椎管內(nèi)麻醉卵巢手術(shù)和新斯的明硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較

王豐順王 艷陸惠元

（1 青島龍?zhí)锝鹎飲D產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，山東 青島266071；2 青島龍?zhí)锝鹎飲D產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 青島266071；3 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（青島中心醫(yī)院）麻醉科，山東 青島266000）

椎管內(nèi)麻醉卵巢手術(shù)和新斯的明硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較

王豐順1王 艷2陸惠元3

（1 青島龍?zhí)锝鹎飲D產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，山東 青島266071；2 青島龍?zhí)锝鹎飲D產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 青島266071；3 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（青島中心醫(yī)院）麻醉科，山東 青島266000）

目的 比較腰硬聯(lián)合與硬膜外經(jīng)腹卵巢手術(shù)麻醉和左旋布比卡因與布比卡因復(fù)合新斯的明術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法 60例卵巢手術(shù)患者，年齡16～48歲，體質(zhì)量47～83 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，隨機(jī)分成A、B兩組各30例。L2～3硬膜外穿刺成功，A組注入0.75%布比卡因4 mL，B組注入1%利多卡因4 mL，各加入20 μg腎上腺素作為實(shí)驗量，B組用腰穿針順硬膜外穿刺針入蛛網(wǎng)膜下腔，注入布比卡因15 mg，然后各向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，A組硬膜外注入局麻混合液初量，A、B組術(shù)中酌情注入追加量，維持阻滯平面。觀察比較兩組局麻藥用量、血液動力學(xué)變化、感覺、運(yùn)動阻滯和不良反應(yīng)以及術(shù)后當(dāng)VAS評分≥3分，硬膜外注入A組：布比卡因15 mg或B組：左旋布比卡因15 mg各復(fù)合新斯的明2 μg/kg。術(shù)后記錄活動時鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛時間和不良反應(yīng)。結(jié)果 硬膜外預(yù)注0.75%布比卡因4 mL再置入硬膜外導(dǎo)管注入局麻藥有血液動力學(xué)變化較輕（P＜0.05）和不良反應(yīng)輕，兩組感覺和運(yùn)動阻滯皆較完善，肌松滿意。術(shù)后VAS評分相比無顯著差異（P＞0.05）；注藥后痛覺比較明顯（VAS評分≥3分）時間：A組（711±128）min、B組（743±143）min（P＞0.05）。結(jié)論 置管前注入0.75%布比卡因4 mL硬膜外阻滯卵巢手術(shù)的麻醉血液動力學(xué)較穩(wěn)定，不良反應(yīng)輕，安全有效并能達(dá)到腰麻較完善的麻醉效果。兩組復(fù)合新斯的明有明顯鎮(zhèn)痛作用而無明顯不良反應(yīng)。

新斯的明；布比卡因；左旋布比卡因；硬膜外鎮(zhèn)痛；經(jīng)腹卵巢手術(shù)

經(jīng)腹卵巢手術(shù)要求阻滯范圍較廣和完善的下腹部和盆腔肌松，腰麻阻滯較完善；本研究比較和評價硬膜外預(yù)注0.75%布比卡因4 mL再經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入局麻藥與腰-硬聯(lián)合麻醉比較經(jīng)腹卵巢手術(shù)中的麻醉效果，并選用左旋布比卡因與布比卡因復(fù)合新斯的明硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，比較兩組的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。

表1　A、B兩組的年齡、體質(zhì)量、麻醉到手術(shù)開始和手術(shù)時間（）

表1　A、B兩組的年齡、體質(zhì)量、麻醉到手術(shù)開始和手術(shù)時間（）

注：組間比較，△△P＜0.01

組別　例數(shù)（n）　年齡（歲）　體質(zhì)量（kg）　麻醉至手術(shù)開始（min）　手術(shù)時間（min）A 30　34.8±8.4　56.3±9.4　44.7±10.5△△　87.8±19.3 30　33.6±9.5　58.4±10.1　35.3±9.6　85.2±21.6 B

