心理療法在植入心律轉復除顫器患者中的運用

馬駿，鄧豫，徐琳，張金霞，邱健，傅銳斌

心理療法在植入心律轉復除顫器患者中的運用

馬駿1，鄧豫1，徐琳1，張金霞2，邱健2，傅銳斌2

（廣州軍區廣州總醫院1.心血管內科二病區，2.心血管內科一病區，廣東廣州510010）

目的觀察運用認知行為療法（CBT）及接受與承諾療法（ACT）在植入型心律轉復除顫器（ICD）患者的焦慮及憂郁等心理癥狀的效果。方法將66例植入ICD的患者隨機分為心理治療組（觀察組34例）及常規治療組（對照組32例），觀察組運用CBT及ACT的原理，通過端正認知、積極面對現實、互相幫助等方法進行心理治療，使患者從逃避癥狀的心理轉化為順其自然地順從癥狀及接受治療。對照組僅進行常規復查及心理輔導。結果觀察組患者發生抑郁及焦慮癥者少且程度輕；ICD放電次數治療組有下降趨勢。結論運用CBT結合ACT治療可減少植入ICD的患者憂慮、焦慮等精神障礙的發生，是一種安全、有效的非藥物療法，有助于防止及緩解患者恐懼、焦慮及憂郁等不良心理障礙，

認知行為療法；接受與承諾療法；植入型心律轉復除顫器；抑郁；焦慮

心源性猝死是醫學上所面臨的一重要問題，而心源性猝死大多由惡性室性心律失常（室速、室顫）所致。植入型心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的運用能明顯減少惡性室性心律失常所致的心源性猝死的發生率，目前已成為治療惡性室性心律失常的最有效的方法［1-2］。但由于社會因素尤其是患者心理因素等的影響，給ICD的臨床運用帶來許多困難，這也是心內科醫生必須面臨的新的科題。據報道約50%的患者在術前及術后存在一些不良的心理反應，如恐懼、抑郁及焦慮等，尤其易見于有過電擊經歷的患者［3-4］，所以在術前、術后及隨訪中如何觀察、調整患者的心理，對ICD植入工作的順利開展、成功放置及術后患者管理等方面起著非常重要的作用。

認識行為療法（cognitive-behavior therapy，CBT）是目前廣泛運用于憂郁治療的心理療法之一［5］，在CBT基礎上出現許多新興療法，其中很具代表性的是接受與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）［6］。CBT是根據認知過程影響情緒及行為的理論假設，通過建立正確的認知及行為來改變不良的認知及行為，但也可導致窮思竭慮，即不自主地反復思考以往的消極事件，由此導致抑郁癥狀復發。ACT通過接受、認知融合、承若行動及關聯此刻等，避開認知改變的障礙，感受現在所發生的事，緩解過度認知僵化及情感痛苦。CBT及ACT相輔相成，在實際工作中對于某一個體往往同時采取這兩種方法。

本研究應用CBT及ACT療法的原理在ICD植入術前及術后的隨訪中對患者進行心理調整及治療，以觀察心理療法對植入ICD的患者抑郁及焦慮癥等心理障礙的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料

2008年1月-2014年3月66例于廣州軍區廣州總醫院安裝具有ICD功能的植入裝置患者，男42例，女24例，平均年齡為（54.6±12.3）歲。其中28例為缺血性心臟病，其余為非缺血性心臟病。將患者按住院號的單雙號（0為雙號）隨機分為兩組，心理治療組（觀察組）34例，對照組32例。兩組間病種（冠心病、高血壓、糖尿病、心肌病、持續性室速、伴暈厥史等）、年齡、性別、心功能（左室射血分數，LVEF，＞50%或＜35%）及是否為一級（伴有影響血流動力學的室性心律失常）或二級預防心臟驟停等無差異（見表1）。要求患者術后2個月內半個月復查1次，半年內每個月復查1次，1年內每2個月復查1次，以后每半年復查1次；若患者有電擊感覺時，隨時檢查；外地患者通過電話詳談或醫生出診，了解情況并進行心理治療及輔導。根據電生理檢查結果，結合臨床情況及經驗設置心律轉復除顫器工作參數，對室速先采用快速起搏超速抑制治療，快速室速或室顫應用電擊復律或除顫，從低能到高能放電。心理治療組在植入ICD裝置前1周開始進行CBT及ACT治療，以后每次復查ICD裝置時進行針對性心理治療。對照組僅常規復查ICD裝置及對病情詢問和常規解答及相關生活輔導。

