胃癌的免疫治療

尹竺晟 戈 偉

武漢大學人民醫院腫瘤科，湖北武漢 430060

胃癌是導致世界范圍內癌癥相關死亡的主要原因之一[1]。 《2012 全球癌癥統計》顯示，在世界范圍內，胃癌已成為男性的第四大癌癥（每年新發病例約63.1 萬例）、女性的第五大癌癥（每年新發病例約32 萬例）。胃癌的主要治療手段包括手術、放療和化療。 盡管綜合治療可能完全治愈胃癌早期患者，但多數的患者診斷時已處于晚期。 免疫治療是一種新興的治療手段，它是利用細胞免疫、腫瘤疫苗或腫瘤抗體激活人體自身的免疫系統來治療腫瘤。 2011 年的諾貝爾醫學獎授予從事腫瘤免疫治療相關的3 位科學家，預示了免疫治療在惡性腫瘤治療領域的廣闊前景。

1 抗腫瘤免疫反應

理論上，機體免疫系統可以通過“免疫監視作用”來識別并清除惡性腫瘤，進而抑制腫瘤的發生發展[2]。但免疫系統和腫瘤細胞之間的相互關系十分復雜。“腫瘤免疫編輯”假說認為免疫系統在腫瘤發生發展中起雙重作用，免疫系統既有抗腫瘤功能，又能協助腫瘤細胞從免疫監視中逃逸。“腫瘤免疫編輯”的過程可分為3 個主要的動態階段：免疫清除、免疫平衡、免疫逃逸[3]。

免疫清除階段是指固有免疫和適應性免疫識別并清除生長初期的腫瘤細胞。固有免疫系統中，NK 細胞、NKT 細胞和γδT 細胞釋放γ 干擾素，誘導巨噬細胞經典活化并激活粒細胞而消滅腫瘤細胞。樹突狀細胞（DC）將死亡的腫瘤細胞遞呈給CD4+、CD8+T 細胞，若這個過程成功，則阻止了其發展成為臨床可見的腫瘤。 若免疫系統沒有完全清除所有的腫瘤細胞，一些腫瘤細胞在清除階段中幸存下來，則進入免疫相持階段。 在免疫壓力下，腫瘤細胞的生長和死亡達到了一定的平衡。 在這個時期中，因為腫瘤細胞的遺傳的不穩定性，所以腫瘤細胞具有高度的可塑性，在免疫調控過程中可能發生突變而逃出免疫監視。 但是，在免疫平衡階段中， 腫瘤細胞不一定會進入逃逸階段，腫瘤細胞可能一直處于平衡狀態，也可能被免疫系統完全清除或進入免疫逃逸階段。免疫逃逸階段是指經過免疫壓力選擇后的腫瘤細胞能夠逃脫免疫系統的識別和殺傷并不斷生長的階段。多種免疫抑制因子和免疫抑制細胞改變腫瘤微環境， 抑制抗腫瘤免疫反應。例如，腫瘤細胞可以誘導和招募調節性T 細胞從而抑制T 細胞和抗原遞呈細胞（APC）[4]。

腫瘤抗原是在變化的，本來靶抗原表達很高，但是在免疫環境中，它的表達可能就降低了，或者抗原發生突變以后就無法識別了。我們需使免疫系統能夠識別靶抗原和消除腫瘤細胞，腫瘤免疫治療的發展需要我們更好地了解如何應對腫瘤細胞免疫逃逸的能力。

2 胃癌目前的免疫治療策略

免疫治療能夠利用細胞免疫、腫瘤疫苗或腫瘤抗體激活人體自身的免疫系統來治療腫瘤。目前胃癌的免疫治療有免疫細胞過繼治療、腫瘤疫苗、單克隆抗體治療。

2.1 免疫細胞過繼治療

將具有抗腫瘤活性的免疫效應細胞回輸入患者體內稱為免疫細胞過繼治療。 許多細胞都應用于腫瘤免疫治療中，如淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK）[5]、腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）[6]、抗CD3 單克隆抗體激活的殺傷細胞（CD3AK）[7]、細胞因子活化殺傷細胞（CIK）[8]等。

最早應用于腫瘤免疫治療的細胞治療方式是淋巴活性殺傷細胞。 這種方式需要用LAK 細胞和白細胞介素（IL）-2 的聯合治療，同時回輸IL-1 和LAK 細胞，在黑色素瘤、腎癌、大腸癌、肝癌及部分淋巴瘤中有一定療效[9]。IL-2 作用是保證輸入的LAK 細胞的存活和穩定活化，IL-2 的大量輸注會使許多患者出現較強的毒副作用，從而限制了LAK 細胞的應用。

