股骨髁上嚴重粉碎骨折后手術重建

何 明陳秉虎黎彥龍王天學康學文宋 敏陳秉雄，*

（1 臨洮縣人民醫院，甘肅 定西 730500；2 蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730000；3甘肅中醫學院，甘肅 蘭州 730000）

股骨髁上嚴重粉碎骨折后手術重建

何 明1陳秉虎1黎彥龍1王天學1康學文2宋 敏3陳秉雄1，3*

（1 臨洮縣人民醫院，甘肅 定西 730500；2 蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730000；3甘肅中醫學院，甘肅 蘭州 730000）

目的 探討骨折區曠置內固定治療股骨髁上嚴重粉碎骨折的有效性。方法 總結分析自2005年1月至2008年12月間我科收治且經骨折區曠置手術治療的股骨髁上嚴重粉碎骨折19例。其中AO分型中A3型11例，C2型8例；新鮮骨折15例，陳舊性骨折2例，骨折不愈合2例。開放性骨折3例，閉合性骨折16例。術中骨折區復位后，應用股骨髁支持鋼板內固定，取自體髂骨或髂骨結合腓骨植入填充骨缺損區，對骨折區曠置不做內固定，于骨折區兩側以釘板內固定。結果 19例患者手術經過順利，術中出血260～800 mL，傷口淺部感染延遲愈合1例，無其他并發癥出現。隨訪19～50個月，復查X線片全部達到骨性愈合，愈合時間15～42周。HSS膝關節臨床功能評分：優8例，良8例，可3例，差0例。結論 骨折區曠置、植骨重建、釘板內固定是治療股骨髁上嚴重粉碎骨折和防止并發癥的有效方法。

股骨髁上粉碎骨折；重建；內固定

股骨髁上骨折是較為常見的股骨遠端骨折之一，骨折時常合并嚴重軟組織損傷，骨折段粉碎，有時骨折波及到股骨髁或合并髁間骨折。對于復雜的AO分型中A3型和C2型粉碎骨折治療難度大，存在術中復位困難，骨質缺損，術后出現成角、短縮、不愈合等并發癥較多，如何避免此類并發癥，我們在此方面進行了一些總結，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：總結分析自2005年1月至2008年12月間我科收治的經骨折區曠置內固定治療的股骨髁上嚴重粉碎骨折患者19例，其中AO分型中A3型11例，C2型8例。年齡26～59歲，男13例，女6例。新鮮骨折

15例，陳舊性骨折2例，骨折不愈合2例。開放性骨折3例，閉合性骨折16例。車禍傷15例，墜落傷3例，砸傷1例。19例股骨髁上骨折均應用股骨髁支撐鋼板內固定，術中骨折區復位不追求解剖復位，于骨折區兩側以釘板內固定，骨折區曠置不做內固定，19例均取自體髂骨或髂骨結合腓骨植入，補充骨缺損，重建骨折部形態，對骨折區曠置以釘板內固定骨折近側及股骨髁部。

1.2手術方法：閉合性骨折，選擇傷后1～9 d手術，大多在傷后5～7 d手術。取外側入路，逐層切開，顯露骨折部及骨折上下，遠側顯露出股骨髁，直視下對骨折復位，盡量減少骨折區骨膜剝離，以減少游離骨折塊。股骨髁部電鉆橫穿一骨圓針，通過骨圓針牽引復位，恢復股骨髁上形態和股骨長度，股骨外側置股骨髁支撐鋼板，放置鋼板時將骨圓針穿入鋼板某一適合螺釘孔，而不需拆掉骨圓針，通過骨圓針做撐開的遠側支撐點，骨折近段以骨折固定器臨時固定股骨和鋼板，防止骨折區短縮或側方移位。如果合并股骨髁間骨折，首先應復位股骨髁間骨折，同樣以骨圓針橫穿股骨髁臨時固定，同時以骨圓針作為牽引把手復位。用松質骨螺釘內固定股骨髁部，骨折近側應用皮質螺釘固定，對骨折區不做內固定。對骨缺損，取髂骨條植入，嚴重骨缺損取腓骨植入股骨內側，防止術后出現內翻畸形。如果骨折區有大塊骨折塊不固定會影響骨折復位或穩定者，可以用盡量少的螺釘簡單固定大骨折塊。

對于開放骨折，1例受傷后1 h入院，為Ⅰ度開放骨折，傷口污染輕則選擇一期清創復位內固定，2例受傷后距入院時間較長，傷口污染重，首先清創縫合傷口，脛骨結節牽引，2～3周后觀察傷口愈合良好，無感染現象，再行骨折復位內固定術。

1.3術后處理：術后2～3 d拔出傷口引流管，給予抗生素預防傷口感染，不使用止血藥物，加強肢體功能訓練，恢復膝關節功能，防止血栓形成。術后1周開始膝關節功能訓練，3周下地不負重行膝、髖關節功能訓練，依據X線片結果指導功能訓練，通常在術后10～12周開始患肢部分負重訓練。