1.2入選標準

無明顯抑郁及焦慮癥的適合安裝ICD裝置的患者?；颊呷脒x均通過本院倫理委員會評定。

1.3排除標準

必須使用鎮靜、抗驚厥、精神抑制、抗憂郁等藥的患者，以免干擾對精神癥狀的評估。不能定時復查、隨訪的患者。

1.4精神狀態評估

患者通過專科醫生診斷，且由1位訓練有素的檢查者用定式診斷檢查量表（diagnostic interview schedule，DIS）［7］確定憂郁、焦慮等精神障礙。DIS檢查在患者植入ICD前1周（6±2.3天）、植入后26周（半年，180±6.5天）及54周（1年，358±8.6天）進行。DIS檢查的同時，觀察組及對照組中，用精神疾病癥狀程度評定表（SCL-90）［8］各評定診斷憂郁、焦慮患者1次。

1.5ICD放電次數記錄

在半年及1年ICD裝置復查時，利用ICD程控裝置（該裝置可自動記錄心律失常事件及抗心律失常治療，包括對快速室性心律失常的ICD放電記錄等）統計總的ICD放電次數（包括誤放電）。

1.6CBT及ACT的實施

本院運用CBT及ACT的原理對患者進行心理治療及護理，重點對患者對疾病產生的恐懼、抑郁及焦慮等心理開展工作。幫助患者改變消極認知及思維，建立積極理性的認知。引導患者積極面對現實，接受痛苦的普遍性，用行動解決可解決的困難，接納難以解決的問題并積極創造生活價值。

1.6.1幫助患者建立正確的認知認知的過程決定情緒和行為的產生，而情緒和行為的改變也可影響認知的變化，這種相互作用可導致病態心理及不良行為的惡性循環。CBT認為病態的行為是由不正確的認知和評價所導致的，因此，為防止不良的認知及行為的惡性循環的產生，首要的工作是幫助患者建立正確的認知。幫助患者建立正確的認知的過程中，要求醫護工作者對患者的思維、推理和信念及在認知過程中的經歷和對這種經歷所抱的態度進行分析，以達到防止不良認知的產生或糾正已存在的不良的認識。

要達到此目的，則要求醫護工作者與患者建立良好的醫患關系，認真、誠懇地與患者交流，使患者感覺到自己的痛苦、不安、恐懼、焦慮等有人理解、同情，使患者有被他人尊重的感覺，消除其的自卑感及防止其產生憂郁心理。

另一方面，要真誠地對待患者，樹立認真、負責、可信任的醫護職業形象，使患者愿意交流真實的思想，以利進一步收集有關情況，找出錯誤或過激認知的原由，幫助其糾正不良思考方式?；颊咴诟械讲贿m時往往會產生一些過激及絕對的思維，如這事（癥狀/感覺）一定會……、我（他/他們）必須……、我（他/他們）應該……等極端的想法，正是這些過激及絕對的思維想法導致他們焦慮、憂慮情緒。通過醫患交流，讓他們建立正確的、有利于解決問題的認知方式，如：“有些事不可能完美，我也會遇到麻煩的”、“個人情況不同，你/我/他都會有不同的不如意的情況”、“該發生的事情終會發生的，但后果并不是想象中的那么差”、“這事/癥狀并不能導致嚴重后果，而是可處理好的”、“這事/癥狀雖經處理仍反復發生，但總能平穩解決，我仍能應對”等，使患者糾正錯誤及負性的認知。

1.6.2幫助患者積極地面對現實、順應自然由于受疾病的預后、治療費用、社會關系及癥狀發作的感受的影響，患者可對治療產生一定的負面消極反應，對未來產生恐懼、抑郁及焦慮等，甚至拒絕治療。醫護人員應認真、耐心地向患者說明其病情，并動員其親朋好友、同事等幫助其樹立戰勝病魔的信心，使患者感覺到社會的溫暖并坦然地面對疾病及可能發生的不便和不適，使患者的“想從癥狀中逃避”的心理轉化為積極面對現實及“順應自然”地接受治療。

對藥物治療效果差的患者，應耐心地向其解釋非藥物治療方法（如ICD中的無痛抗心律失常治療，即快速起搏超速抑制治療等）的安全性、可靠性及高的成功率，并通過對病房或門診成功的及效果好的患者加以分析、說明，打消患者的悲觀情緒。讓患者充分了解ICD治療的最新進展及高科技的治療方案，消除其過分的擔憂及恐懼。

