乳腺癌X線攝影與磁共振成像的對比研究

方 慧張 皓

（1 上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940；2 上海市第一人民醫(yī)院，上海 201620）

乳腺癌X線攝影與磁共振成像的對比研究

方 慧1張 皓2*

（1 上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940；2 上海市第一人民醫(yī)院，上海 201620）

目的 通過對乳腺癌的乳腺X線與MRI的對比研究，探討二者對乳腺癌的單獨(dú)、聯(lián)合診斷價(jià)值，以提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。方法 收集上海市第一人民醫(yī)院寶山分院2012年2月至2013年2月經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的39例乳腺癌患者，均進(jìn)行乳腺X線及MRI檢查，對比分析其影像學(xué)表現(xiàn)，并與病理結(jié)果進(jìn)行對比分析。結(jié)果 乳腺X線確診率為82%（32/39），陽性率為90%；MRI確診率為92%（36/39），陽性率為97%；兩種影像檢查聯(lián)合的確診率為97%（38/39），陽性率為100%，明顯優(yōu)于單一乳腺X線或MRI。結(jié)論MRI診斷乳腺癌的確診率及陽性率較乳腺X線高；而乳腺X線操作簡便，檢查時(shí)間短，有利于顯示細(xì)微鈣化，公認(rèn)為篩查乳腺癌的首選；MRI可以顯示乳腺內(nèi)病灶的血供情況及細(xì)微結(jié)構(gòu)，結(jié)合二者可明顯提高乳腺癌的陽性率和確診率，對乳腺癌的篩查和臨床診治有重要意義。

乳腺癌；乳腺X線；磁共振成像；對比研究

1　材料與方法

1.1病例資料：收集2012年2月至2013年2月上海市第一人民醫(yī)院寶山分院經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)為乳腺癌的39例患者（其中30例為手術(shù)病理證實(shí)，9例為穿刺活檢證實(shí)）的乳腺X線及MRI檢查資料，病灶共39個(gè)，均為單發(fā)病灶，發(fā)病年齡36～75歲，平均發(fā)病年齡為（56.05 ±10.31）歲。

1.2儀器與檢查方法

1.2.1乳腺X線：采用全數(shù)字乳腺X線機(jī)（GE Seno DS 全數(shù)字鉬銠雙鈀乳腺攝影機(jī)），包括雙側(cè)乳腺CC位及內(nèi)MLO位攝片，部分患者加拍Stop Compresssion View及Mediolateral View；自動(dòng)曝光，90～140 mAs，20～40 kV。圖像傳輸至GE ADW 4.4工作站，并進(jìn)行閱片及圖像分析。

1.2.2MRI：采用GE 1.5T Signa Excite HD Twin-MR機(jī)+乳腺表面相控陣線圈；采取俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)。掃描序列及參數(shù)：①平掃：T1WI，OAx，F(xiàn)SE，參數(shù)：TR 660 ms，TE6.9 ms，矩陣384×224，激發(fā)次數(shù)2；雙乳T2WI+FS，OSag，參數(shù)：TR 3800 ms，TE75 ms，矩陣256×192，激勵(lì)次數(shù)2；STIR，OAx，參數(shù)：TR 5000 ms，TE 40 ms，矩陣320×192，激發(fā)次數(shù)2；②動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI：采用volume imaging for breast assessment（VIBRANT）連續(xù)OAx無間隔數(shù)據(jù)采集，先平掃一次，隨后注射Gd-DTPA 0.1 mmol/kg，共6期，共7期圖像，總掃描時(shí)間約8 min；最后將所有圖像數(shù)據(jù)傳輸至ADW 4.2工作站，進(jìn)行圖像的分析及后處理，繪制時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線。

1.3數(shù)據(jù)收集與分析

1.3.1對比分析乳腺X線及MRI檢查顯示病灶的形態(tài)學(xué)特征［13-15］：包括病灶的數(shù)目、大小，形態(tài)（不規(guī)則狀、分葉狀、圓形或橢圓形）、邊界（模糊、清晰或呈毛刺狀）以及鈣化等情況。