表2　兩組感覺阻滯比較

1　資料與方法

1.1一般資料：患者選擇，60例ASAⅠ～Ⅱ級子卵巢手術(shù)患者，年齡16～48歲，體質(zhì)量47～83 kg，隨機(jī)分成A、B兩組各30例。

1.2麻醉方法：麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g。入室輸乳酸林格液500 mL，面罩吸氧5 L/min，選L2～3硬膜外穿刺，A組注入0.75%布比卡因4 mL、B組注入1%利多卡因4 mL和各加入20 μg腎上腺素作為實(shí)驗量，無脊麻征和入血管征，B組用腰穿針順硬膜外穿刺針入蛛網(wǎng)膜下腔，有腦脊液回流，8～10 s 注入布比卡因15 mg（用腦脊液或生理鹽水稀釋3 mL），各向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，A組間隔1～2 min分2～3次，每次3～6 mL注入局麻混合液（1.6%利多卡因+0.2%丁卡因+1/20萬腎上腺素）作為初量，使麻醉上界達(dá)T8～6 以上。術(shù)中根據(jù)BP、HR、肌松按需注入局麻混合液追加量3～5 mL以維持麻醉平面。切皮前靜脈注射哌替啶25～50 mg、氟哌啶2.5～5 mg。麻醉中SBP低于原來的30%或90 mm Hg時靜脈注射麻黃堿6～10 mg，若HR低于原來的20%或55次/分，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。麻醉手術(shù)過程中靜脈輸入晶膠液體。

1.3監(jiān)測方法：麻醉過程中連續(xù)監(jiān)測記錄無創(chuàng)BP、心電（ECG）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。分別注藥后即刻、2.5 min、5 min然后間隔5 min，30 min后15 min測一次感覺和運(yùn)動阻滯情況。感覺神經(jīng)阻滯用針尖戳刺被麻醉的皮膚區(qū)域，皮膚感覺消失節(jié)段為阻滯平面。運(yùn)動阻滯評分采用改良Bromage［1］等級評估法（0=無運(yùn)動阻滯；1=不能抬大腿；2=不能彎曲膝部；3=不能移動腿和踝部）。記錄感覺阻滯時間，達(dá)Bromage 1級和3級時間。感覺阻滯平面出現(xiàn)時間；最高阻滯平面；達(dá)最高平面時間；運(yùn)動阻滯起效時間；達(dá)到Bromage 3級起效時間。

腹部肌松質(zhì)量評定：腹肌松弛以RAM（the rectus abdominal muscle score）［2］等級評估法，硬膜外腔注入局麻混合液后10 min、20 min、30 min進(jìn)行評估（0=雙手抱頭能平臥坐起；1=能雙臂平伸平臥坐起；2=能抬頭和肩胛部離床；3=能抬頭和肩；4=觸及腹肌緊張；5=完全阻滯），麻醉醫(yī)師以及手術(shù)醫(yī)師操作和關(guān)腹時是否容易給以評定：肌松效果好，對手術(shù)無干擾為極滿意；有干擾但可接受為滿意；不能接受為不滿意。

1.4鎮(zhèn)痛方法：術(shù)中術(shù)后采用視覺模擬評估法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評分，10 cm VAS標(biāo)尺，0 cm為無痛，10 cm為劇痛。術(shù)中如VAS評分≥2分時，對手術(shù)有干擾靜脈注射芬太尼25～50 μg，或注入硬膜外局麻混合液3～5 mL，維持阻滯平面T8以上。術(shù)后當(dāng)VAS評分≥3分，分別A組：布比卡因15 mg或B組：左旋布比卡因15 mg，各復(fù)合新斯的明2 μg/kg，用生理鹽水稀釋至8 mL硬膜外注入，拔除硬膜外導(dǎo)管，記錄注藥后10 min、3 h、6 h、9 h、12 h和24 h有活動（咳嗽或翻身）時VAS疼痛評分、時間和不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間、組內(nèi)比較均采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1A、B組的年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時間比較無顯著差異（P＞0.05），麻醉到手術(shù)開始B組顯著提前（P＜0.01），見表1。局麻藥用量：A組，（15.8±0.97）mL，B組，（4.83±1.21）mL；輸液量：A組（1127.1±119.5）mL，B組（1428.2±177.1）mL，兩組比較差異極顯著（P＜0.001）。

