早產兒宮外發育遲緩及不同的營養支持方案對其干預的影響

姚 光 賈西燕 劉彥民 劉九月 文海燕

（ 濮陽市婦幼保健院兒科，河南 濮陽 457000）

早產兒宮外發育遲緩及不同的營養支持方案對其干預的影響

姚 光 賈西燕 劉彥民 劉九月 文海燕

（ 濮陽市婦幼保健院兒科，河南 濮陽 457000）

目的 探討早產兒宮外生長發育遲緩及不同的營養支持方案對其干預的影響。方法 將研究對象隨機分為治療組和對照組，治療組應用早期足量胃腸道外營養，對照組應用傳統胃腸道外營養，監測患兒的體質量、身長、頭圍。住院期間每日測體質量，每周測身長和頭圍，出院后6個月齡以內每月1次，6～12個月齡每2個月1次，1～2歲每3個月1次，并監測其智能發育情況。結果 治療組身高、體質量、頭圍水平均較對照組顯著升高，EUGR發生率明顯降低，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 積極的營養支持方案可改善早產兒的發育營養狀況，并改善其遠期神經系統預后，降低宮外生長發育遲緩的發生率。

早產兒宮外發育遲緩；營養支持方案；影響

早產兒宮外發育遲緩（EUGR）［1］是指早產兒出院時生長發育計量指標（包括體質量、身長和頭圍）在相應宮內生長速率期望值的第10百分位水平以下（≤生長曲線的第10百分位）。已有多人報道宮外生長發育遲滯與神經發育的不良預后密切相關。我們通過給予早產兒積極的營養支持策略，探討足量營養支持策略對EUGR的發生及遠期預后的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料：收集2012年1月至2012年12月在濮陽市婦幼保健院NICU住院的早產兒共207例。按照隨機分組原則，其中102例為對照組，即A組，采用傳統營養方案；另105例為治療組，即B組，采用積極營養支持方案。治療方案經醫院倫理委員會同意，且家長簽署治療同意書，并接收隨訪。入選標準：①28周≤胎齡＜37周，1.0 kg＜出生體質量＜2.5 kg，出生24 h內入院，臨床一般情況比較穩定；②住院天數＞14 d，病情痊愈或好轉出院，出院后接收隨訪，隨訪達到2歲。③排除先天性心臟病，先天性胃腸畸形，遺傳代謝性疾病、新生兒期行各種外科手術治療者及住院期間死亡者；④住院期間資料完整，隨機分組，102例為對照組，105例為治療組，兩組患兒的基本情況（性別比例、胎齡、體質量、頭圍、身長、宮內發育遲緩發生率，分娩方式）差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法。所有患兒入院后即進行常規護理和治療：完善相關檢查、吸痰、吸氧、抗感染及對癥治療，甚至輔助通氣治療；所有早產兒入院后即入暖箱，暖箱溫度及濕度設置參照第3版實用新生兒學，入院后即通過外周靜脈或中心靜脈給予腸外營養，外周靜脈葡萄糖濃度不超過12.5%，中心靜脈葡萄糖濃度不超過25%，＜1800 g的給予中心靜脈營養。生后24 h后給予靜脈補鈉；72 h后給予靜脈補鉀；生后10 d補充維生素D 800～1000 IU/d，3個月齡后改為400 IU/d，直至2歲。生后2周需開始補充元素鐵2～4 mg/（kg·d），直至校正年齡1歲，靜脈補充電解質量，維生素量，每日所需的液體量及腸內營養均參照2006年中國新生兒營養支持臨床應用指南，采用“全合一”通過外周或中心靜脈輸液泵輸注。對照組應用傳統胃腸道外營養方案：生后第2天開始應用氨基酸，第3天開始應用脂肪乳。氨基酸、脂肪乳起始量均為0.5 g/kg，每日增加0.5～1 g/kg，5 d內達到氨基酸3.0～3.5 g/（kg·d），脂肪乳2.5～3.0 g/（kg·d），腸內營養達到全量的70%時再停TPN，出院后采用母乳或常規配方乳。治療組應用積極營養支持方案：生后第1天開始，氨基酸2.0 g/（kg·d），每日增加1.0 g/kg，3 d內達到氨基酸3.5～4.0 g/（kg·d），生后24 h內開始使用脂肪乳，從1.0 g/（kg·d）開始，增加到2.0 g/（kg·d），葡萄糖輸注從4 mg/（kg·min）開始，血糖正常情況下，每日增加1～2 mg/（kg·min），腸內營養達到全量的90%時再停TPN，治療組營養支持策略還包括微量腸道喂養，符合生長需要量的配方乳或母乳供給，適時進行早產兒配方乳、早產兒出院后配方乳的補充。患兒達出院標準后患兒喂養量可達160～180 mL/（kg·d），能量攝入為128～144 kcal/（kg·d），早產兒出院后建議給予母乳+早產兒配方奶喂養，喂養體質量達5 kg，之后改為母乳+早產兒出院后配方奶。

