股腘動脈慢性完全閉塞病變分布及影響因素分析

梁剛柱，張福先，魏海亮，段永利，趙輝，張明逸，成龍

·血管介入Vascular intervention·

股腘動脈慢性完全閉塞病變分布及影響因素分析

梁剛柱，張福先，魏海亮，段永利，趙輝，張明逸，成龍

目的探討股腘動脈慢性完全閉塞（CTO）病變分布特征，分析不同致病危險因素對病變分布的影響。方法選擇2013年1月至2015年5月首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院收治的經CTA、DSA檢查證實的47例股腘動脈CTO患者，將股動脈均分為3段（F1～F3），將腘動脈按骨性解剖標志分為3段（P1～P3），基于股腘動脈CTA斷層掃描、三維重建及DSA圖像獲取股腘動脈CTO病變解剖分布情況。采集影響病變分布的不同因素，并作多因素Logistic回歸分析。結果共有47例患者59條股腘動脈CTO病變納入研究。病變段平均長度為（12.91±10.13）cm。根據股腘動脈6段分法，病變累及F1段23肢，F2段34肢，F3段48肢，P1段18肢，P2段6肢，P3段5肢。多因素Logistic回歸分析發現，高血壓（RR=3.21）、吸煙史（RR=1.76）患者CTO病變最易累及F1段，男性（RR=1.98）患者CTO病變更易發生在P1段，而糖尿病患者病變分布RR值自血管近端至遠端逐漸變大，說明病變更易累及遠端血管。結論股腘動脈CTO病變分布具有特征性，與股腘動脈血流動力學及動脈硬化危險因素密切相關。

股腘動脈；外周動脈；慢性完全閉塞；動脈硬化；血液循環力學

股腘動脈慢性完全閉塞（CTO）是下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）中最典型和最嚴重病變，臨床表現多為重度間歇性跛行和重癥肢體缺血［1］，甚至導致肢體壞死、截肢和死亡。既往研究顯示股腘動脈CTO呈現典型的病變選擇特性，股淺動脈下1/3段即股淺動脈穿越收肌管裂孔段是最常見受累部位，其次是股淺動脈開口處［2-5］，但對病變分布特征及其影響因素，缺乏相關研究。本研究通過分析下肢股腘動脈CTO病變解剖分布，觀察病變分布特征與股腘動脈血管床及血管解剖形態的關系，同時采集人群人口學數據和股腘動脈CTO病變因素，探討不同危險因素對病變分布的影響，進一步研究其臨床特點與發病機制。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月至2015年5月，73例股腘動脈CTO病變患者在北京世紀壇醫院住院治療，符合本研究納入條件患者共47例。納入標準：①年齡40～90歲；②存在下肢慢性缺血癥狀；③影像學檢查證實股腘動脈存在慢性閉塞性病變；④自愿參加此項研究并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心肺疾病或惡性腫瘤可能導致預期壽命小于1年；②肝腎功能不全；③難以配合CTA、DSA檢查；④下肢動脈栓塞或急性血栓形成導致的下肢急性缺血；⑤曾接受下肢血管腔內成形術或外科旁路手術；⑥非動脈硬化病變；⑦對碘對比劑過敏。

血管超聲、CTA檢查評估所有入組患者病變范圍，同時行DSA檢查。47例患者均確診為股腘動脈CTO，其中男32例，女15例，年齡44～89歲，平均（71.2±9.2）歲；伴有高血壓35例（74.5%），糖尿病31例（66.0%），高脂血癥24例（51.1%），抽煙史16例（34.0%），冠心病32例（68.1%），腦卒中史15例（31.9%）。單側肢體病變35例，雙側肢體病變12例。1.2評估方法

通過高分辨率CT橫斷面增強掃描，將所獲得股腘動脈CTO血管CT橫斷面圖像數據傳送至醫學影像工作站，采用最大密度投影、多平面重建及容積再現圖像，在智能高級后處理工作站中對原始CTA軸位斷層圖像進行三維重建，多種后處理技術顯示病變。選擇病變同側股動脈正向穿刺或對側股動脈逆向穿刺，置入DSA導管，接高壓注射器作股腘動脈分段DSA檢查。

