綜合干預對骨科Ⅰ類切口圍術期預防用抗菌藥物的影響

徐艷，相延英

（中國人民解放軍第161醫院藥械科，湖北武漢430010）

綜合干預對骨科Ⅰ類切口圍術期預防用抗菌藥物的影響

徐艷，相延英

（中國人民解放軍第161醫院藥械科，湖北武漢430010）

目的促進醫院Ⅰ類切口圍術期預防用抗菌藥物合理使用。方法回顧性分析并比較醫院綜合干預前（2013年第4季度）及綜合干預后（2014年第4季度）骨科Ⅰ類切口植入物手術圍術期預防用抗菌藥物情況，了解綜合干預效果。結果干預后，骨科Ⅰ類切口植入物手術圍術期預防用抗菌藥物合理選擇、給藥時機、給藥劑量、給藥頻次、溶劑選擇和給藥療程等較干預前均有明顯改善（P<0.05）。結論綜合干預可提高骨科Ⅰ類切口植入物手術圍術期預防用抗菌藥物合理使用，但仍需加強細節管理，提高手術醫師認識。

骨科Ⅰ類切口植入物手術；圍術期；預防用抗菌藥物；綜合干預

圍術期合理使用抗菌藥物對預防術后感染與降低微生物耐藥性有重要意義。衛生部頒發《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（第84號令）后，我院積極響應，至2013年我院甲狀腺部分/全部切除術、乳房包塊切除術、乳腺癌改良根治術、腹外疝修補術、骨折內固定取出術等Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物使用已基本合理，但骨科Ⅰ類切口植入物手術圍術期預防用抗菌藥物使用情況還存在問題。2014年我院加大整治力度，筆者比較分析了我院針對骨科Ⅰ類切口植入物手術圍術期預防用抗菌藥物專項整治活動干預前（2013年第4季度）與干預后（2014年第4季度）預防用抗菌藥物使用情況，并考察了該項整治活動的有效性，以促進醫院Ⅰ類切口手術圍術期合理用藥。

1　資料與方法

1.1一般資料

通過醫院手術統計系統調取醫院2013年第4季度和2014年第4季度骨科所有手術清單，初步篩選醫院骨科植入物手術后，進入新電子病例系統調閱此類手術出院患者電子病歷，剔除存在外傷、高齡、糖尿病史、腫瘤放射治療及化學治療、其他原因免疫力低下、存在其他系統感染的等高危因素患者，進一步篩選出2013年第4季度149例和2014年第4季度187例骨科Ⅰ類切口植入物手術病歷，逐一分析336例手術預防用藥抗菌藥物使用情況。

1.2方法

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（分別簡稱《原則》《通知》《通知》《方案》）、醫院抗菌藥物說明書及價格等，對336例應用植入物骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物選藥、給藥時機、給藥療程、溶劑選擇、用法用量、藥物聯用等情況進行回顧性對照分析。

1.3綜合干預措施

制訂預防應用標準：主要依據《原則》《通知》《方案》等相關內容和根據醫院抗菌藥物分級管理情況及藥品價格等方面為Ⅰ類切口植入物手術圍術期預防用抗菌藥物制訂標準。未按此標準預防用藥均視為不合理。

宣講教育：醫務處結合《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》與醫院制訂的關于圍術期管理制度、預防用藥標準，組織醫院手術科室醫師進行培訓并考試，考試合格者方可為手術患者使用抗菌藥物。醫務處協調安排藥械科臨床藥師參與骨科早交班、查房、術前討論等活動。臨床藥師制作針對Ⅰ類切口植入物手術圍術期預防使用抗菌藥物規范的PPT講義，在骨科進行授課宣講。

監控與獎懲：藥師對植入物骨科Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物情況進行監控，將不合理病例每個月匯總情況表上報醫務處，并在院內網上公示。醫務處將監控結果納入科室醫療質量考核，對手術科室和醫師實施獎懲。

1.4統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件分析。計數資料以百分比表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1給藥時機

干預后給藥時機合理率為88.77%，明顯高于干預前的52.35%（χ2=127.49，P<0.01）。結果見表1。

表1　骨科植入物Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物給藥時機情況比較［例（%）］

2.2預防選藥

綜合干預前預防選藥合理率為38.25%，有8例使用氟喹諾酮類進行預防，綜合干預后選藥合理率為82.35%，使用氟喹諾酮類預防的現象已杜絕。干預前后選藥合理率比較，差異有統計學意義（χ2=69.03，P<0.01），見表2。

2.3預防用藥用法用量

干預前后均為靜脈滴注給藥，給藥劑量與給藥頻次在干預后均有改善，差異有統計學意義（P<0.01），詳見表3。

2.4溶劑選擇

溶劑選擇合理干預前58例（38.93%），明顯少于干預后的112例（59.89%），（χ2=14.58，P<0.01）。

表2　植入物骨科Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物預防選藥情況比較［例（%）］

表3　植入物骨科Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物預防用法用量情況比較［例（%）］

2.5預防給藥療程

干預后用抗菌藥物療程控制在24 h內的手術無明顯改善（P>0.05），超過48 h的手術明顯減少（P<0.01），但用藥療程在48 h內的手術例數增加（P<0.01），詳見表4。