1.3觀察指標：對研究小組人員及參與護士統一培訓，統一計量器材，由專人記錄患兒的一般資料及住院期間患兒每天靜脈氨基酸量，每天攝入總熱卡及腸內營養熱卡，出院時EUGR發生率，住院期間每天由護士測體質量，體質量秤為嬰兒電子稱，精確到10 g，體質量秤取方法：生后1 h內及每天上午9：00進食前擦澡后稱取裸重，頭圍、身長在生后1 h內及每周一上午9：00之前測量，出院時進行EUGR評估并記錄出院時情況，之后由研究小組人員完成出院后的隨訪記錄，并填寫隨訪記錄表，出院后6個月齡以內每月測1次體質量、身長、頭圍。6～12個月齡每2個月1次，1～2歲每3個月1次，并做1歲及2歲患者兒的智能發育測定。

表4　＜32周早產兒住院期間體格發育指標及EUGR發率比較［或n（%）］

表4　＜32周早產兒住院期間體格發育指標及EUGR發率比較［或n（%）］

組別　例數　體質量增長速度［g/（kg·d）］　頭圍增長速度［cm/周］　身長增長速度［cm/周］ 體質量EUGR　頭圍EUGR　身長EUGR A組　32　11±3　0.7±0.2　0.8±0.3　28（87）　16（50）　20（62）B組　35　14±3　0.9±0.3　1.0±0.3　19（54）　8（22）　10（28）t值　4.1　3.2　2.72　2.7　3.5　4.0 P值　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01

表5　＞32周早產兒住院期間體格發育指標及EUGR發生率比較［或n（%）］

表5　＞32周早產兒住院期間體格發育指標及EUGR發生率比較［或n（%）］

組別　例數　體質量增長速度［g/（kg·d）］　頭圍增長速度［cm/周］　身長增長速度［cm/周］ 體質量EUGR　頭圍EUGR　身長EUGR A組　70　13±5　0.4±0.2　0.6±0.3　52（74）　29（41）　25（36）B組　70　16±6　0.6±0.3　0.8±0.2　35（50）　11（16）　15（21）t值　3.22　4.65　4.65　2.92　3.2　2.14 P值　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.01　＜0.05

1.4統計方法：采用SPSS13.0統計軟件對所有數據進行處理和分析，各組計量資料均采用均數±標準差（）表示，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義，出院時分別以體質量、頭圍、身長計算，小于相應胎齡的第10百分位為EUGR。早產兒體格發育的評價指標參照我國15地市不同胎齡新生兒出生體質量、頭圍、身長值。

2　結 果

2.1兩組早產兒基本情況比較：根據入院標準，對照組有102例入選，治療組有105例入選。兩組早產兒基本情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表2　兩組早產兒靜脈氨基酸量（g/kg）