1.3.2MRI病灶強(qiáng)化方式分為：環(huán)形及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化、斑片狀強(qiáng)化，結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化再根據(jù)邊緣形態(tài)分為邊緣光滑型、不規(guī)則型及毛刺分葉型。

1.3.3MRI動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)分析：圖像傳至GE ADW4.2工作站，利用Function Tool圖像軟件包處理圖像、采集數(shù)據(jù)并分析病灶，在病灶最大層面選取region of interest（ROI），避開病灶的壞死、出血及囊變部分，取病變實(shí)質(zhì)部分的最高強(qiáng)化區(qū)，繪制Time-signal Intensity curve（TIC），分析曲線的形態(tài)特征并分型。按照KUHL［17］分型分為三型，Ⅰ型：整個(gè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過程中病灶信號強(qiáng)度逐漸增加，稱持續(xù)上升型；Ⅱ型：增強(qiáng)早期病灶信號強(qiáng)度增加，達(dá)高峰后略下降形成中晚期的平臺，稱平臺型；Ⅲ型：增強(qiáng)早期信號強(qiáng)度增加，達(dá)高峰后信號強(qiáng)度降低，稱廓清型。

表1　乳腺癌的病理類型分布圖

表2　乳腺X線與MRI在病變形態(tài)方面的比較（n=39）

表3　乳腺癌X線攝影與MRI的比較（n=39）

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：將數(shù)據(jù)錄入SPSS13.0軟件，計(jì)算兩種檢查方法各自的以及二者聯(lián)合診斷的確診率、誤診率、漏診率、陽性率。

2　結(jié) 果

39例乳腺癌患者，39個(gè)病灶。均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理學(xué)證實(shí)（30例為手術(shù)證實(shí)，9例為穿刺活檢證實(shí)）。乳腺癌具體的病理類型分布見表1。

2.1乳腺X線攝影與MRI在顯示病變形態(tài)、準(zhǔn)確率、鈣化、異常血管方面的比較以及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線。

2.1.1乳腺X線顯示腫塊26個(gè)，局灶性致密影10例，腫塊伴鈣化17例，單純鈣化3例，結(jié)構(gòu)扭曲3例，異常血管征10例，經(jīng)乳腺X線確診乳腺癌32例（82%），誤診病例4例，漏診病例3例，發(fā)現(xiàn)陽性病灶36例。

2.1.2MRI檢查39例，確診乳腺癌36例（92%），誤診病例2例，漏診病例1例，發(fā)現(xiàn)病灶38例。39例病灶表現(xiàn)為腫塊影32個(gè)，斑片陰影4例，陰性1例。環(huán)形、結(jié)節(jié)狀及斑片狀強(qiáng)化例數(shù)分別為18、19、2例。在發(fā)現(xiàn)病灶的38例病灶中表現(xiàn)為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型曲線例數(shù)分別為1、3、34例。時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線類型的判別標(biāo)準(zhǔn)：①高度提示惡性：Ⅲ型廓清型；②提示良性：Ⅰ型持續(xù)上升型；③Ⅱ型平臺型：乳腺良、惡性病變均可（表2）。

2.1.3乳腺癌在乳腺X線片上表現(xiàn)為伴有不規(guī)則成簇樣鈣化20例，其中單純表現(xiàn)為成簇泥沙樣鈣化3例，伴有異常血管征10例，無單純表現(xiàn)為異常血管征病例。在MRI片中伴有異常血管征32例，MRI顯示鈣化灶不敏感。

2.1.4聯(lián)合乳腺X線及MRI檢查顯示病灶39例，確診38例，誤診1例。其中1例MRI檢查顯示正常，在X線檢查表現(xiàn)為不伴腫塊性成簇狀的沙礫樣鈣化灶，病理為導(dǎo)管內(nèi)原位癌。聯(lián)合兩項(xiàng)檢查乳腺癌的敏感性達(dá)97%，陽性率達(dá)100%（表3），聯(lián)合分析兩項(xiàng)檢查1例誤診患者術(shù)后病理為髓樣癌。