TIL 是從患者腫瘤組織中分離出的浸潤淋巴細胞，同時IL-2 的用量較LAK 聯用中大大減少，而TIL的殺傷活性是LAK 細胞的50～100 倍。 在臨床上TIL應用最廣的是黑色素瘤免疫治療[6]，對胃癌及其他腫瘤有一定的療效。 Kono 等[10]發現與單純化療相比，免疫細胞過繼治療聯合化療治療晚期胃癌患者可以延長其生存期。

CIK 細胞是多種細胞因子共同誘導培養的細胞，多數細胞帶有T 細胞標志，部分細胞帶有NK 細胞標志，具有強大的抗瘤活性和非主要組織相容性復合體限制性殺瘤特點。 有研究[11-12]表明化療聯合CIK 細胞治療胃癌能夠改善患者的生活質量。 王志明等[13]研究發現，與單純化療相比，化療（希羅達加奧沙利鉑的XELOX 方案） 聯合腹腔灌注CIK 免疫治療對胃癌腹水患者療效更好。有臨床研究發現化療聯合CIK 治療胃癌的療效較單獨化療明顯提高[14-15]。 在一項回顧性分析中，與單純化療相比，CIK 聯合化療治療術后的胃癌患者提高了5 年生存率，延長了無進展生存期和總生存期[16]。

2.2 腫瘤疫苗

腫瘤疫苗可以刺激免疫系統產生抗特異性靶物質的免疫反應。有效的腫瘤疫苗能夠特異性地錨定到某種特定的腫瘤抗原上，并且這種抗原通常可以在患者的循環系統中檢測到升高。大部分腫瘤疫苗激活細胞免疫反應是通過激活T 細胞，或由成熟的APC 處理并遞呈給T 細胞。 其中DC 是功能最強的專職APC，可以刺激細胞毒性T 細胞和輔助性T 細胞的增殖，DC 能高表達MHCⅠ類和MHCⅡ類分子，與腫瘤抗原結合形成復合物，并遞呈給T 細胞來啟動MHCⅠ類CTL 反應和MHCⅡ類CD4+T 細胞反應。 成熟的DC誘導出的T 細胞免疫反應比不成熟的DC 所誘導的更強烈。目前已經發現許多這種特異的抗原，例如，在許多腫瘤，包括胃癌中，黑色素瘤相關抗原3（MAGE-3）、人表皮生長因子受體2（HER2/Neu）都被認為是腫瘤相關性抗原，也是免疫治療非常好的靶點。 有研究用MAGE-3 負載DC 治療胃腸道腫瘤患者，可誘導腫瘤抗原特異性T 細胞反應，并獲得較高的緩解[17]。MAGE-3多肽疫苗治療胃癌小鼠發現成功地刺激了抗腫瘤免疫反應并出現了腫瘤消退現象[18]。HER2/DC 疫苗可針對性地用于HER-2 過表達胃癌的治療，Kono 等[19]發現，9 例復發的或者不可切除的且HER2/Neu 陽性的胃癌患者接受HER2/DC 疫苗治療后，1 例患者的腫瘤標志物（CEA、CA19-9）下降，2 例患者的腫瘤體積縮小超過50%，2 例均有上述兩個改變。

血管內皮生長因子受體（VEGFR）1 和VEGFR2 多肽疫苗聯合標準化療治療晚期胃癌患者發現可以誘導血管內皮生長因子（VEGF）特異性細胞毒性淋巴細胞反應，結果在55%的患者中產生一部分反應并延長了總生存率[20]，這提示腫瘤疫苗聯合標準化療也許是治療晚期腫瘤的一種策略。

另外，因為腫瘤抗原的免疫原性弱，常常需要加入免疫佐劑來增強效應[21]，運用在胃癌中的免疫佐劑主要有卡介苗、OK432、短小棒狀桿菌菌苗、左旋咪唑以及多糖類中的云芝多糖、香菇多糖等。 這些免疫佐劑具有較強的非特異性免疫刺激作用，可以活化胃癌患者巨噬細胞并促進多種細胞因子產生，刺激機體免疫系統，促進腫瘤細胞的清除，減少腫瘤復發和轉移。