表3　兩組早產兒生后總熱卡及腸內營養熱卡攝入量比較（，kcal/kg）

表3　兩組早產兒生后總熱卡及腸內營養熱卡攝入量比較（，kcal/kg）

項目　A組（n=102）　B組（n=105）　t值　P值第3天　7.2±2.5　13.5±2.6　18　＜0.01第7天　24.5±6.5　30.8±6.8　6.8　＜0.01第4天　67.2±5.0　66.5±5.1　1　＞0.05總熱卡攝入量第3天　53.0±7.0　65±2.3　16.6　＜0.01第7天　86.6±5.8　99.5±3.5　19.5　＜0.01第14天　130.1±8.6　131.5±6.4　1.3　＞0.05

表1　兩組早產兒一般情況比較

2.2兩組早產兒營養情況比較

2.2.1氨基酸及熱卡攝入情況：B組出生后第3天及第7天的靜脈氨基酸攝入量均較A組高（P＜0.01）；差異有統計意義；兩組生后第14天氨基酸攝入量差異無統計學意義（P＞0.05）；B組生后第3天、第7天腸內營養及總熱卡攝入量均高于A組，而兩組生后第14天腸內營養及總熱卡攝入差異無統計學意義（P＞0.05），見表2和表3。

2.2.2不同胎齡早產兒住院期間體格發育指標比較：B組均優于A組（P＜0.01），差異有統計學意義。兩組早產兒住院期間、體質量EUGR、身長EUGR、頭圍EUGR發生率，B組均少于A組（P＜0.01）差異有統計學意義，見表4和表5。

2.2.3出院后6個月齡內體格發育指標比較：B組均優于A組（P＜0.05），差異有統計學意義。出院后6個月齡內體質量EUGR、頭圍EUGR、身長EUGR發生率比較，B組均少于A組（P＜0.01），差異有統計學意義，見表6。

2.2.4患兒校正胎齡7～12個月體格發育指標比較：B組均優于A組（P＜0.05），差異有統計學意義。見表7。

2.2.51～2歲體格發育指標比較：B組均優于A組（P＜0.05），差異有統計學意義，見表8。

2.2.6不同年齡時智能發育測定結果：兩組比較，B組均優于A組（P＜0.05），差異有統計學意義。見表9。

3　結 論

近年來隨著新生兒重癥監護技術及營養支持方法的改善，早產兒存活率不斷提高，早產兒EUGR已成為一個公共健康問題。EUGR不但影響早產兒早期的生長發育，而且可以誘導脂肪細胞和脂肪細胞因子分泌的改變，增加遠期肥胖及心血管疾病的風險［2-3］；Kon等［4］報道EUGR患兒校正年齡18個月神經系統發育評分顯著降低。因此，合理的營養支持對改善早產兒的營養狀況及遠期預后有重要意義。研究表明，出生24 h內給予靜脈輸注2 g/kg的氨基酸，會逆轉體內的負氮平衡狀態，可促進蛋白質合成代謝［5］，降低生理性體質量下降幅度，縮短恢復至出生體質量日齡，有利于生長［6］。而早產兒氨基酸的攝入量在每日3～4.5 g/kg時，熱量在110～135 kcal/（kg·d）時，其補給量與體質量增長速率呈正相關，且能使早產兒體質量增長速率及體成分均接近于宮內的生長速率。有研究表明，早期蛋白質供給不足，可能對早產兒遠期神經發育產生不良影響，如導致認知障礙，學習障礙及中樞神經系統協調障礙，早期蛋白質的攝入可減少高血糖的發生。早期腸內微量喂養，可使胃腸道功能盡早成熟，縮短了達到足量喂養的時間，且并未增加壞死性小腸結腸炎的發生，有利于早產兒體格生長發育。目前早產兒的出院標準是體質量達2000 g左右，完全經口喂養，在室溫下體溫和各項生命體征維持穩定，但此時大多數的早產兒還未達到預產期（胎齡40周），傳統的營養支持策略是當其達到出院標準時即轉為未經強化的母乳或足月兒配方奶喂養，但這種營養方案不能填補早產低出生體質量兒生后早期在能量和蛋白質方面的累計缺失，不能滿足追趕性生長的需要。早產兒配方奶蛋白質含量高，2.7～3.0 g/100 kcal，這種蛋白質/能量比值有利于早產兒體質量增長和體質結構接近于宮內生長發育情況。早產兒配方奶含有足量易吸收的脂肪可提供必需脂肪酸，可提供生長所需的高熱量，有助于鈣及脂溶性維生素的吸收，其含有的亞油酸、亞麻酸有利于早產兒神經系統的發育，其含的乳糖及多聚葡萄糖可供給早產兒所需熱量，而不增加血滲透壓，有利于早產兒胃腸功能成熟，強化了多種維生素和礦物質，可以滿足早產兒快速生長和骨骼礦化的需要。早產兒出院后強化營養是指以強化母乳、早產兒配方奶和早產兒出院后配方奶進行喂養的方法，出院后強化營養可以應用至校正年齡3個月到校正年齡1歲，目前早產兒的理想生長速率仍以宮內生長速度為目標。本研究結果顯示，實施積極營養支持的B組早產兒與傳統營養的A組早產兒相比，其生后早期營養狀況較好，體格發育指標增長速度較快，EUGR的發生比例較低。積極營養的B組早產兒其體質量、身高、頭圍增長率均優于傳統營養的A組。2歲時，積極營養的B組其體質量、頭圍、身高仍優于傳統營養的A組。1歲、2歲時的智力發育指數（MDI）和心理運動發育指數（PDI）B組均高于A組。本研究符合國外研究情況，提示實施積極的營養支持策略，不僅降低了早產兒早期的營養缺失，降低了EUGR的發生率，有利于腸道功能的早期建立，促進了生長發育，達到了理想的體質量、身高、頭圍生長水平，促進了遠期神經系統發育。