3　討 論

3.1X線在診斷乳腺癌中的優(yōu)勢及不足分析：鈣化型隱性乳腺癌的乳腺X線攝影有獨(dú)到的診斷優(yōu)勢，同時(shí)也可放大局部壓力增加小惡性鈣化的檢出率。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計(jì)如鈣化在1 cm2范圍內(nèi)有≥5粒鈣化群集時(shí)，則癌的可能性很大；＜5粒鈣化者，惡性可能性較小［21］。惡性鈣化的特征性包括：①密度、濃淡不均；數(shù)量密集；②細(xì)小如砂礫、針尖狀；③多沿導(dǎo)管走形分布；④可位于腫塊內(nèi)、腫塊邊緣或腫塊外。鈣化可單獨(dú)或同時(shí)存在，于浸潤性導(dǎo)管癌中較常見；本組數(shù)據(jù)中出現(xiàn)鈣化20例，其中有3例乳腺X線僅表現(xiàn)為簇狀砂礫樣鈣化，何之彥等［22］認(rèn)為此種鈣化高度懷疑惡性。乳腺X線檢查雖然有很多優(yōu)點(diǎn)，但也有其一定的局限性；在小乳房及致密型乳腺中，其不易發(fā)現(xiàn)病灶，診斷陽性率低；因致密腺體的影響及攝影條件的限制，其對乳內(nèi)淋巴結(jié)及近胸壁的病變難以顯示，容易造成漏診，另外也很難了解腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)變化，在乳腺病變的鑒別診斷方面存在缺陷。

3.2MRI在診斷乳腺癌中的優(yōu)勢及不足分析：MRI在診斷乳腺癌中的優(yōu)勢具體表現(xiàn)為：①軟組織分辨率高，對乳腺癌診斷有較高確診率及陽性率；②可三維成像使病灶顯示更直觀、定位更準(zhǔn)確，能較好地顯示高深位置病灶；③對多中心、多病灶及伴有局部或遠(yuǎn)處侵犯病灶的診斷率高，漏診率低；④可以顯示病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征；⑤能對乳腺癌準(zhǔn)確分期，為臨床治療提供依據(jù)等。本組病例中除1例導(dǎo)管內(nèi)原位癌陰性表現(xiàn)外，MRI可以明確顯示腫塊、結(jié)節(jié)或局灶性病變，陽性率高；圖1顯示的病例中，乳腺X線攝影未見明顯異常，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期即可見明顯環(huán)形強(qiáng)化腫塊影。本組實(shí)驗(yàn)中乳腺X線有18%（6/32）的腫塊或結(jié)節(jié)表現(xiàn)為斑片狀影或未顯示，原因有兩點(diǎn)：①致密型乳腺或者多量腺體型乳腺，病灶被掩蓋；②病灶相對乳腺實(shí)質(zhì)呈等密度，X線片中肉眼無法區(qū)分；而MRl可多切面（橫斷位、矢狀位、冠狀位）了解腫塊的大小、形態(tài)及具體位置，致密的乳腺實(shí)質(zhì)不會對其形成干擾，較乳腺X線更精確清晰；VIBRANT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以清楚顯示病變周圍有無多發(fā)增粗、迂曲的血管影以及病灶的強(qiáng)化方式、病灶邊緣有無分葉及毛刺等；有了原始圖像及數(shù)據(jù)，即可通過后處理功能獲得TIC曲線，本組實(shí)驗(yàn)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型曲線的比例分別為3%、8%及89%；有研究顯示大多數(shù)乳腺惡性病變TIC曲線為Ⅲ型，即在增強(qiáng)早期呈明顯快速強(qiáng)化，達(dá)峰值后迅速下降，本組數(shù)據(jù)與其相仿，故Ⅲ型曲線（廓清型）對乳腺癌有較大的診斷價(jià)值，此型高度提示惡性。Kuhl等［18］報(bào)道MRl敏感性為100%；湯偉軍等［19］利用Ⅲ型TIC診斷乳腺癌的敏感性為94%，本組病例中MRI診斷乳腺癌的敏感性為97%，與文獻(xiàn)報(bào)道無顯著性差異。