2　結 果

19例患者手術經過順利，手術時間100～210 min，出血260～800 mL。本組18例傷口一期愈合，1例傷口淺部感染經換藥3周后愈合。經復查X線片，全部達到骨性愈合，愈合時間15～42周。其中2例因膝關節粘連屈曲受限而行膝關節松解術。參照HSS膝關節臨床功能評分：優8例，良8例，可3例，差0例。

典型病例：患者男性，26歲，車禍致右股骨髁上開放骨折，車禍現場丟失部分骨折塊，將現場遺留骨塊收集沖洗后放入75%酒精，和患者一同送往醫院，入院后行急診傷口清創，縫合傷口，脛骨結節骨牽引，遺留骨塊-80 ℃冰箱保存。傷后2周傷口愈合，傷后18 d行股骨髁上骨折切開復位內固定。術中將現場遺留骨折塊經碘伏和生理鹽水反復沖洗后植入，同時取右側全層髂骨約5 cm×8 cm，修為骨條植入骨折區，外側以股骨髁鋼板內固定。術后28周骨折愈合，骨折愈合良好，術后42個月膝關節活動范圍0° 120°。見圖1。

圖1　患者男性，26歲，1a術前；1b術后1個月；圖1c 術后7個月；圖1d 術后42個月

3　討 論

3.1股骨髁上骨折特點：股骨髁上位于密質骨與松質骨交界區，由于解剖學特點，外傷時應力容易集中在此區域，并且現今高能量損傷增多，往往造成嚴重粉碎骨折，骨折區壓縮，引起骨質缺損，對骨折治療帶來難度。近關節骨折由于骨折區距離關節近，又加受傷時肌肉、韌帶、關節囊等軟組織損傷，術后容易出現關節周圍粘連，而影響關節功能。所以，該類骨折治療中存在因壓縮而骨質缺損、因粉碎而復位困難，術后容易出現肢體短縮、內翻畸形、關節粘連等并發癥。

3.2內固定物選擇：對于股骨髁上骨折內固定方法很多，各有利弊。總體來說此部位內固定材料有髓內釘系統和髓外釘板系統，釘板系統包括髁支撐鋼板、LISS鋼板、動力加壓髁螺釘、95°角鋼板等。董啟榕等［1］認為股骨髁解剖型支撐鋼板解剖塑形較好，與骨面貼附比較緊密，容易恢復股骨髁的解剖形狀，且多枚螺釘可以多方向固定骨折塊，可以用于各型骨折。薛俊民等［2］認為LISS鋼板在近關節或關節內的粉碎性骨折，尤其伴有骨質疏松或高能量損傷所致的長階段嚴重粉碎骨折的治療中，具有很多優勢。Ma等［3］也認為LISS鋼板在股骨髁上骨折治療中具有優越性。趙巖等［4］認為逆行股骨髓內釘更符合股骨遠端骨折的力學特點，能有效的防止旋轉、短縮、及內外翻畸形。雖然Heiney等［5］認為逆行髓內釘強度較釘板大，但是經過膝關節手術造成了膝關節不必要的損傷。W?hnert等［6］認為股骨遠端骨折內固定中角鋼板和鎖定髓內釘同樣穩定。Large等［7］統計股骨髁上骨折應用鎖定鋼板的骨折畸形愈合和骨不連發生率較非鎖定板及髓內釘固定要低。而我們認為：股骨髁上骨折釘板內固定時塑形較好，內固定后有空間植骨，這樣有利于股骨髁上一期植骨。另外，與髓內釘不同的是釘板固定股骨髁上骨折對膝關節影響小，術后關節功能恢復好。

3.3術中植骨問題：由于股骨髁上為皮質骨和松質骨結合部位，外傷時應力容易集中在此區域，也容易造成松質骨壓縮、骨質丟失而骨缺損。所以，股骨髁上嚴重粉碎骨折時骨質缺損應該受到重視。本組患者中骨折復位后均發現存在不同程度骨質缺損，而不得不行植骨重建髁上形態，這樣既恢復了髁上形態又增加了骨折愈合率。本組中2例骨折不愈合患者在一期手術中未行植骨而骨量不足，造成骨折不愈合。這類患者術中盡量保留骨折塊，防止清創時骨折塊丟失。由于股骨髁部解剖特點和肌肉分布特點，股骨髁上骨折部多向外側成角，內側壓縮而造成股骨髁上內側區域骨質缺損，所以，一定要保證內側植骨充分，防止術后因內側骨缺損而出現骨折不愈合或向外側成角畸形。如果內側皮質骨嚴重粉碎或缺損可以采用一期自體腓骨移植，防止術后髁上內外翻畸形或骨折不愈合。本組中有2例因為內側嚴重骨缺損而取同側腓骨植入，結合髂骨植入，觀察骨折愈合良好。但是，這樣造成了兩處取骨而擴大了創傷，當然這也是不得已為之，因為腓骨植入后有很好的支撐。