表6　出院后校正年齡6個月齡內體格發育指標及EUGR發生率比較［或n（%）］

表6　出院后校正年齡6個月齡內體格發育指標及EUGR發生率比較［或n（%）］

組別　例數　體質量增長速度［kg/月］頭圍增長速度［cm/月］身長增長速度［cm/月］體質量EUGR　頭圍EUGR　身長EUGR出院后校正胎齡40周A組　102　0.7±0.21　2.3±0.22　4.4±0.24　64（62%）　38（37%）　58（57%）B組　105　0.9±0.22　3.7±0.23　6±0.21　37（35%）　26（25%）　35（23%）校正胎齡1個月A組　102　0.7±0.22　2.1±0.21　4±0.5　50（49%）　37（36%）　47（46%）B組　105　1.2±0.22　3.8±0.24　5.8±0.4　28（26%）　20（19%）　28（26%）校正胎齡2個月A組　102　0.8±0.15　2.0±0.23　5.0±0.2　48（47%）　26（25%）　43（42%）B組　105　1.3±0.45　3.0±0.21　6.0±0.3　27（26%）　15（14%）　22（21%）校正胎齡3個月A組　102　0.9±0.38　1.5±0.6　2.7±0.5　31（30%）　24（23%）　28（27%）B組　105　1.03±0.39　1.6±0.8　3.1±0.4　19（18%）　12（11%）　13（12%）校正胎齡4個月A組　102　0.61±0.40　1.03±0.55　2.35±0.9　26（25%）　17（17%）　20（20%）B組　105　0.78±0.35　1.25±0.58　2.67±1.2　12（11%）　4（4%）　5（5%）校正胎齡5個月A組　102　0.42±0.31　0.58±0.56　1.9±1.3　20（20%）　11（11%）　14（14%）B組　105　0.57±0.32　0.8±0.6　2.3±1.2　4（4%）　1（1%）　1（11%）校正胎齡6個月A組　102　0.43±0.29　0.60±0.41　1.85±0.75　12（12%）　5（5%）　7（7%）B組　105　0.55±0.31　0.75±0.45　2.1±0.9　1（1%）　0　0