2.2感覺阻滯見表2，平面出現(xiàn)時間，達(dá)最高平面時間，兩組比較差異極顯著（P＜0.001）。

2.3運(yùn)動阻滯見表3，從椎管內(nèi)注藥至Bromage 1級和3級起效時間，兩組有極顯著性差異（P＜0.001）。

表3　達(dá)到Bromage 1級和 3級起效時間

2.4腹肌評定兩組比較無顯著差異（P＞0.05），見表4。A組2例，B組1例探察腹腔或提拉卵巢時患者輕度煩躁，靜脈注射小量芬太尼和或硬膜外注入局麻藥后改善。

表4　腹部肌松質(zhì)量評定

2.5血液動力學(xué)變化，見表5。在給藥初量后10 min，A組SBP和HR較注藥前有顯著下降（P＜0.05），B組在給藥5 min、10 min SBP、DBP和HR較注藥前有非常顯著下降（P＜0.01）。A組SBP下降＞30% 2例，B組17例。B組HR下降＞20% 17例。A組靜脈注射麻黃堿6～10 mg 5例，B組19例。A組靜脈注射阿托品0.5 mg 3例，B組12例。

2.6術(shù)后24 h不同時間活動時VAS評分，見表6。術(shù)后VAS評分：兩組相比無顯著差異（P＞0.05）；注藥后痛覺比較明顯（VAS評分≥3分）時間：A組（711±128）min、B組（743±143）min（P＞0.05）。

2.7不良反應(yīng)：術(shù)中A組2例B組4例出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，靜脈注射哌替啶和氟哌啶后消失，B組3例出現(xiàn)惡心反應(yīng)。術(shù)后無惡心嘔吐、皮膚瘙癢、心動過緩和呼吸抑制病例，24 h內(nèi)拔出導(dǎo)尿管未見尿潴留發(fā)生。

3　討 論

CSEA［3-4］既發(fā)揮腰麻用藥量小，麻醉起效迅速，效果確切，失敗率低，骶神經(jīng)阻滯完善充分，肌肉松弛滿意，盆腔操作方便，又有連續(xù)硬膜外麻醉作用時間靈活及術(shù)后硬膜外腔鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)。但明顯影響血液動力學(xué)，使輸液量和心血管激動藥應(yīng)用明顯增加，不良反應(yīng)較明顯。連續(xù)硬膜外麻醉誘導(dǎo)時間長，阻滯不全或麻醉失敗發(fā)生率為9.55%，剖宮產(chǎn)患者甚至高達(dá)25%以上［5］，說明腰骶部神經(jīng)容易阻滯不全，麻醉滿意率明顯降低。改良Bromage［1］評估法描述了阻滯擴(kuò)散程度，因為控制髖、膝和踝關(guān)節(jié)的肌肉均代表了不同的腰骶神經(jīng)水平，髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉是受L1～S3的神經(jīng)支配，而膝和踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉是受L4～S2神經(jīng)支配。Axelsson［6］選用0.5%布比卡因硬膜外注入的研究中發(fā)現(xiàn)L5～S2運(yùn)動阻滯較L1～L4困難，其原因可解釋為L5～S2的脊神經(jīng)根直徑較粗，難以完全阻滯。另外的解釋是隨著與注射點(diǎn)距離增加，局麻藥的量減少的原故，如此在L5～S2會產(chǎn)生起效慢運(yùn)動阻滯差效果，A組預(yù)注0.75%布比卡因后在注射部位（L2～3）上下各二三節(jié)出現(xiàn)阻滯［7］，補(bǔ)償局麻藥擴(kuò)散時的差異，因其濃度較高對直徑較粗脊神經(jīng)根可以完全阻滯，達(dá)到了較完善腰骶神經(jīng)阻滯效果，減少了阻滯不全發(fā)生率。