MRl檢查的不足之處在于，除了噪聲大、費(fèi)用較高及檢查時(shí)間長外，它對細(xì)小鈣化的顯示不如乳腺X線敏感；Elszabeth等［20］指出70%～80%的導(dǎo)管內(nèi)癌MRI沒有肉眼可見的腫塊和增強(qiáng)效應(yīng)，敏感性低于40%。本組中有1例導(dǎo)管原位癌平掃M(jìn)RI信號未見明顯異常，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后未見明顯異常強(qiáng)化灶，因此其診斷導(dǎo)管原位癌的能力有限，而乳腺X線因顯示出密集簇狀砂礫樣鈣化，使此病例得以診斷。

3.3X線攝影及MRI在乳腺癌診斷中的漏診誤診分析：本組病例中乳腺X線攝影有4例誤診、3例漏診。4例誤診的病灶X線2例表現(xiàn)為局灶性致密影，1例表現(xiàn)為類圓形腫塊影，1例表現(xiàn)為局部結(jié)構(gòu)扭曲，均未見其伴有惡性鈣化灶、異常血管征、腋下淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，術(shù)后病理分別為2例浸潤性小葉癌，1例髓樣癌，1例為浸潤性導(dǎo)管-小葉癌。局灶性致密影多數(shù)為良性病變，如增生、慢性炎癥等，約1/3系癌瘤所致，特別是浸潤性小葉癌，年輕患者的局灶性致密影經(jīng)常被誤診為小葉增生。結(jié)構(gòu)扭曲在乳腺增生及乳腺術(shù)后的患者也可見到，認(rèn)識不足的情況下容易誤診。3例漏診1例為導(dǎo)管內(nèi)原位癌，2例為浸潤性導(dǎo)管癌，本組病例中3例漏診患者均為致密型乳腺，致密的乳腺纖維腺體組織將病灶掩蓋是乳腺X線攝影導(dǎo)致誤診的重要原因。

本組病例中MRI檢查有2例誤診，術(shù)后病理髓樣癌1例、浸潤性小葉癌1例。漏診1例，術(shù)后病理為導(dǎo)管內(nèi)原位癌，MRI表現(xiàn)未見病灶，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后未見明顯異常強(qiáng)化影。本組誤診病例髓樣癌患者，年紀(jì)輕，40歲，MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為邊緣比較清晰的腫塊影，呈整體均勻結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線呈平臺型，誤診為纖維腺瘤，髓樣癌好發(fā)于年輕女性，一般表現(xiàn)為淺分葉，邊緣比較清晰的腫塊影，髓樣癌沒有包膜是與纖維腺瘤的鑒別點(diǎn)之一，不典型的髓樣癌容易誤診為纖維腺瘤。

MRI與乳腺X線現(xiàn)都已成為檢測乳腺癌的常規(guī)檢查方法，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，將二者有機(jī)結(jié)合，能夠相互補(bǔ)充，從而起到提高乳腺癌陽性率與確診率的作用。

4　結(jié) 論

乳腺X線攝影與MRI大大提高了乳腺癌的檢出率，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療也大大提高了患者的生存率及生活質(zhì)量，但是它們并不能100%確診乳腺惡性腫瘤。因此，進(jìn)一步的積極研究以及與臨床、其他檢查相結(jié)合才能更早期、更準(zhǔn)確的檢出乳腺惡性腫瘤，從而為此類患者實(shí)施個(gè)體化治療提供依據(jù)。

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