3.4術中軟組織保護：股骨髁上骨折時軟組織損傷嚴重，尤其是開放骨折，手術時如果不注意軟組織保護，術后膝關節功能會受到大的影響。術中膝關節周圍軟組織保護就尤為重要，術中要盡可能減少軟組織剝離和切斷，減小軟組織損傷，同時也減少了游離骨折塊。我們采取外側入路，從外側肌間隔前側進入不要切斷股外側肌，但是要切開外側關節囊，以便術中觀察股骨髁的復位和固定情況，一定要保證股骨髁復位良好，關節面平齊光滑，保證股骨髁部螺釘不能進入關節腔。在此方面我們不同意內外側雙鋼板固定，這樣會加重軟組織損傷，影響膝關節功能。手術結束縫合時層次對位要嚴格，減少不同層次間交錯縫合，過多形成瘢痕而影響關節功能恢復。

3.5骨折區曠置的優點：骨折區曠置，可以減少對骨折區骨膜剝離，對周圍軟組織影響小，對骨折區血循環影響小，并且骨折區無異物影響。如果遠離骨折部位兩側進行固定，則術中不需要對骨折區充分顯露，只是通過牽引復位，外側置鋼板固定即可。這樣就會對骨折區骨膜剝離范圍減小，減少游離骨塊，減少術后骨不連概率。另外，骨折區曠置避免了因為內固定造成內固定物對骨折區的影響。我們觀察到骨折區過多的內固定會影響骨折愈合，可能原因為內置物對骨折區干擾或造成血循環影響，是否存在電解等原因還有待研究。

我們認為，骨折區曠置、植骨重建、釘板內固定是治療股骨髁上嚴重粉碎骨折的有效方法。

［1］ 董啟榕，茅泳濤，徐又佳，等.股骨遠端復雜骨折內固定治療方法的選擇［J］.中華創傷雜志，2007，23（11）:852-854.

［2］ 薛俊民，李香民，闞永良.LISS鋼板內固定治療下肢長骨嚴重粉碎骨折［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（22）:1741-1742.

［3］ Ma CH，Tu YK，Yu SW，et al.Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures ［J］.Injury，2010，41（8）:827-833.

［4］ 趙巖，康雄，霍建軍，等.逆行交鎖髓內釘聯合骨卡環置入內固定治療股骨髁上骨折［J］.中國組織工程研究，2012，16（44）:8196-8200.

［5］ Heiney JP，Barnett MD，Vrabec GA，et al.Distal femoral fixation: a biomechanical comparison of trigen retrograde intramedullary（i.m.） nail，dynamic condylar screw （DCS），and locking compression plate （LCP） condylar plate［J］.J Trauma. 2009，66（2）:443-449.

［6］ W?hnert D，Hoffmeier KL，von Oldenburg G，et al.Internal fixation of type-C distal femoral fractures in osteoporotic bone.J Bone Joint Surg Am，2010，92（6）:1442-1452.

［7］ Large TM，Kellam JF，Bosse MJ，et al.Locked plating of supracondylar periprosthetic femur fractures ［J］.J Arthroplasty，2008，23（6）: 115-120.

Reconstruction and Fixation Exclusion and Internal Fixations for Complex Supracondylar Femoral Fractures

HE Ming1， CHEN Bing-hu1， LI Yan-long1， WANG Tian-xue1， KANG Xue-wen2， SONG Min3， CHEN Bing-xiong1，3
（1 Lintao People's Hospital， Dingxi 730500， China； 2 Second Hospital Affiliated to Lanzhou University， Lanzhou 730000， China；3 Gansu College of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China）

Objective To discuss the efficacy of reconstruction and fixation exclusion and internal fixations for complex supracondylar femoral fractures. Methods A retrospectively studies were performed on 19 cases of complex supracondylar femoral fractures who had received operative treatment in our department from January 2005 to Dec 2008， their ages were from 26 to 59 years. There were 11 fractures of type A3 and 8 fractures of type C2 according to AO classifications. All patients obtained operation of reconstruction and fixation exclusion and internal fixations. Results All operations were completed successfully. 19 cases were followed up from 19 to 50 months postoperatively to observe clinical efficacy. 1 case was wound indolence because of infection and healed there weeks later. X-ray photos showed that all cases obtained fractures union at 15 to 42 weeks after operation. According to HSS score: 8 cases were excellent， 8 good， 3 fair. Conclusion The treatment of reconstruction and fixation exclusion and internal fixations were available in complex supracondylar femoral fractures.

Complex supracondylar femoral fractures； Fixation exclusion； Reconstruction； internal fixations

R683.42

B

1671-8194（2015）24-0001-02

國家自然基金（No：81360554）；吳階平醫學基金會臨床科研專項資助基金（No.320.6750.11061）；甘肅省省青年科技基金計劃（No.1208RJYA066）；甘肅省自然科學基金項目（No.1010RJZA160）

E-mail：cxx19830802@163.com