通過解剖學標志，結合CTA橫斷面圖像、三維重建圖像及DSA圖像評估病變特征及解剖分布。股動脈段為股淺動脈開口至收肌管裂孔（膝降動脈起始段為標志），將股淺動脈平均分為3段（F1～F3）；腘動脈段為收肌管裂孔至脛前動脈起始處，將腘動脈按直立位骨性標志分為3段（P1～P3），收肌管裂孔至髕骨上緣為P1段，髕骨上緣至脛骨平臺平面為P2段，脛骨平臺平面至脛前動脈起始處為P3段（圖1）。由1名從事血管影像診斷的放射科醫師和血管外科醫師分析股腘動脈段長度及病變解剖分布特點，測量閉塞段累及范圍和長度，明確其與股腘動脈血管床（周圍肌肉、肌腱及軟組織）的關系。

圖1 股腘動脈6分段示意圖

采集入選患者人口學數據，如既往確定的與股腘動脈CTO病變形成相關重要因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史）、現知的影響血管生理形態的流行病學因素（性別、年齡），對影響致病的危險因素作多因素Logistic回歸分析，探討不同致病因素對股腘動脈CTO病變分布的影響。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計數資料計算頻率分布，計量資料以均值±標準差表示。動脈硬化危險因素對病變分布影響用多因素Logistic回歸分析（年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史為自變量，病變分布節段為因變量），結果用相對危險度（RR）和95%可信區間（95%CI）描述，設置F2段病變為參考，RR值設為1，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 股腘動脈CTO病變特征及分布

共有47例股腘動脈CTO患者59條下肢納入研究。CTA、DSA評估顯示，病變段平均長度為（12.91± 10.13）cm，股淺動脈、腘動脈平均長度分別為（27.60±1.86）cm、（18.15±2.05）cm，P1段、P2段、P3段平均長度分別為（8.02±1.33）cm、（5.11±0.53）cm、（5.03±0.74）cm；根據泛大西洋協作組織（TASC）Ⅱ下肢動脈硬化分級，A級15肢，B級18肢，C級10肢，D級16肢。根據Rutherford下肢缺血分級，3級37肢，4級10肢，5級12肢。平均踝肱指數（ABI）0.45±0.25。CTO病變解剖分布：單純股淺動脈病變38肢，股腘動脈混合病變14肢，單純腘動脈病變7肢。根據股腘動脈6段分段，病變累及F1段23肢，F2段34肢，F3段48肢，P1段18肢，P2段6肢，P3段5肢（圖2）。

圖2 股腘動脈CTO病變分布

2.2 股腘動脈病變分布影響因素

根據Logistic回歸分析RR值變化，發現伴有高血壓（RR=3.21）、吸煙史（RR=1.76）患者CTO病變更易發生在F1段，男性（RR=1.98）患者CTO病變更易發生在P1段，而伴有糖尿病患者對病變分布影響具有典型性，RR值自血管近端至遠端逐漸變大，說明伴有糖尿病患者CTO病變更易累及遠端血管（表1）。

表1 影響股腘動脈CTO病變分布的多因素Logistic回歸分析

3 討論

人類動脈粥樣硬化具有病變分布選擇特性。病變常發生于腹主動脈、頸動脈、冠狀動脈和外周動脈等大中型動脈分叉處、彎曲處、狹窄處，即血管形狀發生急劇變化部位為動脈粥樣硬化病變高發區［6］。股腘動脈硬化是全身動脈硬化局部表現，股腘動脈則是下肢ASO最常見受累節段。股腘動脈硬化呈現典型的病變選擇特性。早在20世紀50年代，Lindbom［2］通過對356例尸體解剖和295例患者血管造影檢查發現，股腘動脈硬化好發部位位于股淺動脈穿越收肌管裂孔段。Watt［3］對比總結前人研究成果，發現股腘動脈閉塞病變節段60%～70%位于股淺動脈穿越收肌管裂孔段。Scholten等［4］對50例股腘動脈閉塞患者作血管超聲檢查，發現72%病變位于收肌管裂孔段。郭相江等［5］對162例糖尿病患者下肢動脈病變作造影檢查，發現152處股腘動脈病變中49處（31.2%）累及股淺動脈開口，56處（35.7%）累及股淺動脈穿越收肌管裂孔段。

