顱腦外傷術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的治療體會(huì)

于廣亮　糜作飛

（1 張家港市第六（錦豐）人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 張家港 215625；2 鹽城市濱海縣新區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224500）

顱腦外傷術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的治療體會(huì)

于廣亮1糜作飛2

（1 張家港市第六（錦豐）人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 張家港 215625；2 鹽城市濱海縣新區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224500）

目的 通過對(duì)我院2013年1月至2015年2月顱腦外傷患者手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染20例的治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，探尋積極有效的預(yù)防治療措施，以減少顱內(nèi)感染發(fā)生，提高顱內(nèi)感染的治療效果，減少病死率。方法 經(jīng)驗(yàn)性選擇敏感抗生素，聯(lián)合、足夠劑量靜脈滴注并加用腰大池持續(xù)外引流方法，根據(jù)感染情況，置換腦脊液，鞘內(nèi)注射藥物，必要時(shí)腦室外引流并腦室內(nèi)注射藥物，以更好控制顱內(nèi)感染。結(jié)果治愈17例，行腰大池引流15例，其中，鞘內(nèi)給藥10例；腦室外引流并腦室內(nèi)注射藥物2例；死亡1例；2例自動(dòng)出院。結(jié)論顱內(nèi)感染發(fā)生與多方面的因素相關(guān)，開放性顱腦損傷及2次及以上的手術(shù)，ICU的環(huán)境，原有基礎(chǔ)疾病及相關(guān)部位感染等為最主要因素，綜合治療措施能有效提高治愈率，減少病死率。

顱內(nèi)感染；經(jīng)驗(yàn)性用藥；腰大池外引流；鞘內(nèi)給藥

我院自2013年1月至2015年2月共收治重型顱腦損傷患者460例。其中，手術(shù)患者120例，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染20例，感染發(fā)生率約16.7%。通過采取經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇加腰大池持續(xù)外引流等治療方法，取得了一定的療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：收治重型顱腦損傷患者460例。其中，手術(shù)患者120例，存有開放性顱腦損傷35例，合并胸部損傷22例，腹部損傷25例，合并骨折40例；有糖尿病31例，高血壓病35例，慢性支氣管炎11例；年齡最大85歲，最小15歲，平均年齡45歲；術(shù)后所有患者入住ICU，發(fā)生顱內(nèi)感染20例，約占16.7%。顱內(nèi)感染患者中，男16例、女4例；2次或2次以上開顱手術(shù)5例，6例患者有不同程度的肺部感染，5例合并尿路感染，3例患者二重感染，顱內(nèi)感染發(fā)生時(shí)間，術(shù)后3～14 d，平均3～5 d。

1.2臨床相關(guān)因素及臨床表現(xiàn)：臨床上有高度感染危險(xiǎn)因素存在，如開放性腦損傷、顱腦長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及2次或2次以上顱腦手術(shù)、高齡、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病等。手術(shù)后3～5 d有不同程度的發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染的癥狀和體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液肉眼血性或渾濁，有時(shí)可見絮狀物，腦脊液常規(guī)：潘氏試驗(yàn)陽性，WBC＞（0.008～0.01）×109/L，其中以中性粒細(xì)胞增多為主；糖＜2.50 mmol/L、氯化物＜120 mmol/L、蛋白＞0.40 g/L（衛(wèi)生部《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版）；腦脊液涂片找到細(xì)菌，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，可明確診斷。

1.3治療方法：結(jié)合我院院內(nèi)感染常見菌譜，全身經(jīng)驗(yàn)性選擇使用敏感抗生素，腰穿行腰大池持續(xù)外引流。嚴(yán)重感染時(shí)鞘內(nèi)注入抗生素，夾閉3～4 h后開放引流，鞘內(nèi)給藥每日1～2次；引流的腦脊液絮狀物多或渾濁時(shí)，每日以溫生理鹽水反復(fù)置換感染的腦脊液，至腦脊液澄清為止，并嚴(yán)格遵循無菌操作及等量置換的原則；腰大池堵塞或引流不暢，伴有腦室擴(kuò)張積水，腦室積膿可行腦室外引流，根據(jù)需要，選擇腦室內(nèi)是否注入抗生素。定期行血常規(guī)、血培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)加藥敏檢查，3 d藥物無效時(shí)，更換抗生素種類，或待藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，同時(shí)加強(qiáng)支持治療，維持水電解質(zhì)酸堿平衡；保持引流通暢，保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，注意監(jiān)測(cè)體溫、神志、瞳孔及藥物的不良反應(yīng)，警惕二重感染的發(fā)生；注意鞘內(nèi)給藥時(shí)馬尾及神經(jīng)的刺激、中樞神經(jīng)毒性。我院鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注入常用抗生素的種類及劑量見表1。