表4　骨科Ⅰ類切口植入物圍術期抗菌藥物預防用藥療程情況比較［例（%）］

3　討論

藥物選擇：根據《原則》《通知》《方案》等相關內容，以及醫院在用抗菌藥物分級、價格等情況［1］，醫院制訂標準中骨科Ⅰ類切口植入物手術預防用抗菌藥物，第1代頭孢推薦每次使用頭孢唑林1～2 g，第2代頭孢推薦每次使用頭孢呋辛鈉1.5 g，對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者可選用克林霉素。手術切口抗菌藥物的預防目的是針對金黃色葡萄球菌選擇用藥［2］，選擇第1，2代頭孢即可。綜合干預后基本杜絕使用第3代、4代頭孢或氟奎諾酮類、β-內酰胺類+酶抑制劑等做為預防用藥情況。但還有部分醫生使用其他第1，2代頭孢，如將第1代頭孢硫脒、頭孢替唑作為預防用抗菌藥物。頭孢硫脒在我院屬選用級別過高的限制級抗菌藥物，頭孢替唑雖為非限制級抗菌藥物，但該藥價格較頭孢唑林高，故不建議使用；如將第2代頭孢孟多作為預防用藥，頭孢孟多在我院為限制級抗菌藥物，且價格較高，故不建議使用。綜合干預前后均有醫生將青霉素做為預防用藥，青霉素雖價格低廉，但青霉素對金黃色葡萄球菌敏感性不高［3］，且青霉素半衰期較短（t1/2=0.5 h），較難覆蓋手術時間，故不建議使用［4］。

給藥時機：抗菌藥物預防給藥應在術前0.5～2 h內，或麻醉開始時首次給藥，綜合干預后術后或術中首次給藥情況已基本杜絕。但仍有21例手術患者醫生未在醫囑中注明給藥時機，通過查閱護士執行記錄發現均在術后執行，故醫生開具手術預防用藥醫囑時應明確給藥時機。

用法用量：干預后給藥途徑均為靜脈滴注，但預防用抗菌藥物不合理現象普遍為單次劑量過高，或給藥品頻次較高，達到每日給藥3～4次，說明部分醫生預防用藥與治療用藥概念模糊，增加了患者經濟負擔。部分給藥頻次不合理的現象多為預防給藥療程超過24 h的頭孢類、β-內酰胺類等時間依賴型抗菌藥物給藥頻次為每日1次，不能達到預期的給藥效果［5］。

溶劑選擇：手術預防用抗菌藥物應盡量使用少量液體快速滴注［6］，使血藥濃度快速達峰。但干預后仍存在部分手術患者預防用藥選擇溶劑過大，為250mL。

給藥療程：手術預防用藥抗菌藥物給藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h，臨床手術醫生對這句理解不同，導致綜合干預后骨科Ⅰ類切口植入物圍術期抗菌藥物預防用藥療程不超過24 h的手術預防用藥例數比例變化不大，療程超過24 h不超過48 h的手術預防用藥例數比例增加，超過48 h的減少。

醫院綜合干預后骨科Ⅰ類切口植入物手術圍術期預防用藥的選藥、給藥時機、用法用量、溶劑選擇、給藥療程等情況有明顯好轉，但仍存在不足：部分骨科醫生在圍術期預防用藥的各類規章制度認識深度不夠，骨科手術醫生需加強對此類規制度章制度的學習，認真體會，強化醫生合理用藥意識；骨科手術醫生對預防用藥的藥理作用、藥代動力學等藥學專業知識掌握不夠，需藥學專業人員深入臨床，與醫生多溝通、交流，及時提供用藥指導。

綜上所述，綜合干預可有效提高骨科Ⅰ類切口植入物手術圍手術期預防用抗菌藥物的合理應用，但綜合干預是循序漸進的過程，不能一蹴而就。在綜合干預中總結前期干預結果、分析原因，不斷完善綜合干預手段和方法，針對性地進行干預，以更促進骨科Ⅰ類切口植入物手術圍術期預防用抗菌藥物的合理應用。

［1］沈毅，顧申勇，謝寧，等.我院5種Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物調查分析［J］.中國藥業，2012，21（17）：37-38.

［2］周麗，楊秀珍.70例Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物情況分析［J］.西北藥學雜志，2012，27（4）：368-370.

［3］張士勇，葉云，程軍，等.444例Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物調查分析［J］.中國藥物警戒，2012，9（3）：157-158.

［4］孫言才，史天陸，姜玲，等.Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物干預對照研究［J］.中華醫藥感染學雜志，2010，20（10）：1 447-1 450.

［5］卓霞，闞燕，閩鵬.骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用干預效果研究［J］.中國抗生素雜志，2013，38（10）：799-800.

［6］高寧舟，沈杰，周海峰.Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物應用干預及480例結果分析［J］.中國抗生素雜志，2014，39（1）：77-80.

R969.3；R978.1

A

1006-4931（2015）24-0202-02

徐艷（1980-），女，碩士研究生，主管藥師，（電話）027-50660498（電子信箱）xcx161hbwh@sina.com。

2015-08-13）