腹腔臟器脫出，應先用干凈器皿保護后再包扎，勿輕易回納，以防污染；有異物存留也勿輕易拔出，以防大出血引起不可挽回的后果。

1.2.2.3轉運及交接優化：經初步搶救成功后或需緊急手術都需要轉送到相關科室進一步救治，為了確保轉運和交接的安全，在轉運前進行“CRAMS”第二階段評分評估患者傷情，對評分≤6分危重患者，由5年以上的高年資護士護送，并根據病情攜帶急救物品和藥品，途中動態評價觀察，發現異常及時干預并報告醫師，轉運前由醫師落實轉運風險告知，電話聯系相關科室，做好床單元和急救物品、藥品的準備；做好危重患者的搶救記錄和交接工作，重點交接患者傷情、搶救用藥及過程、神志及生命體征等情況。

1.3統計學方法：采用SPSS13.0統計學軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

兩組結果比較，見表1。由表1可知，觀察組搶救流程（即VIPC搶救流程）完成時間；急診搶救時間（即從患者就診急診至轉送到相關科室的時間）均顯著短于對照組（P＜0.01），差異有顯著性意義。

表1　兩組比較結果

3　討　論

3.1充分體現了優化搶救流程的時效性：創傷后死亡的第二高峰為傷后數小時內，占傷后死亡的30%，主要死于腦、胸或腹內血管損傷或實質性臟器破裂、嚴重多發傷等，這個時期多是進行院內救治的時間［6］，也就是急診醫學專家所稱的“黃金搶救期”。而多發傷患者常常有血液、嘔吐物、痰液等堵塞呼吸道，又多因大出血合并休克等，在急救中短時間內需要實施如打通氣道、建立有效靜脈通道、有效止血等多項急救操作，而且是需要同時進行的，因此對復雜多變的多發傷患者，實施有效的搶救措施是提高救治成功率的基本保證。程序化的“定人、定崗、定時、定位”模式的應用，使搶救團隊的每個成員都明確崗位職責，在患者到達的第一時間就知道自己要做什么，保證了搶救井然有序，急而不亂，快而準確；由被動地執行醫囑變為主動地參與救治，并將每一項工作的時間量化，在標準的時間內采取規范的急救措施，完成規定的項目，使護理措施與醫師診斷、治療同步，多項急救措施同步，實現搶救時間最小化，搶救過程最優化［7］，體現了搶救的時效性，為患者贏得寶貴的搶救時間，從而提高搶救成功率。

3.2快速準確的護理評估有助于縮短急診的搶救時間：創傷患者在進入搶救室后，對患者除了初步的生命支持和治療措施外，正確的評估患者的受傷程度對于創傷患者的預后具有重要意義［3］。多發傷是一種變化多端的動態損傷，某些隱蔽傷及繼發傷早期癥狀表現不明顯，憑借經驗粗略地估計傷情，具有很大的主觀情和不確定情，容易發生病情判斷失誤，將潛在的危重患者當成輕癥，以至忽略動態血壓測量與病情觀察，病情變化發現與干預不及時；另一方面，臨床經驗不足的低年資護士對傷情程度判斷不準確，可能出現危重患者未及時識別等問題。CRAMS評分法的5個參數，觀察簡單、方便、易于掌握，能在1～2 min完成評價且與傷情密切相關，能區分傷情嚴重程度［4］，是評判早期傷情并指導急救治療的創傷評分方法，不僅適用于院內、院前急救的分揀，還可以早期監測復蘇急救工作是否有效。我們采用“兩段式”CRAMS評分法，根據評分對患者進行嚴重程度分類，根據輕重緩急對患者采取有針對性的救護措施，進行動態評估及動態觀察以判斷發展趨勢和現狀，能夠早期識別病情變化，進一步積極干預處理，并能及時提供病情動態信息，為醫師診斷提供第一手資料，避免漏診，誤診的發生，以保證在最短的時間內明確診斷，從而縮短急診的搶救時間。

3.3急救流程的優化有利于提高護士的專業素質：嚴重多發傷患者病情復雜、變化快，在搶救過程中，護士對病情的準確評估及積極有效的護理配合對搶救成功起著重要作用［3］。這就要求護理人員有較高的專業素質和技術操作水平。優化急救流程的應用，使各班護士職責分明，減少了搶救護理中的隨意性，可以最大限度地消除因“急”而產生的忙亂無序，效率低的情況；化被動為主動的轉變，培養了護士的成就感和自律性，并使團隊協作精神得到提升。結合日常不間斷培訓演練，每月組織學習專科知識或護理查房，結合案例討論分析，發現新的護理問題，不斷地尋找答案去解決問題，共同探討優化完善流程；同時，強化了護士專業理論知識以及培養了護士敏銳的臨床思維，使護理人員的專業素質在實踐過程中得到了鍛煉和進一步的提升，保證了搶救的及時性，縮短急救時間為進一步救治打好基礎，從而提高搶救成功率。

3.4急救流程的優化可提高患者滿意度：創傷患者在身體突然受到損傷同時，傷口的出血、疼痛等多表現極度不安、焦慮、甚至驚恐，患者及家屬都迫切要求得到快速、有效的救治和最佳的護理。優化急救流程的應用，緊張有序的工作，規范高效的搶救，使患者感受到有醫務人員在積極的幫助和救治自己，增加了對醫務人員的信任；轉運交接流程的優化，保證了嚴重創傷患者在轉運途中出現病情變化時能夠由具有豐富急救經驗的醫護人員妥善應對處置，提高了轉運的安全性；及時完成搶救護理記錄，詳細記錄搶救過程的同時也減少了糾紛的發生，提高了患者的滿意度。

［1］顧玉慧，崔秋霞，吉云蘭.多發傷急診搶救期護理干預的進展［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16（16）:160-162.

［2］王淑琴，王潔，侯麗麗，等.VIPC搶救程序指導新護士進行嚴重多發傷病人的救護［J］.護理研究，2009，23（4）:1081-1082.

［3］金霞，胡三蓮，張妮娜.組合評分在急診創傷患者搶救中的應用［J］.上海護理，2011，11（3）:8-10.

［4］吳燕群，楊曉晴，周建玉，等.應用CRAMS評分法規范基層醫院急診創傷患者院內轉運［J］.護理學雜志，2013，28（14）:34-36.

［5］李然，郭學蘋.優化的急診流程在ST段抬高心肌梗死患者救治中的應用［J］.中華護理雜志，2014，49（8）:950-951.

［6］程曉斌，畢玉田，黃堅，等.嚴重創傷院內急救程序的建立［J］.中華醫院管理雜志，2012，28（3）:226-228.

［7］張學萍，魏素芳，沈瑩，等.多科室聯合護理查房優化急性ST段抬高心肌梗死患者的急救流程［J］.中華護理雜志，2013，48（12）:1102-1104.

R473；R459.7

B

1671-8194（2015）22-0080-02