手術治療高血壓腦出血患者的臨床療效觀察

侯廷林　李世東　高艷玲　唐鎮江　張 雷

（1 硯山縣中醫醫院，云南 硯山 663100；2 云南省中醫醫院骨傷科，云南 昆明 650011；3 硯山縣阿猛中心衛生院，云南 硯山 663103）

手術治療高血壓腦出血患者的臨床療效觀察

侯廷林1李世東1高艷玲1唐鎮江2張 雷3

（1 硯山縣中醫醫院，云南 硯山 663100；2 云南省中醫醫院骨傷科，云南 昆明 650011；3 硯山縣阿猛中心衛生院，云南 硯山 663103）

目的 探討手術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法69例高血壓腦出血患者根據病情、出血部位及出血量行手術治療。結果通過手術治療、術后處理，患者的治療有效率明顯升高。結論恰當手術時機的選擇、科學的術后處理能提高手術治療高血壓腦出血的療效。

高血壓；腦出血；術式；致殘率

為了探討高血壓腦出血患者行手術治療的臨床療效。對我院2011年3月至2014年3月手術治療69例患者進行分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：69例經手術治療的高血壓腦出血患者，男41例，女28例，年齡36～79歲，患者性別、年齡階段組成見（表1）。

1.2臨床表現：患者既往均有原發性高血壓病史，入院時血壓高于正常者57例，5例患者入院時測量血壓顯示正常，追問病史，家屬告之患者在發病前服過降壓藥。入院時收縮壓超過180 mm Hg者21例，占30.5%，入院時舒張壓超過110 mm Hg者18例，占26.1%，入院時血壓高于180/110 mm Hg者5例，占7.3%。入院時患者皆伴有頭痛、意識障礙、肢體功能障礙癥狀，其中以頭痛為主15例，意識障礙為主11例（嗜睡3例，昏睡6例，昏迷2例），偏癱為主7例（軟癱4例，硬癱3例），言語不清5例，出現腦疝者1例。發病后30 min內行手術治療7例，發病超過72 h行手術治療3例。

1.3病情分級：根據2007年版《腦血管病情分級標準》分4級［1］，其中33例Ⅱ級，11例Ⅲ級，25例Ⅳ級。術前昏迷情況根據格拉斯哥評分（GCS）：3例5～7分，5例8～11分，2例12～15分。

1.4出血部位及出血量：對出血量、出血部位的定位，入院時行顱腦CT檢查有積極的指導作用。按出血部位，血腫類型本組病例：12例屬于腦室出血（7例屬于原發性，5例屬于繼發性），16例屬于枕葉出血，13例屬于小腦出血，11例血腫位于內囊內側，17例血腫位于內囊外側（包括皮質、皮質下、外囊）。7例出血量15 mL以下，27例出血量20～35 mL，24例出血量36～60 mL，9例出血量60～70 mL，2例出血量70 mL以上。

表1　患者性別、年齡階段組成

表2　療效判定標準

表3　術后1周與術后2周療效對比

1.5手術方法

1.5.1腦室穿刺外引流：對血腫破入腦室伴腦室出血者共11例行腦室穿刺配合外引流，7例行雙側引流，為了防止出現梗阻性腦積水，3例行單側引流同時置入顱內壓監測裝置以監測顱內壓。

1.5.2去骨瓣減壓合清除血腫：共28例行開顱清除血腫，其中5例患者有明顯中線移位、同時伴腦疝癥狀及時去骨瓣開顱減壓。對于無中線移位、無腦疝癥狀的10例患者行小骨窗開顱，清除血腫，術后CT檢查示止血徹底。對小腦出血的13例患者全部行開顱治療。

1.5.3CT定位微創術：借助CT定位鉆孔、硅膠引流管血腫腔內引流者40例，首次抽吸血腫量的60%～70%，血腫的占位效應及時解除，用尿激酶2萬U～3萬U配合沖洗，2次/天，留置引流3～7 d，CT檢查血腫消退后拔管。

1.6療效判定標準：見表2。

2　結　果

術后1周內患者顱腦CT檢查示：其中顱內殘留血腫＜2 mL有39例，顱內血腫部分減少、殘留在3～10 mL者25例，顱內殘留血腫術前與術后無變化者4例，術后血腫體積有所增加者1例，意識好轉45例，肢體功能好轉47例，治療有效率92.7%。術后2周復查顱腦CT，顱內殘留血腫＜2 mL有65例，顱內血腫部分減少、殘留在3～10 mL者3例，1例因術后再出血，再次開顱手術清除血腫，意識好轉66例，肢體功能好轉59例，治療有效率98.5%。其中57例得到隨訪，優31例，占隨訪54%；良15例，占隨訪26%；差11例，占隨訪19%，無死亡病例（表3）。