表1　我院鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注入常用抗生素的種類及劑量

2　結(jié)　果

所有患者均全身使用抗生素，加用腰大池引流或腦室引流的方法。死亡1例。死亡原因是腦室內(nèi)積膿并發(fā)多重耐藥菌出現(xiàn)導(dǎo)致全身感染，多臟器功能衰竭。治愈17例。其中，5例僅行腰大池外引流；10例行腰大池引流加鞘內(nèi)給藥；腦室外引流并腦室內(nèi)注射藥物2例。自動(dòng)出院2例。

3　討　論

3.1顱腦外傷手術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的原因主要為顱腦損傷和血腦屏障的破壞，尤其開放性顱腦損傷，存有創(chuàng)面污染，腦脊液外漏，合并其他臟器損傷，原基礎(chǔ)疾病存在，顱腦2次及以上手術(shù)，顱腦手術(shù)暴露時(shí)間過長(zhǎng)，術(shù)中無菌觀念不強(qiáng)，手術(shù)技巧，顱內(nèi)殘留醫(yī)用異物，未徹底清除液化壞死腦組織、反復(fù)電凝腦組織，術(shù)后血腫腔滲血；備皮時(shí)頭皮損傷，頭皮外傷皮膚屏障破壞，不恰當(dāng)?shù)囊鞴芰糁茫缓喜⒎尾扛腥荆c源性感染、尿路感染等，也易引發(fā)顱內(nèi)感染；入住ICU，細(xì)菌體表及空腔定植，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)消耗，貧血、水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥；不合理使用激素，抗生素，致身體抗感染能力下降；高齡患者組織器官功能退化；昏迷程度深，GCS評(píng)分低者，免疫力低下，腦室系統(tǒng)防御薄弱，腦脊液中缺少補(bǔ)體和IgM，沒有吞噬細(xì)胞，細(xì)菌侵入腦室，易于生長(zhǎng)繁殖易致感染發(fā)生。侵襲性治療易致顱內(nèi)感染發(fā)生率增高。

3.2文獻(xiàn)報(bào)道［1］顱內(nèi)感染的發(fā)生率為2%～18%。本組數(shù)據(jù)顯示，我院顱內(nèi)感染率約為16.7%。感染明顯偏高，就其原因，除了有患者本人易感客觀因素外，很大程度上與我們手術(shù)醫(yī)師無菌意識(shí)，手術(shù)技巧，ICU環(huán)境等因素相關(guān)。為此，除了注意提高無菌觀念外，盡可能提高顱腦外科顯微技術(shù)，徹底止血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)腦組織的侵害，減少醫(yī)用生物材料的使用，腦膜缺損盡可能選擇患者本身的筋膜。改善ICU環(huán)境，注意監(jiān)測(cè)隔離，預(yù)防交叉感染。可根據(jù)我院以往院內(nèi)感染病原菌特點(diǎn)，術(shù)前選擇敏感且毒性低，易透過血腦屏障的抗生素預(yù)防，首選三代頭孢類，可術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注，術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)再追加使用一次。