2.3 單克隆抗體治療

最近，免疫檢查點抑制劑的應用引起了研究者們極大的關注。 程序化死亡受體-1（PD-1）分子是免疫反應檢查點調節因子，PD-1 在激活型T 細胞表面表達，PD-1 配體（PD-L1）結合PD-1 會抑制T 細胞的活化從而抑制免疫反應。腫瘤細胞能夠通過表達PD-L1或PD-L2 來抑制T 細胞。 解除免疫抑制的一種方法就是用單克隆抗體靶向阻斷免疫檢查點，激活T 細胞使其能夠識別腫瘤、生長和繁殖從而更有效地攻擊腫瘤細胞。 例如，通過抗PD-L1 單克隆抗體結合PD-1以阻止其結合腫瘤細胞中的PD-L1，使得防止腫瘤抑制免疫反應。 這一設想已在臨床上得到了證實。 Kei等[22]發現，抗PD-1 單克隆抗體Pembrolizumab在有PD-L1 表達的胃癌患者中表現出了有潛力的抗腫瘤活性及可控制的毒性。 研究納入39 例胃癌有PD-L1表達的患者，在供篩選的162 例經治的胃癌患者中，40%表達了PD-L1。 患者均接受每2 周10 mg/kg的Pembrolizumab 治療，持續24 個月或直到完全緩解，疾病進展，或出現不可接受的毒性。 研究的首要終點是由獨立中心評估的客觀緩解率。 結果發現隨訪到第8.8 個月時就出現了抗腫瘤活性的證據。 按RECIST1.1 標準評估的Pembrolizumab 的客觀緩解率是22%（95%CI：10.1～39.2），研究人員評估的客觀緩解率為33%（95%CI：19.1～50.2）。 有應答的8 例患者均部分應答；另5 例患者疾病保持穩定。 有4 例患者的應答無法評估或測定。約53%的患者有某種程度的腫瘤縮小。 中位無進展生存期（PFS）為1.9 個月（95%CI：1.8～3.5）。 在第6 個月時，PFS 率為24%，總生存（OS）率為69%。 中位OS 還沒有達到。 其安全性和耐受性對于這類人群是可以接受的，10.3%的患者發生了藥物相關的3～5 級不良反應事件。有1 例患者由于缺氧死亡。 研究結果支持Pembrolizumab 在胃癌中的進一步研發。 KEYNOTE-059 試驗的Ⅱ期試驗將探索Pembrolizumab 單獨治療或聯用順鉑加5-氟尿嘧啶用于晚期胃癌的療效。 細胞毒T 細胞淋巴抗原4（CTLA-4）也是可以抑制免疫反應的調節分子，正常情況下T 細胞激活后可表達CTLA-4，CTLA-4 是免疫蛋白超家族的一例成員，與CD28 分子競爭性結合位于APC 表面的B7 家族免疫分子， 從而抑制B7 家族分子與CD28 的結合效率， 進而影響T 細胞的活化，最終降低細胞毒T 細胞的腫瘤殺傷效力。 不僅如此，CTLA-4 可以由調節性T 細胞產生， 從而抑制T細胞效應的過度。 例如，抗CTLA-4mAb 在治療進展期黑色素瘤患者中取得了好的療效[23-24]。另外，許多臨床試驗證實了免疫檢查點抑制劑對肺癌、 前列腺癌、乳腺癌、腎癌、結腸癌等其他癌癥治療中均顯示出同樣好的療效[25-28]。

3 免疫治療的未來展望

如果有可以識別的生物標志物就可以更好地運用合適的免疫治療方法去治療癌癥患者。 研究證明HER2 是乳腺癌中一種很好的生物標志物。 曲妥珠單抗是一種抗HER2 受體的單克隆抗體，已證實它可以改善HER2 陽性的轉移性乳腺癌患者的結局[29]。 胃癌也表達HER2， 這種方法有可能對胃癌也會有療效，一項Ⅲ期、開放標記、隨機對照試驗發現，曲妥珠單抗聯合化療治療HER2 陽性的晚期胃癌患者的效果較單純化療明顯提高[30]。

DNA 微陣列技術近期已得到飛速的發展， 并廣泛地應用于為抗腫瘤治療尋找新的生物標志物[31-34]。分析腫瘤組織、TIL 和外周血中的基因表達譜， 可清晰地反映腫瘤患者的臨床結局和療效。 此外，外周血和TIL 的表達序列數據也可以表明生存率和免疫反應的關聯。分析基因表達譜可以找到一些可識別的生物標志物，提供好的藥物或治療方法的選擇。

近年來，對于免疫系統復雜性的了解正在迅速的提高，腫瘤免疫治療的實踐和理論獲得了令人振奮的成績，尤其是為進展性晚期癌癥患者帶來了希望。 然而，還需要克服很多障礙才能使腫瘤免疫治療成為一線、可靠、有效的抗腫瘤治療。鑒于有如此多種類的腫瘤和免疫細胞受體，治療的關鍵在于識別新的靶分子或運用已知的靶分子找到新的治療方法，研究免疫聯合傳統治療方法的療效，識別出某些生物標志物對免疫治療或早期診斷以阻止腫瘤發展也很重要。免疫細胞過繼治療、腫瘤疫苗、單克隆抗體以及聯用免疫檢查點抑制劑可能有著非常廣闊的前景。

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