3　討　論

腦血管的解剖特點、血管壁的病理改變、血壓驟變等綜合因素影響下可導致腦出血，其中血管壁發生病理改變的主要病因是高血壓［2］。高血壓腦出血的繼發病因對腦及血管損害引起的病理變化為主要致殘原因，根據適應證清除顱腦內血腫，讓腦組織及時復位、降低血腫對顱腦神經組織的損害，可明顯減少致殘率。對許多高血壓腦出血患者而言手術是一種積極的挽救措施，雖然目前對手術治療高血壓腦出血仍存在學術爭議。

3.1手術時機及方法：理論上早期手術效果更好。顱內出血時間過長，會導致腦組織的損害增加。爭取在6 h內對出血量大、病情變化快、早期腦疝患者行手術，最大限度地恢復神經功能。早期手術處置，及時行顱腦減壓，清除血腫爭取生存機會、拯救生命是最適合的選擇［3］。另外，根據腦出血后的繼發病因對正常腦組織的干擾，積極采取治療措施，阻斷出血所造成的惡性循環，也是早期手術的適應證。假如待患者不再出血或病情平穩后手術，對一些腦出血患者可能失去治療的機會。在6 h內爭取手術治療，解除腦組織被血腫的壓迫，可最大程度地恢復患者神經功能，降低致殘率。本組37例中90%在發病6 h內手術鉆孔引流，預后均較好；對于在發病后6 h行手術治療的患者，出血后繼發病因引起的后繼損傷加重，導致手術難度加大，手術耗時增加，致殘率較高。對比分析可知，等待手術及手術操作時間過長，術后并發癥會明顯增加，患者預后差。因此一經確診，如果沒有手術禁忌證，對高血壓腦出血患者來說，早期行手術治療，其預后療效明顯提高。

3.2調控血壓：腦出血后急性期的原發性高血壓患者，血壓常處于高水平，除原發因素外，導致機體的代償性血壓升高的因素也可能是顱內壓升高。過高的血壓會導致再次出血的危險，但過快、過低地降壓會導致腦灌注不夠。如何把血壓調控在理想范圍，首先應考慮發病后血壓驟升對患者的影響，同時還要想到發病前患者的血壓波動變化因素，更應關注到發病后患者顱內壓力增高的程度對患者血壓的干擾。首先通過降患者顱內壓來間接降患者血壓，如果通過降低患者顱內壓力后，患者血壓仍未明顯降低，監測血壓顯示血壓仍高于患者發病前30 mm Hg以上，可通過使用降壓藥物，協助治療。為避免出現腦灌注壓過低而導致的組織缺血、缺氧，患者術后血壓應維持在稍高于發病前的水平。

3.3康復指導及護理：高血壓腦出血常伴高致殘率、高精神障礙發生率。早期對患者進行合理的肢體功能鍛煉、言語訓練，及時予以調理患者情志、疏導心理，能有效改善肢體功能、提高言語交流能力，明顯降低致殘率和精神、心理疾病的發病率。結合患者術后病情實際，進行階段性康復評定，分階段制作康復評價表，制定切合實際的個體化康復計劃。根據患者失語情況，制定個體化言語訓練計劃，以幫助患者言語功能的逐步恢復。進行功能鍛煉時，注意觀察患者血壓波動情況，防止發生再出血。心理護理：高血壓腦出血術后患者易產生焦慮、悲觀、絕望等心理障礙，引起血壓、心率的頻繁、較大波動，甚至拒絕治療及護理，這對康復介入非常不利。“根據患者不同的心理狀態、文化教育情況、家庭生活背景開展針對性的心理指導，及時與患者溝通，關心體貼患者，與患者建立相互信任關系，鼓勵患者正確面對疾病”通過多種干預手段及護理措施［4］，消除患者負面情緒，樹立戰勝疾病的信心，有利于減少術后并發癥，降低其再出血的風險，降低致殘率，有助于患者的康復。

［1］范一平，喬志剛.高血壓腦出血外科手術治療方法探討［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7（11）:381-385.

［2］王忠誠.神經外科手術學［M］.北京:科學技術出版社，2000: 358-362.

［3］郭衛東.高血壓腦出血立體定向手術與內科保守治療療效對比分析［J］.解放軍醫學雜志，2011，36（8）: 854-855.

［4］楊子明，張秀華.立體定向治療高血壓性腦出血患者的術后護理［J］.天津護理，2011，19（2）:81-82.

R544.1；R743.34

B

1671-8194（2015）22-0092-02