股腘動脈硬化病變中最嚴重、危害最大的是CTO病變，臨床表現大多為重度間歇性跛行和重癥肢體缺血［1］，嚴重影響患者生活質量，甚至導致肢體壞死、截肢和死亡。而且股腘動脈CTO治療難度大，失敗率高。對股腘動脈CTO病變分布特征進行分析，有助于深入研究股腘動脈硬化發病機制及治療策略選擇。隨著影像與介入技術的發展，CTA、DSA已成為下肢動脈病變評估和治療的主要手段［7］，本研究選取股腘動脈CTO病變作為研究對象，采用高分辨率CTA橫斷面圖、三維重建圖像與DSA造影圖像相結合，將股腘動脈分為6個節段作分析，發現股腘動脈CTO病變最易累及部位為股淺動脈下段及腘動脈上段，即股動脈穿越收肌管裂孔段，其次為股淺動脈中段和上段。

通常認為，股腘動脈硬化這種典型的病變選擇特性與該處血管床條件、血管幾何形態及其所致局部血流動力學異常密切相關［8-9］。動脈硬化形成的危險因素對于病變分布也有顯著影響。Diehm等［10］通過造影分析下肢動脈硬化病變分布，發現以股腘動脈病變為對照，男性、有吸煙史患者動脈硬化更易累及髂動脈，而高齡、男性和糖尿病史是病變累及膝下動脈的主要因素。本研究通過多因素Logistic回歸法分析股腘動脈CTO患者動脈硬化危險因素與病變分布相關性，發現吸煙史（RR=1.76）、高血壓（RR=3.21）患者病變更易累及股淺動脈上段（F1段），這可能與股淺及股深動脈開口分叉處血流動力學因素密切相關，高血壓意味著血流對血管壁的沖擊壓力更高，血管分叉處尤為明顯，促進了動脈硬化發生發展，但具體機制還需進一步研究證實。本研究中糖尿病對病變分布更具典型性，其RR值自股腘動脈近端至遠端呈明顯升高趨勢，說明糖尿病血管病變易累及遠端血管，與既往研究相符［10-12］。糖尿病患者動脈硬化還有一個重要特點，即血管鈣化，嚴重鈣化導致血管硬化可影響血管重構。動脈硬化病變中，血管通常通過周長代償性增大維持管徑。糖尿病患者上述病理變化改變了動脈重構過程，引起遠端血管彌漫性狹窄，代償性擴張功能下降［13］。這是糖尿病患者血管病變易累及肢體遠端血管的主要原因。

本研究以股腘動脈CTO病變為對象，分析了CTO病變分布特征及多種因素對病變分布的影響，對進一步研究股腘動脈硬化臨床特征及發病機制具有一定意義。

綜上，股腘動脈CTO病變最易累及股淺動脈下段，即股淺動脈穿越收肌管處，動脈硬化不同危險因素、股腘動脈特有的血管床條件、自身解剖幾何形態學變化和力學環境所致復雜血流動力學改變，可能是影響股腘動脈CTO病變分布的重要因素。

［1］Gandini R，Volpi T，Pipitone V，et al.Intraluminal recanalization of long infrainguinal chronic total occlusions using the Crosser system［J］.J Endovasc Ther，2009，16：23-27.

［2］Lindbom A.Arteriosclerosis and arterial thrombosis in the lower limb；a roentgenological study［J］.Acta Radiol Suppl，1950，80：1-80.

［3］Watt JK.Origin of femoro-popliteal occlusiions［J］.Br Med J，1965，2：1455-1459.

［4］Scholten FG，Warnars GA，Mali WP，et al.Femoropopliteal occlusions and the adductor canal hiatus，Duplex study［J］.Eur J Vasc Surg，1993，7：680-683.

［5］郭相江，張紀蔚.162例糖尿病患者下肢動脈病變的特征分析［J］.介入放射學雜志，2010，19：940-943.