表7　校正年齡7～12個月體格發育指標比較（）

表7　校正年齡7～12個月體格發育指標比較（）

組別　例數　體質量　頭圍　身長校正胎齡8個月時A組　102　8.6±0.96　43.3±1.2　70.1±2.3 B組　105　9.36±1.03　44.3±1.3　77.5±2.7校正胎齡10個月時A組　102　8.92±1.05　45.6±1.2　74.6±1.8 B組　105　9.92±1.08　46.1±1.2　75.6±2.5校正胎齡12個月時A組　102　9.8±1.02　45.2±1.2　75.3±2.8 B組　105　10.31±1.13　46.8±1.3　78.2±2.9

表8　校正年齡7～12個月體格發育指標比較（）

表8　校正年齡7～12個月體格發育指標比較（）

組別　例數　體質量　頭圍　身長校正胎齡8個月時A組　102　8.6±0.96　43.3±1.2　70.1±2.3 B組　105　9.36±1.03　44.3±1.3　77.5±2.7校正胎齡10個月時A組　102　8.92±1.05　45.6±1.2　74.6±1.8 B組　105　9.92±1.08　46.1±1.2　75.6±2.5校正胎齡12個月時A組　102　9.8±1.02　45.2±1.2　75.3±2.8 B組　105　10.31±1.13　46.8±1.3　78.2±2.9

表9　不同年齡時智能發育測定結果（）

表9　不同年齡時智能發育測定結果（）

組別例數　1歲　2歲MDI　PDI　MDI　PDI A組　102　95.8±12.4　95.2±12.3　96.7±12.1　96.3±12.5 B組　105　103.4±10.8　102.4±9.9　105.2±11.1　104.1±11.2

［1］ Clark RH，Thomas P，Peabody J.Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates［J］.Pediatrics，2003，111（5）:986-990.

［2］ Ortiz-Espejo M，perez-Navero JL，OLza J，et al.Changes in plasma adipokines in prepubertal children with a history of extrauterine growth restriction［J］.Nutrition，2013，29（11/12）:1321-1325.

［3］ Ortiz-Espejo M，perez-Navero JL，Munoz-Villanueva MC，et al. Nutritional assessment in neonatal and prepubertal children with a his -tory of extrauterine growth restriction［J］.Early Hum Dev，2013，89（9）:763-768.

［4］ Kon N，Tanaka K，sekigawa M，et al.Association between iron status and neuro-developmental outcomes among VLBW infants［J］. Brain Dev，2010，32（10）:849-854.

［5］ VLaardingerbroek H，van Goudoever JB，van denAkker CH.Initial nutritional management of the preterm infants［J］.Early Hum Dev，2009，85（11）:691-695.

［6］ Valentine CJ，fernandez S，Rogers LK，et al.Early amino-acid administration improves preterm infant weigt［J］.J Perinatol，2009，29（6）:428-432.

Extrauterine Growth Restriction in Preterm Infants and the Effect of Different Nutritional Support on It

YAO Guang， JIA Xi-yan， LIU Yan-min， LIU Jiu-yue， WEN Hai-yan
（Puyang Maternal and Child Health-Care Hospital， Puyang 457000， China）

Objective To investigate the effect of different nutritional support on extrauterine growth restriction in preterm infants. Methods We made the preterm children randomly divide into two groups， the treatment group and the control group， the treatment group received early enough parenteral nutrition，the control group received conventional parenteral nutrition，the body weight， the body length and the head circumference were observed in preterm children. body weight was measured daily， body length and head circumference measured weekly during hospitalization， the preterm infants less than 6 months measured each month， more than 6 months but less than 12 months measured every two months ，more than 1 years old but less than 2 years old measured every three months after discharge from hospital and monitor the intelligent development. Results Compared with the control group， treatment group increased the body weight， the body length and head circumference significantly， EUGR incidence was significantly reduced. The difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusions Positive nutritional support strategy applied in preterm infants can effectively improve their nutritional status and improve the long-term prognosis of nerve system， reduce incidence of extrauterine growth retardation.

EUGR； Nutritional support strategy； Effective

R722.6

B

1671-8194（2015）24-0033-03