鞘內注射雷米封和地塞米松治療結核性腦膜炎的療效觀察

烏云蘇乙拉 烏云陶樂

（錫林郭勒盟醫院感染科，內蒙古 錫林浩特 026000）

鞘內注射雷米封和地塞米松治療結核性腦膜炎的療效觀察

烏云蘇乙拉 烏云陶樂

（錫林郭勒盟醫院感染科，內蒙古 錫林浩特 026000）

結核性腦膜炎；雷米封；地塞米松

結核性腦膜炎是結核桿菌引起的以腦膜為主的非化膿性炎癥，腦實質及腦血管亦受累。近年由于結核耐藥，復治結核患者增多，使結核性腦膜炎發病率增高，癥狀加重。為有效的預防并發癥，后遺癥的發生，我科近三年對結核性腦膜炎患者在啟用結核藥物基礎上，輔以鞘內注射雷米封 地塞米松取得了滿意的療效。現將臨床結果報道如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇：選擇近三年住院的結核性腦膜炎患者30例為治療組，并選擇2009年～2012年30例結核性腦膜炎患者為對照組。患者均符合下列條件：①腦脊液蛋白明顯增高，糖、氯化物降低，細胞數增高。②胸片顯示典型的栗粒性及浸潤性病灶。③有典型的結核中毒癥狀：頭痛、嘔吐、發熱、盜汗。④有典型的顱內高壓癥及腦膜刺激征。治療組30例，男性患者19例，女性患者11例。年齡12～40歲，平均年齡26歲。對照組30例，男性患者22例，性患者女18例，年齡15～28歲，平均年齡21.5歲。治療組病程0.51年，平均0.7年。兩組患者在性別、年齡、病情及病程方面均有可比性。

1.2治療方法：兩組住院患者化療方案均為利福平0.45 g，雷米封0.3 g，乙胺丁醇0.75 g，1次/天，口服，PZA 0.5 g，3次/天。輔以抗炎、降顱壓、糖皮質激素、營養、支持等治療。小兒用藥以體質量計算。治療組在強化抗撈基礎上對所有病例進行鞘內注射雷米封0.05～0.1 g，地塞米松2.5～5 mg，2次/周，療程2～3周。

1.3觀察項目及療效判定。觀察項目：①腦脊液改變：觀察鞘內注射后CSF生化檢查的變化。②臨床癥狀：包括發熱、頭疼嘔吐、昏迷變化。③體征：觀察腦膜刺激征及腦神經受損情況以及腦水腫，腦疝變化。④治療期間定期化驗鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力、肝功能、血常規、尿常規及胸片。療效判定：①腦脊液改變：根據糖、氯化物、蛋白、細胞數動態變化分為正常、好轉、無變化、惡化4級。②癥狀、體征：消失為有效，減輕為好轉，無改變為無效，加重為惡化。

2　結 果

2.1兩組腦脊液變化情況，見表1。治療組經治療后腦脊液轉正常者占70.00%，好轉占26.67%，無變化和惡化占3.33%，對照組分別為40.00%、3.33%、56.67%。治療組療效明顯高于對照組（兩組正常，好轉比較），χ2=20.32（P=0.001）。

表1　兩組腦脊液治療前后變化情況

2.2兩組癥狀體征消失率比較。治療組（30例）：癥狀分別為發熱、頭疼、嘔吐、昏迷。其中發熱33.90%（28/30），頭疼33.90%（28/30），嘔吐100%（30/30），昏迷94.12%（17/19）；體征分別為腦膜刺激征、腦水腫及腦疝，其中腦膜刺激征100%（30/30），腦水腫100% （11/11），腦疝80%（4/5）；對照組（30例）：癥狀分別為發熱、頭疼、嘔吐、昏迷。其中發熱60.00%（18/30），頭疼60.00%（18/30），嘔吐70%（21/30），昏迷57.89%（11/19）；體征分別為腦膜刺激征、腦水腫及腦疝，其中腦膜刺激征70%（21/30），腦水腫66.67% （10/15），腦疝14.29%（1/7）；兩組癥狀體征消失率比較有統計學差異，P值均＜0.05。由此可見，治療組癥狀和體征的消失率均高于對照組。

2.3并發癥與不良反應：鞘內注射時部分患者因有腦水腫，在鞘內注射前應予甘露醇降顱壓，以防放腦脊液時因腦水腫突發腦疝危機生命。此外重復鞘注可引起顱內醫源性感染，因此應在嚴密的消毒下進行操作。如鞘注局部水腫，應適當休息幾日，待水腫吸收繼續鞘注。3年來無藥物不良反應發現。

3　討 論

結核性腦膜炎約占全身性結核病的6%，結核桿菌經血播散后在軟腦膜下種植，形成結核結節，結核結節破潰后大量結核桿菌進入蛛網膜下腔引起結核性腦膜炎［1］。結核性腦膜炎的診斷主要依賴從腦脊液中找到結核分枝桿菌，但是培育耗時長，且陽性率低，抗酸染色陽性率不高。故腦脊液常規及生化檢查是診斷結核性腦膜炎的基本方法。腦脊液蛋白量多數在0.45～3 g/L，蛋白持續上升提示預后不良［2］。細胞數大多在（30～500）×106/L，以單核細胞為主［3］。糖和氯化物降低對結核性腦膜炎的診斷有重要價值，故對疑似結核性腦膜炎患者應盡早行腰穿檢查送檢腦脊液。對臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示結核性腦膜炎的患者，即使腦脊液正常，也應該進行抗結核治療，早期診斷、早期治療對結核性腦膜炎患者非常重要。因為一期結核性腦膜炎的病程只有短短的3周，錯過機會病死率大大提高［4］。

結核性腦膜炎的預后，取決于是否早期治療及治療方法正確與否。不規則治療可發生蛛網膜下腔廣泛粘連及梗阻。在本文對照組因耐藥性發生等因素，病情惡化者占66.67%，而治療組僅占3.33%。且腦脊液正常占70.00%。明顯高于對照組的40.00%。經過多年的臨床經驗體會到，對結核性腦膜炎患者僅采用靜脈及口服抗澇藥物，效果甚差。發生腦膜粘連，梗阻，使病情遷延者甚多，病死率較高。經我們3年來實踐中觀察，認為鞘內注射抗癆藥物，糖皮質激素可大大提高好轉治愈率，降低并發癥，鞘內注射對漿液滲出物的吸收，改善中毒癥狀，防止腦膜粘連，甚至梗死腦脊液循環孔道具有非常好的療效，在嚴密的消毒下進行也是鞘注成功不可缺少的。

綜合上述，結核性腦膜炎病情重，療程長，病死率高，后遺癥多，爭取早期診斷、早期治療、合理用藥，提高治愈率，減少并發癥。

［1］ 賈建平，翠麗英，王偉.神經病學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2009:240.

［2］ 李繼江，俞有來.結核性腦膜炎不同時期腦脊液細胞學的特點觀察及意義［J］.江西醫學，2001，19（2）:84.

［3］ 侯熙得，周仁.結核性腦膜炎的腦脊液細胞學［J］.中國神經精神疾病雜志，1984，10（4）:218-220.

［4］ 杜斌，馬晨陽.重癥結核性腦膜炎40例治療體會［J］.中國實用內科雜志，1991，19（6）:375.

R529.3

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1671-8194（2015）24-0116-02