表麻喉內鏡成像電視監視系統下聲帶良性病變手術的效果分析

李來坤 王學斌 黃 濤 陳 波 鄭 元

（云南省羅平縣人民醫院耳鼻咽喉科，云南 曲靖 655800）

表麻喉內鏡成像電視監視系統下聲帶良性病變手術的效果分析

李來坤 王學斌 黃 濤 陳 波 鄭 元

（云南省羅平縣人民醫院耳鼻咽喉科，云南 曲靖 655800）

目的 總結表面麻醉喉內鏡成像電視監視系統下聲帶良性病變手術的效果。方法 對我科2012年1月至2013年12月收治的聲帶良性病變在表面麻醉喉內鏡成像電視監視系統下手術的患者進行效果分析。結果 所有患者均一次性手術成功，術后無明顯并發癥。結論 表面麻醉喉內鏡成像電視監視系統下手術治療聲帶良性病變，患者容易接受，手術安全、創傷小、費用低廉，操作有一定難度，需要一定手術技巧。

表面麻醉；喉內鏡；聲帶良性病變；手術

聲帶良性病變，基層醫院多見，發病者多見于言語較多的人群及職業，對患者的生活質量造成影響，聲帶良性疾病中以聲帶息肉、聲帶小結等良性病變多見。改善發聲行為及藥物治療有一定效果，但絕大部分需要手術治療。目前手術方式及種類較多，效果與手術適應證的選擇及手術方式密切相關。我科2012年1月至2013年12月收治的聲帶良性病變在表面麻醉喉內鏡成像電視監視系統系統下手術，取得滿意效果，無明顯并發癥及意外發生，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：52例患者，男24例，女31例；年齡26～62歲，平均 42歲；病程3個月～5年。其中聲帶息肉44例（雙側5例，左側11例，右側28例），聲帶小結8例（雙側），聲帶囊腫2例（均在右側），聲帶乳頭狀瘤1例（單側：左側），所有患者結果均經術后病理證實。

1.2手術設備及器械：70°喉內鏡系統（國產：杭州桐廬），監視攝像手術系統（醫用綜合治療臺：BET-1803，煙臺冰科集團有限公司）。

1.3手術方法：所有患者清晨手術，術前1 d囑咐患者晚餐后禁飲食，術前30 min肌注阿托品及苯巴比妥鈉，采用咽喉部黏膜反復1%地卡因表面麻醉，術中全程心電監護及血氧飽和度監測。患者取坐位，麻醉至咽反射基本消失后，囑咐患者盡量將舌伸出口外，由助手用紗布包裹固定，經口置入70°喉內鏡，由電視監視器上明確病變所在及形態，囑咐患者發“e”及深吸氣暴露聲門后選擇合適角度的萬能喉鉗，術者左手持內鏡，右手持萬能喉鉗，讓患者深吸氣時憋住氣數秒，準確用萬能喉鉗切除病變，不得松動喉鉗，取出喉鉗及內鏡，助手松開患者舌部，讓患者休息，檢查切除物是否完整，留取病檢，再次喉鏡下檢查病變有無殘留，檢查聲帶及喉腔結構有無異常及副損傷，有殘留可再用上述方法進行手術，直到病變切除。手術操作要點是教會患者正確發音及做深呼吸運動，手術者有熟練的內鏡操作經驗及技巧，術中用言語及呼吸等動作讓患者盡量暴露聲門及病變，同時術者能準確抓住操作時機，準確切除病變，一次操作喉鉗閉合后中途不得松開萬能喉鉗，否則可能造成醫源性支氣管異物，全程通過電視監視內鏡成像系統精細操作，仔細觀察病變情況，對于單發帶蒂的聲帶息肉，在息肉根部與正常組織交界處一次鉗取切出息肉。對于廣基型的聲帶息肉，用喉鉗分次切取，盡量不損傷聲帶肌，使聲帶光滑平整即可。對于聲帶囊腫，用喉鉗咬出囊膜即可。若為雙側病變，應待一側聲帶病變完全切除后再行另一側聲帶病變手術，雙側聲帶前聯合病變需分次手術。術中應盡量避免過多損傷正常聲帶的黏膜及聲帶肌，以免影響患者術后的發聲質量。

1.4術后處理：術后禁聲2周，常規給予地塞米松5 mg，硫酸慶大霉素8萬U，糜蛋白酶4000 U加生理鹽水10 mL行霧化吸入，2～4次/天，連續3～7 d。同時禁食辛辣刺激性食物，2周后進行發聲訓練。所有患者出院前及術后2周復查喉鏡，隨訪3～12個月。

1.5療效評定標準：①治愈：發聲完全恢復正常；喉鏡示聲帶病變消除，黏膜光滑和聲門閉合良好；②好轉：聲嘶明顯改善，喉鏡示聲帶黏膜局部欠光滑整齊，聲門閉合時有一小縫隙；③無效：聲嘶無明顯改善，喉鏡下顯示聲帶病變未完全消失，聲帶黏膜邊緣不光滑。

2　結 果

55例患者均一次性完成手術，術中未發生嚴重喉痙攣、窒息、低氧血癥及醫源性支氣管異物，無明顯手術并發癥。總有效率為100%，其中治愈48例（87.3%），好轉7例（12.7%），隨訪3～12個月，2例聲帶小結一年后復發（教師1例，商人1例）。