表5　血液動力學(xué)變化（）

表5　血液動力學(xué)變化（）

注：組內(nèi)比較vs 0 min *P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.001；組間比較△P＜0.05，△△P＜0.01，△△△P＜0.001

125.3±9.4　116.4±8.5***　114.8±9.7***　120.9±8.7　121.4±7.3 DBp（mm Hg）　A　78.7±6.9　75.5±6.3△　75.4±6.1△△　76.8±7.1　77.4±6.5+ B組別　例　0 min　5 min　10 min　20 min　30 min SBp（mm Hg）　A　124.5±7.8　120.8±7.3△　119.9±7.1*△　122.1±7.6　122.6±7.1 B 78.1±6.9　69.8±6.5***　70.8±6.4 ***　75.8±6.7　76.1±6.5 77.5±7.2　71.8±6.5 **　70.2±6.9 ***　78.9±7.6　77.3±6.2 HR（bpm）　A　76.3±6.9　73.8±6.3△　72.5±5.7*　74.7±6.5　74.8±6.8 B

表6　注藥術(shù)后不同時間活動時VAS評分（）

表6　注藥術(shù)后不同時間活動時VAS評分（）

注：組內(nèi)比較vs 10 min*P＜0.05，組間比較P＞0.05

組別　10 min　3 h　6 h　9 h　12 h　24 h A 1.33±0.82　1.40±0.73　1.45±0.73　1.68±1.13　1.92±1.35*　1.62±0.91 B 1.27±0.87　1.37±0.91　1.42±0.91　1.55±0.97　1.87±1.03*　1.53±1.02

RAM評估法測評T5～T12神經(jīng)節(jié)段阻滯效果［8］，此節(jié)段不但支配腹直肌而且支配腹外斜肌（T8～T12）和腹橫肌（T7～T12）。A組選用0.75%布比卡因L2～3點(diǎn)直接注入時，向上擴(kuò)散過程中對脊神經(jīng)根有較完善阻滯，向下擴(kuò)散對布比卡因有一定稀釋作用，但隨著注射位點(diǎn)距離加大，稀釋作用減弱。隨著時間的延長，布比卡因作用減弱，注入的追加量向上下擴(kuò)散以加強(qiáng)阻滯作用。術(shù)中探查腹腔和牽拉卵巢時患者有燥動，與局麻藥在硬膜外腔擴(kuò)散程度以及手術(shù)后期腰麻平面減退反射引起腹肌緊張。

在整個麻醉過程中，A組比 B組血液動力學(xué)穩(wěn)定，A組出現(xiàn)2例B組4例寒戰(zhàn)反應(yīng)，B組3例有惡心，可能與注入局麻藥初量或腰麻液使麻醉平面較廣，阻滯了相當(dāng)部分的交感神經(jīng)興奮功能，同時副交感神經(jīng)亢進(jìn)，血液動力學(xué)明顯波動有關(guān)。