3.3隨著抗生素的廣泛使用，耐藥珠菌的增多，導(dǎo)致顱內(nèi)感染一旦發(fā)生，臨床治療上往往比較棘手，病死率達(dá)27.4%～39.2%［2］且治療時(shí)間長(zhǎng)，病情反復(fù)，目前治療最主要的措施是腰大池持續(xù)外引流感染的腦脊液或加以輔助置換感染的腦脊液及鞘內(nèi)給藥的方法（也有間斷腰穿引流腦脊液加腦脊液置換及鞘內(nèi)給藥的方法）并全身使用抗生素。由于顱內(nèi)感染致病菌一般為革蘭陽性球菌為主，部分為桿菌，多為混合感染。故全身抗生素使用的選擇，主要針對(duì)革蘭陽性菌及陰性菌，早期處理，經(jīng)驗(yàn)性用藥首選三代頭孢。由于患者腦脊液培養(yǎng)、血培養(yǎng)陽性率低，且周期又長(zhǎng)，顱內(nèi)感染病情往往又會(huì)有反復(fù)，故治療上常常聯(lián)合使用抗生素。根據(jù)我院發(fā)生顱內(nèi)感染合并肺部感染及泌尿系感染病例的痰及中段尿培養(yǎng)菌種結(jié)果顯示，其中，以革蘭陰性菌多見，以陰溝腸桿菌、草綠色鏈球菌、糞腸桿菌、銅綠假單胞菌為主，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）、丁胺卡那、亞胺培南、萬古霉素敏感。故首選聯(lián)合運(yùn)用抗生素為頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）加阿米卡星，有效率90%以上。無效或耐藥時(shí)選擇萬古霉素。頑固性顱內(nèi)感染，可選擇利奈唑烷+美羅培南；加替環(huán)素+磷霉素鈉+喹諾酮類抗生素；也可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素或由廣譜過渡到窄譜。1例為肺炎克雷伯桿菌，僅對(duì)亞胺培南敏感；1例腦脊液培養(yǎng)為鮑氏不動(dòng)桿菌，多重耐藥，僅對(duì)多粘菌素敏感，2例合并真菌感染，加用氟康唑治療。

3.4由于腦脊液是很好的細(xì)菌培養(yǎng)基和腦脊液的單向流動(dòng)性等因素，故釋放腦脊液可起到?jīng)_洗置換炎性腦脊液的作用［3］。引流過程中應(yīng)保持引流通暢，防止炎性壞死組織沉淀，致頑固性顱內(nèi)感染，腦室內(nèi)積膿，同時(shí)可減少蛛網(wǎng)膜粘連或堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒導(dǎo)致的腦積水，2例患者出現(xiàn)腦積水，分析與感染嚴(yán)重，絮狀物沉積導(dǎo)致引流不暢有關(guān)；引流宜持續(xù)均勻，避免顱內(nèi)壓驟然改變，過度引流易導(dǎo)致氣顱、顱內(nèi)出血。顱內(nèi)感染時(shí)腦脊液生成量增多，故引流量也相應(yīng)增加。我們經(jīng)驗(yàn)是每日引流量可達(dá)300～400 mL，以每分鐘2～4滴為宜，有絮狀物及液體混濁時(shí)，為防止引流不暢可以溫生理鹽水沖洗，等量置換感染的腦脊液，并鞘內(nèi)每日注入敏感抗生素適量，注入藥物要慢，夾管3～4 h后開放引流，夾管過程中應(yīng)注意顱內(nèi)壓的變化，密切觀察神志，瞳孔，注意無菌操作，每日更換引流裝置；引流時(shí)間一般不超過14 d。

有文獻(xiàn)認(rèn)為，腦脊液顏色透明，連續(xù)3次檢查，白細(xì)胞數(shù)少于200個(gè)/毫升，可停止引流［4］。腰大池引流失敗或堵管時(shí)若腦室擴(kuò)張可行腦室外引流。

總之，顱內(nèi)感染一旦發(fā)生，治療較為棘手，方法的選擇尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，充分引流感染的腦脊液尤為重要，鞘內(nèi)給藥尚存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，主要是劑量的把握，尚未統(tǒng)一。另外，藥物有一定的神經(jīng)毒性，值得商榷。對(duì)此，我們持謹(jǐn)慎態(tài)度，感染嚴(yán)重病例選擇鞘內(nèi)注藥，必要時(shí)腦室外引流，腦室內(nèi)注入抗菌藥物并簽好告知書。顱內(nèi)感染時(shí)，一般抗生素不易通過血腦屏障，顱內(nèi)血藥濃度低，所以抗生素宜足量，聯(lián)合，足夠療程，并根據(jù)細(xì)菌種類及各醫(yī)院的院感特點(diǎn)，結(jié)合病情及腦脊液等培養(yǎng)情況及時(shí)調(diào)整用藥，用藥過程中注意藥物的不良反應(yīng)。

［1］謝廣文，鄧群.顱腦術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，7（8）:1110-1114.

［2］胡廣卉，趙保鋼.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染治療［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（6）:424.

［3］陳宏璘，成旺興，王素娟，等.腰大池持續(xù)外引流術(shù)在神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2012，23（9）:121.

［4］夏國(guó)慶，韓海年，閆河豐，等.脊髓蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流治療開顱術(shù)后顱內(nèi)感染31例［J］.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2000，3（5）:69-70.

R651.1+5

B

1671-8194（2015）22-0100-02