支氣管動脈栓塞治療法洛四聯癥B-T分流術后咯血1例

李林，鄭傳勝，熊斌，梁斌，董祥軍，錢坤，劉一鳴，張欣

·病例報告Case report·

支氣管動脈栓塞治療法洛四聯癥B-T分流術后咯血1例

李林，鄭傳勝，熊斌，梁斌，董祥軍，錢坤，劉一鳴，張欣

重癥法洛四聯癥；咯血；支氣管動脈栓塞

臨床資料

患者，女，31歲，自由職業。自出生后3個月開始即出現嘴唇發紺，喜蹲踞，時常發熱，喂養困難。平日上樓或跑步后呼吸困難明顯。結合UCG，ECG及CTA診斷為先天性心臟病，重癥法洛四聯癥（TOF）。

患者于2012年11月5日在我院行B-T分流術（布萊洛克-陶西格手術，鎖骨下動脈-肺動脈吻合術，Blalock-Taussig shunt），術后患者嘴唇發紺及呼吸困難有所好轉，于2014年2月7日患者無明顯誘因出現咯血，每次10～60 ml，每日1～2次，4 d后住入我院呼吸科，當地醫院曾作CT，示左下肺炎性病變，雙肺外周間質性改變，先天性心臟病術后。我院門診B超示：TOF，B-T分流術后，人工管道內未見明顯分流信號，心功能測量臨界值（EF 51%，FS 30%）。體檢：口唇紫紺，可見杵狀指，左下肺少許濕啰音，心律齊，心音正常，各瓣膜區未聞及明顯雜音，肺動脈瓣區第二音消失。入院后查血示：WBC 11.39×109/L，Plt 137×109/L，Hb 181 g/L，ESR 2 mm/h，C反應蛋白＜3.45 mg/L，血氧飽和度72%～77%，入院后予以吸氧，止血（垂體后葉素等），抗感染，祛痰及營養等對癥支持治療，患者血象較前下降但仍有間斷咯血，每日量60～100 ml，保守治療效果不佳后請介入科醫師會診，于2014年2月18日在介入手術室行支氣管動脈栓塞治療，手術過程如下：常規準備，消毒鋪巾，局麻下采用Seldinger技術穿刺右股動脈成功后，將5 F豬尾巴導管，Cobra導管及3 F微導管先后置于升主動脈，降主動脈，左右支氣管動脈，雙側鎖骨下動脈及胸廓內動脈內行動脈造影，DSA攝影。造影見：雙側支氣管動脈、雙側胸廓內動脈及右側甲狀頸干增粗，分支血管增多、迂曲，以左側支氣管動脈增粗迂曲明顯，其末端血管紊亂毛糙，毛細血管期可見左下肺條片狀異常血管染色，并見支氣管動脈-肺動脈瘺。介入處理：將導管置于左側支氣管動脈內，緩慢注入直徑為500～700 μm的海藻酸鈉微球（KMG微球）適量行栓塞治療，再填充5枚微彈簧圈（2 mm×6 mm 4枚，2 mm×4 mm 1枚），復查造影見栓塞效果滿意。術中患者有間歇少量咯血，為痰中帶血。術后第2天咯少量暗紅色血，量約10 ml，伴低熱，此后住院期間再無咯血，術后血氧飽和度波動于60%～67%，予以對癥支持治療后好轉出院，出院后隨訪2個月，亦無咯血發生，見圖1。

圖1 TOF患者支氣管動脈栓塞前后圖像

討論

TOF患者無法行Ⅰ期根治手術，目前臨床上一般行姑息性手術來改善患者缺氧癥狀，提高其生活質量，爭取二次根治手術的機會。目前，TOF患者的姑息治療方案常采用B-T分流術［1］。B-T分流術術后常見的并發癥有低心排血量綜合征，肺部感染等［2］。TOF患者為代償肺血流不足常形成大量的體肺側支循環血管，大量主動脈血流經過這些側支血管進入肺部［3］，這些側支血管最常見的起始部為降主動脈第4胸椎處，即支氣管動脈起源處［4］，且側支血管以末梢小血管為主，支氣管動脈引起的咯血本來就是TOF患者的主要并發癥之一［5］，加上B-T分流術在改善患者缺氧癥狀的同時卻明顯增加了肺部的血流量，因而更容易并發咯血。擴張的支氣管動脈被栓塞后，肺部血流量減少，咯血即可減輕或停止。KMG微球具有無毒，生物相容性好，顆粒直徑均勻及永久栓塞等特點，因此特別適用于此類患者側支血管的栓塞。栓塞后肺部血流量減少亦可導致血氧飽和度的下降，因而術后需重點觀察患者的血壓，心率，血氧飽和度，尿量等，同時加強肺部護理，一旦發現異常，盡早處理避免病情加重。

介入栓塞在TOF患者中的應用除了治療咯血以外，介入與外科手術結合而成的復合手術已成為治療TOF合并有體肺側支循環患者的更好的選擇［6］。復合手術可以明顯降低手術難度及風險，減少手術時間及術中出血，并且有效減少術后并發癥的發生。TOF患者行支氣管動脈栓塞術中應注意以下幾項：①栓塞前仔細查看血管造影，對明確或可疑參與脊髓血供的血管堅決不予栓塞；②術中密切關注患者血壓及血氧飽和度等指標變化，若為成人患者還可結合其主觀感受，一旦出現較大異常及時停止栓塞，及早對癥處理；③為避免術后出現肺梗死，一般對單獨供血的局部肺段側支血管不予栓塞［7］。本例患者介入栓塞術后有低熱3 d，無其他并發癥發生，介入治療對其咯血起到了立竿見影的治療效果。

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［7］胡海波，徐仲英，蔣世良，等.體-肺側支栓塞術在重癥法洛四聯癥“一站式”雜交治療中的臨床價值［J］.中國介入心臟病學雜志，2008，16：121-123.

Successful treatment of hemoptysis occurring after Blalock-Taussig shunt for tetralogy of Fallot by using bronchial artery embolization：report of one case

LI Lin，ZHENG Chuan-sheng，XIONG Bin， LIANG Bin，DONG Xiang-jun，QIAN Kun，LIU Yi-ming，ZHANG Xin.Department of Radiology，Affiliated Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan，Hubei Province 430022，China

ZHENG Chuan-sheng，E-mail：hqzcsxh@sina.com

severe tetralogy of Fallot；hemoptysis；bronchial artery embolization（J Intervent Radiol，2015，24：1042-1043）

R541.1

D

1008-794X（2015）-12-1042-02

2015-01-12）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.004

430022武漢華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院放射科

鄭傳勝E-mail：hqzcsxh@sina.com