新斯的明類似嗎啡具有親水性，硬膜外用量的10%～20%可透過硬膜進(jìn)入腦脊液［9］并滲透到脊髓和神經(jīng)根，使乙酰膽堿濃度升高并于M（M1和M2）受體和N受體介導(dǎo)而起作用。局麻藥可通過阻滯鈉離子的內(nèi)流抑制動作電位的產(chǎn)生和神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，加上新斯的明使腦脊液乙酰膽堿濃度升高，與M受體介導(dǎo)作用，二者復(fù)合可使鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)時間延長，表現(xiàn)復(fù)合利多卡因可達(dá)10 h［10］，復(fù)合左旋布比卡因或布比卡因12 h左右，以后疼痛評分增加也不很顯著。臨床研究顯示［11］硬膜外單用新斯的明膀胱鏡手術(shù)可明顯緩解疼痛而不影響排尿功能。新斯的明復(fù)合布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著降低布比卡因用量達(dá)25%［12］，開胸術(shù)后新斯的明復(fù)合布比卡因和嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛可有效緩解疼痛，減輕嗎啡產(chǎn)生尿儲留，并且可早期拔除導(dǎo)尿管而不影響排尿功能［13］，提高了患者的舒適度。

總之，卵巢手術(shù)選L2～3硬膜外阻滯，置管前注入 0.75%丁哌卡因4 mL再經(jīng)導(dǎo)管注入混合液的麻醉，操作較簡單，阻滯較完善，血液動力學(xué)較穩(wěn)定，不良反應(yīng)輕，并且經(jīng)濟(jì)。新斯的明復(fù)合布比卡因或左旋布比卡因在子卵巢手術(shù)硬膜外術(shù)后具有明顯鎮(zhèn)痛作用和無明顯不良反應(yīng)。

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Comparison of Intraspinal Anesthesia Transabdominal Ovarian Operation and Neostigmine on Postoperative Epidural Analgesia

WANG Feng-shun1， WANG Yan2， LU Hui-yuan3
（1 Department of Anesthesiology， Longtian Jinqiu Obstetrics and Gynecology Hospital， Qingdao 266000， China；2 Department of Obstetrics and Gynecology， Longtian Jinqiu Obstetrics and Gynecology Hospital， Qingdao 266000， China；3 Department of Anesthesiology， Second Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College（Qingdao Central Hospital）， Qingdao 266042， China）

Objective Comparison of combined spinal epidural anesthesia（CSEA）and epidural anesthesia in transabdominal ovarian operation and postoperative analgesic effect of levobupivacaine and bupivacaine compound neostigmine. Methods Sixty patients， ASA classⅠ～Ⅱ， aged 16-48 yr， weighed 47-83 kg， undergoing transabdominal ovarian operation， were randomly divided into A（n=30）and B（n=30）groups. The lumber puncture was performed at the L2～3interspace， 0.75% bupivacaine 4 mL or 1% lidocaine 4 mL plus 20 μg epinephrine in A or B group as a"test dose "was injected prior to epidural insertion，subarachnoid injection of bupivacaine 15 mg in B group， the catheter was inserted upward 4 cm， the patients would receive local anesthetic mixture as the initial volume in A group. The anesthesia was maintained with epidural administration. The local anesthetic， blood pressure and heart rate， the spread level of analgesic and motor block， adverse events were observed and compared. While the VAS score was more than 3 cm after operation， the patients were received epidural bupivacaine as A group or levobupivacaine 15 mg as B group plus neostigmine 2 μg/kg. Results The epidural anesthesia of a prior injection of 0.75% bupivacaine 4 mL had less change of blood pressure and heart rate（P＜0.05）， as better motor block and muscle relaxation as spinal anesthesia's and fewer adverse events. Postoperative VAS score: the two groups had no significant difference （P＞0.05）； after the epidural injection pain is obvious （VAS score≥3 cm）: A group（711±128）min， B group （743±143） min（P＞0.05）. Conclusion A prior epidural injection of 0.75% bupivacaine 4 mL has less hemodynamics change and is safe and as effective as spinal anesthesia's for the anesthesia in transabdominal ovarian operation. Postoperative epidural neostigmine coadministered with bupivacaine or levobupivacaine has obvious pain relief without increasing the incidence of adverse effects.

Neostigmine； Bubivacaine； Levobupivacaine； Epidural analgesia； Transabdominal ovarian operation

R614；R713.6

B

1671-8194（2015）24-0009-03