幫助患者接受“幸福不是人生常態，痛苦普遍存在”的事實，回顧、總結既往負面事件的處理，積極全面看待問題，擺脫對痛苦的“窮思竭慮”，創造積極的自身人生價值觀。

1.6.3創造機會使醫、護、患及家屬互相接觸、聯系，以達到互相幫助、互相學習的目的以舉行ICD患者及家屬聯誼會、建立微信群或QQ群、或/及同時隨訪等形式，給予患者及其家人與其他患者及其家人盡可能多的相互接觸的機會，互相交流、介紹經驗，互相幫助、鼓勵、學習。請接受過ICD放電的患者，談體會及感受，使伴憂郁、焦慮等精神癥狀的患者樹立對未來治療及生活的信心，積極配合治療，以促使產生良好的認知及行為，消除錯誤的及過分的認知及行為，使患者有一健康的生活規律及高質量的生活方式。

特別是運用現代化的信息技術，通過建立醫、護、患及家屬微信群及QQ群，甚至創建網站等，使醫、護、患及家屬能及時溝通，醫護人員能快速做出正確的診斷并給予迅速的處理。對患者及家屬實施遠程指導，即可有利于對患者病情了解及處理，更有利于增強、改善醫患關系，從而減輕患者心理壓力。

1.7統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料用t檢驗和單因素方差分析，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1　兩組臨床資料結果比較例（%）

2 結果

植入ICD裝置前，DIS評定確定兩組無明顯憂郁、焦慮癥患者（確診為有憂郁、焦慮癥者，不納入研究）；半年后，觀察組有4例憂郁、焦慮癥患者；而對照組有9例多于觀察組，差異無統計學意義；1年后，觀察組有憂郁、焦慮癥患者6例；而對照組13例明顯多于觀察組（見表2）。

表2　治療組與對照組憂郁、焦慮癥例數比較

SCL-90評分，半年時，兩組中憂郁及焦慮患者的精神疾病癥狀程度相似（見表3），但1年時觀察組精神疾病癥狀程度明顯低于對照組（見表4）。觀察組1年時與半年時癥狀程度相似（見表5），而對照組內1年時癥狀程度明顯重于半年時（見表6）。

表3　半年時兩組憂郁、焦慮癥患者精神疾病癥狀程度評定比較

表41　年時兩組憂郁、焦慮癥患者精神疾病癥狀程度評定比較

表5　治療組1年與半年時憂郁、焦慮癥患者精神疾病癥狀程度比較

表6　對照組1年與半年時憂郁、焦慮癥患者精神疾病癥狀程度比較

觀察組ICD總放電次數為：半年時10次，1年時23次；而對照組分別為15和32次，對照組放電次數有較多的趨勢，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

ICD是目前預防心源性猝死的最有效方法，隨著經濟的發展及廣大醫務工作者對心律失常治療的了解，越來越多的患者將接受及選擇安裝ICD裝置，接受ICD大多需要一段心理適應過程，害怕電擊是常見的心理障礙［4］。電擊可能給患者帶來痛苦，有患者描述電擊痛苦感似大力鞭抽感，患者難以忍受，對可能遭受下一次電擊產生強烈的恐懼，自覺不自覺地限制日?；顒?，給自身及家人帶來極大不便，有的患者甚至輕生。因此，電擊是植入ICD的患者必須面對及接受的現實，患者必須克服心理障礙，術后才能有較高的生活質量。

CBT及ACT是目前使用較多的心理干預療法。由于CBT及ACT有很好的可行性及較高的可接受性，被廣泛應運于各個領域［9-11］。通過CBT原理對植入ICD裝置的患者進行心理輔導及護理，可糾正患者錯誤的認知方式及消除不良的行為。許多不良的行為都與不正確的認知及思想過程有關，錯誤的認知導致不良的情緒及行為，所以要消除不良的行為，則只有糾正錯誤的認知才能從根本上消除產生不良行為的根源。CBT的理論核心在于人的“生存欲望”是無限的，因而不可避免地產生不安、恐懼等痛苦的情緒，此為生存過程中不可缺少的。人的認知及欲望隨著積極的實踐而發展，而對不安、恐怖等痛苦感受采取順從接受，同時隨著本來的欲望積極實踐去做可改善自我的活動，從而在行動上努力不受不適情緒的干擾，盡力去做應做的事，因此逐步形成面對現實、聽其自然的生活方式。