［6］Levula M，Oksala N，Airla N，et al.Genes involved in systemic and arterial bed dependent atherosclerosis.Tampere Vascular study［J］.PLoS One，2012，7：e33787.

［7］張宏偉，陳家祥，王書智，等.螺旋CT血管成像在下肢動脈支架植入術后復查中的應用價值［J］.介入放射學雜志，2014，23：878-882.

［8］Wensing PJ，Meiss L，Mali WP，et al.Early atherosclerotic lesions spiraling through the femoral artery［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，1998，18：1554-1558.

［9］Brown R，Nguyen TD，Spincemaille P，et al.In vivo quantification of femoral-popliteal compression during isometric thigh contraction：Assessment using Mr angiography［J］.J Magn Reson Imaging，2009，29：1116-1124.

［10］Diehm N，Shang A，Silvestro A，et al.Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，31：59-63.

［11］Aboyans V，Criqui MH，Denenberg JO，et al.Risk factors for progression of peripheral arterial disease in large and small vessels［J］.Circulation，2006，113：2623-2629.

［12］Haltmayer M，Mueller T，Horvath W，et al.Impact of atherosclerotic risk factors on the anatomical distribution of peripheral arterial disease［J］.Int Angiol，2001，20：200-207.

［13］Lehto S，Niskanen L，Suhonen M，et al.Medial artery calcification. A neglected harbinger of cardiovascular complications in noninsulin-dependent diabetes mellitus［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，1996，16：978-983.

The distribution and related risk factors of femoro-popliteal artery chronic total occlusion lesions

LIANG Gang-zhu，ZHANG Fu-xian，WEI Hai-liang，DUAN Yong-li，ZHAO Hui，ZHANG Ming-yi，CHENG Long.Department of Vascular Surgery，Affiliated Beijing Shijitan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China

ZHANG Fu-xian，E-mail：gangzhuliang@163.com

ObjectiveTo investigate the distribution of femoro-popliteal artery chronic totally occlusions（CTO）and to analyze the influence of different risk factors on the distribution of lesions.MethodsA total of 47 patients with CTA and DSA proved femoro-popliteal artery CTO，who were admitted to the Affiliated Beijing Shijitan Hospital of Capital Medical University during the period from January 2013 and May 2015，were enrolled in this study.In order to make a clear description about the distribution characteristics of the lesions，the superficial femoral artery was averagely divided into three segments（F1-F3），and the popliteal artery was also divided into three segments（P1-P3）according to the bony landmarks.Based on the CTA images（including 3D reconstruction images）and DSA images，the distribution of CTO lesions was determined. The factors that might influence the distribution of CTO lesions were collected，and the results were analyzed using multivariable logistic regression analysis.ResultsA total of 59 femoro-popliteal artery CTO lesions detected in 47 patients were included in this study.The average length of lesion segment was（12.91± 10.13）cm.According to the 6-section division method of femoro-popliteal artery，the lesions involved F1（n=23），F2（n=34），F3（n=48），P1（n=18），P2（n=6）as well as P3（n=5）segments.Multivariable logistic regression analysis reveals that F1 segment was most prone to be affected by CTO lesions in patients with hypertension（RR=3.21）and in patients who had cigarette smoking habit（RR=1.76）.In male patients，P1segment was more easily involved by CTO lesions（RR=1.98）.In patients with diabetes mellitus，the RR value was gradually increased from the proximal to the distal end of the blood vessel，indicating that the lesion was more likely to involve distal vessels.ConclusionThe distributions of femoro-popliteal artery CTO lesions have certain characteristics，which are closely associated with femoro-popliteal artery hemodynamics and atherosclerosis risk factors.（J Intervent Radiol，2015，24：1052-1055）

femoro-popliteal artery；peripheral artery；chronic total occlusion；atherosclerosis；hemodynamics

R528.1

A

1008-794X（2015）-12-1052-04

2015-06-24）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.007

100038首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院血管外科（梁剛柱、張福先、趙輝、張明逸、成龍）、影像診斷中心（魏海亮、段永利）

張福先E-mail：gangzhuliang@163.com