3　討 論

聲帶良性病變多以聲嘶就診，影響生活質量，多由臨近器官炎性病變、生活習慣不良、職業暴露及用聲不當等引起。本組病例中聲帶小結及息肉病變者女性較多（56.4%），職業中以中小學教師及營銷人員較多。文獻報道本病多見于長期用聲者［1］，一定程度反應出職業用聲不當可導致聲帶長期水腫損傷而引起聲帶小結及息肉。糾正個人不良用聲行為及早期藥物干預治療極其重要。

聲帶良性病變保守治療，多不能消除器質性病變，以手術為主，常采用的手術方法有間接喉鏡、纖維喉鏡，電子喉鏡和支撐喉鏡下聲帶手術等。但是各種手術方法各有優缺點及手術適應范圍，如間接喉鏡下行聲帶手術，視野小、不清晰，致手術操作盲目，易殘留或損傷正常組織，醫患配合要求較高；纖維喉鏡下手術，患者雖然反應輕，痛苦小，恢復快，費用低［1］，易于配合，但因喉鉗較小、力量弱而難以切除廣基、質硬或較大的病變［2］；電子喉鏡下聲帶手術具有簡單，經濟，并發癥少等優點，但治療廣基聲帶息肉支撐喉鏡優于電子喉鏡［3］；直視支撐喉鏡下聲帶手術，手術過程中無法放大聲帶病變組織，也無法進行顯微手術操作，聲帶腫物容易殘留及復發［4-6］。另外有些患者存在頸項粗短、會厭卷曲、頸椎病、上牙列前突和喉體較高等情況，導致支撐喉鏡下充分暴露聲門困難，從而不能完全在直視下完成手術［5-6］。目前我科通過采用70°喉內鏡成像電視監視系統系統下手術，使手術視野明亮清晰，同時可觀察到雙側聲帶的全貌，對聲帶病變和手術切除效果的觀察較為細致，病變切除精準，微小的病變或殘留經放大后均可發現，能及時加以徹底切除，這對術后聲帶邊緣的平整和光滑起到重要作用，表面麻醉喉內鏡下手術治療聲帶良性病變，患者容易接受，手術安全、創傷小、費用低廉，操作有一定難度，需要一定手術操作技巧，同時，對廣基型聲帶息肉及腫物，聲帶任克水腫等病變內鏡下手術需反復操作，出血時不易止血，耗時較長，風險較大，容易殘留及造成副損傷及引起不良反應，不建議采用該方法。通過實踐，綜合文獻報道及個人體會，喉內鏡成像電視監視系統系統手術治療聲帶良性病變有如下優點［6-7］：內鏡顯像系統手術視野寬闊，光照良好，視野清晰，有放大作用，能清晰觀察到聲帶病變，在徹底切除病變的同時，盡可能保留正常聲帶黏膜，提高了術后效果，能多人同時觀查，方便教學及保留病歷資料；不同角度的內鏡連接成像電視顯示系統后，通過顯示器觀察聲帶病變，可以清晰暴露聲門、喉室及聲門下區，解決了支撐喉鏡下聲門暴露不佳的問題；特別70°喉內鏡對于聲帶前連合病變治療更有優勢［7］（圖1、2）。70°喉內鏡對于肥胖、頸短及喉體較高的患者也可看清楚病變，但是同時配合用萬能喉鉗經口腔操作切除喉腔病變時，操作技術要求極高，未經熟練系統的訓練，不能輕易嘗試。

圖1　

圖2　

麻醉問題：喉內鏡表麻下聲帶手術成功的關鍵是麻醉效果，麻醉效果良好，咽反射基本被抑制，熟練的操作手法能在數秒及數分鐘即完成手術，手術損傷小，可達到微創治療效果。常用表面麻醉藥物為地卡因，其作用強，毒性大，過量及過敏可引起死亡，一次用量不能超過60 mg［8］。采用1%地卡因反復咽喉噴霧麻醉，初次噴霧時盡量讓患者配合在吸氣狀態下噴入，咽部多余麻醉液可咽下，有利抑制咽反射，間隔3～5 min 噴霧麻醉一次，連續噴霧3次后多數患者效果良好，用藥量不多，達不到中毒劑量，但3次以上，為防止藥物過量吸收中毒，咽部藥液盡量經口腔娩出，手術全程必須控制地卡因用藥總量（＜60 mg）。

［1］ 張衛東，孫雪峰，李曉麗，等.纖維鼻咽喉鏡下聲帶良性腫物摘除術126例報告［J］.河北北方醫學院學報（自然科學版），2011，27（6）: 104-105.

［2］ 李正玉，李劍華，李慧.纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術269例［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2008，8（1）:2.

［3］ 林華，潘成軍.電子喉鏡與支撐喉鏡治療聲帶良性腫物的療效比較［J］.中國現代醫生，2011，49（6）:123-124.

［4］ 黃映紅，黃敏齊，張建國，等.支撐喉鏡下微型電動切削器在聲帶息肉中的應用［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12（6）:470-471.

［5］ 戚恩國，何恒勝，李家容.支撐喉鏡聲門暴露困難病例的處理［J］.重慶醫學，2006，35（7）:647.

［6］ 王維安，路榮.支撐喉鏡聯合鼻內鏡系統治療聲帶良性病變52例分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（11）:577-578.

［7］ 劉日淵，王榮光，趙輝.支撐喉鏡下應用不同角度內鏡的顯露效果比較分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（4）:196-198.

［8］ 趙瑞，張珉，何福春，等.表面麻醉治療聲帶良性病變的臨床療效［J］.中國社區醫師.醫學專業，2012，14（302）:82-83.

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1671-8194（2015）24-0088-02