但CBT可能產生不自主的去反復思考已遭受的負面事件，誘發對負面事件的反復關注而導致窮思竭慮，最終加重抑郁患者的認知負擔，使病情加重或復發。而ACT的理論基礎認為人類心理可任意建立對刺激間的聯系，如果這種聯系帶有利或害的價值意義將對人們產生明顯的心理影響。因此，ACT治療核心在于避免過度的負面認知，采取積極接受事實，將注意力關注于當前正發生的事件，引導患者認識痛苦的普遍性，使其從認知的糾結轉移到現實，以此達到緩解患者負面僵化認知及心理抑郁。

臨床實踐中往往同時運用CBT及ACT原理，對患者進行心理輔導及治療。ICD裝置植入者往往非常關注自身基礎疾病及ICD治療效果和并發癥。因此，首先應運用CBT的原理，改變患者對負性事件的消極、歪曲、不合理的認知傾向，提高認知的靈活性，找到調節情緒的正確、有效的認知方式。通過現代化的網絡資源，使醫患、患者之間及患者家屬之間密切溝通，不僅可使患者建立正確的認知，也可使患者家屬正確面對現實，給患者提供良好的心理環境。其次也應運用ACT的原理，使患者坦然接受現實，避免陷入反復、過度的錯誤認知惡性循環中，與實際事實緊密結合，創造自己正確的價值觀。CBT即刻、短期效果好，而ACT遠期效果可能優于CBT［6］。因此將CBT與ACT有機結合，能更有效地防止及治療患者的抑郁及焦慮情緒。

本研究顯示，植入ICD的患者隨著時間的遷移，抑郁及焦慮患者的發生率逐漸增加，在一般治療組中抑郁及焦慮患者的發生率明顯高于心理治療組。CBT結合ACT療法的原理在ICD植入術前及術后的隨訪中對患者進行心理調整及治療，可減少抑郁及焦慮患者的發生率，并可減少抑郁及焦慮患者的癥狀嚴重程度。觀察組中抑郁及焦慮發生率低且癥狀程度較輕；而在對照組中，抑郁及焦慮發生率高，且隨時間的延長，抑郁及焦慮癥狀逐漸加重。因此，對于ICD裝置植入患者應盡早進行心理干預，使患者形成健康的心理狀態，減少不良心理情緒的發生。

心情緊張、焦慮，可導致交感神經功能興奮，而交感神經功能興奮可增加惡性心律失常的發生的幾率，因此可能導致ICD放電次數增加。本研究中顯示對照組ICD放電次數較治療組有增加的趨勢，但無明顯差異，記錄中包含誤放電，且例數不多，因此該結果還待行一步證實。

總之通過用CBT及ACT原理對植入ICD裝置的患者進行心理輔導、治療及護理，尤其是對有過電擊經歷而產生不安、焦慮、恐懼或憂郁的患者進行幫助，能促使患者對安裝ICD確立正確的認知，積極面對現實及聽從自然，并在生活中不斷形成良好的生活方式及不斷提高本身的生活質量，不僅減輕患者的痛苦，為醫護人員積累了經驗，也有益于以后進一步開展、推廣ICD的植入工作。對植入ICD裝置的患者進行心理調整，對心內科醫生是新的、具有挑戰性的工作，此要求與相關科室，特別是精神科專家，緊密合作、不斷學習，以更好地服務于臨床。

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（張蕾編輯）

Application of psychological therapy to patients with implantable cardioverter defibrillator

Jun MA1，Yu DENG1，Lin XU1，Jin-xia ZHANG2，Jian QIU2，Rui-bin FU2
（1.The Second Division of Cardiovascular Department，2.The First Division of Cardiovascular Department，General Hospital of Guangzhou Military Command，Guangzhou，Guangdong 510010，P.R.China）

【Objective】To observe the effect of cognition-behavior therapy（CBT）combined with acceptance and commitment therapy（ACT）on depression and anxiety in patients with implantable cardioverter defibrillator（ICD）.【Methods】Sixty-six cases of ICD patients were randomly divided into psychological therapy group（34 cases）and control group（32 cases）.By the theory of CBT and ACT，psychological therapy was carried out in the way of correcting cognition，facing the reality，helping each other in medical treatment or social life and other manners in order to change the psychological action of escaping symptoms to facing the real facts and accepting treatment compliantly.In the control group，only ordinary fel low-up was given.【Results】In the psychological therapy group，the incidence of depression and anxiety symptoms was lower and the degree of the psychological symptom was better than those of the control group，while there was a tendency to shock less by ICD.【Conclusions】CBT combined with ACT is effective in relieving psychological disorders in patients with ICD.

cognition-behavior therapy；acceptance and commitment therapy；implantable cardioverter defibrillator；depression；anxiety

R541

B

1005-8982（2015）36-0105-05

2015-08-14