動脈造影栓塞對急性消化道出血的診療價值

劉敬禹，宋濤，王衛星，江旭，陳文會，楊朝愛，楊繼金

動脈造影栓塞對急性消化道出血的診療價值

劉敬禹，宋濤，王衛星，江旭，陳文會，楊朝愛，楊繼金

目的分析消化道出血的動脈造影表現，探討經動脈栓塞治療消化道出血的價值以及影響因素。方法回顧性分析52例消化道出血患者的資料。分析消化道出血的病因，相應的動脈造影表現；分析對于不同類型血管栓塞劑的選擇及其治療的技術成功率、臨床成功率、復發率及并發癥發生率。結果52例患者中DSA造影陽性者占63.5%（33/52），18例表現為直接陽性征象，11例表現為間接陽性征象，4例表現兼有直接和間接陽性征象。33例造影陽性患者中24例行經動脈栓塞治療，技術成功率為91.7%（22/24），臨床成功率為62.5%（15/24），復發率為37.5%（9/24）。結論經動脈造影及栓塞能快速發現出血部位并有效控制出血，是急性消化道動脈性出血的有效診療手段；出血的病因、造影表現和出血動脈多樣，其診斷率、栓塞的技術成功率和臨床成功率的影響因素較多。

消化道出血；血管造影；介入治療

【Abstract】ObjectiveTo analyze the angiographic manifestations of digestive tract hemorrhage，to evaluate percutaneous transcatheter arterial embolization in treating digestive tract hemorrhage，and to discuss the factors that may influence therapeutic results.MethodsA total of 52 patients with digestive tract bleeding were enrolled in this study.The clinical data，focusing on the causes of bleeding and corresponding angiographic manifestations，were retrospective analyzed.The selection of embolic agents for different arterial branches，the technical success rate，the clinical cure rate，the recurrence rate as well as the complications were analyzed.ResultsAmong the 52 cases，positive DSA findings were observed in 33（63.5%），including direct positive signs only（n=18），indirect positive signs only（n=11）and both direct and indirect positive signs（n=4）.Transcatheter arterial embolization was carried out in 24 cases，and the technical success rate was 91.7%（22/24）.The clinical cure rate and the recurrence rate were 62.5%（15/24）and 37.5%（9/24）respectively.ConclusionTransarterial angiography together with embolization can quickly determine the bleeding site and at the same time can effectively stop the bleeding.Therefore，percutaneous angiography and arterial embolization is an effective treatment for acute digestive tract hemorrhage.There are a variety of causes，angiographic manifestations and responsible arteries in acute digestive tract hemorrhage，and many factors can influence the technical success rate and the clinical cure rate.（J Intervent Radiol，2015，24：114-117）

【Key words】gastrointestinal hemorrhage；angiography；interventional therapy

消化道大出血是臨床常見的急重癥，病因復雜，發病迅速，進展快，病死率較高，目前仍舊是臨床比較棘手的難題。隨著介入放射學的發展，DSA及經血管栓塞技術在消化道出血的診斷及治療中的重要性日益突顯。本研究回顧性分析2012年8月—2014年7月我院接受介入治療的52例消化道出血患者的臨床資料，旨在分析經動脈介入造影栓塞技術的診療價值。

1　材料與方法

1.1臨床資料

選取自2012年8月—2014年7月臨床診斷為消化道出血的52例患者，男性41例，女性11例，年齡17～88歲，平均（58±15）歲。病史4 h～3年。其中表現為嘔血者12例，嘔血伴血便、黑便者12例，血便、黑便者28例，所有患者均出現血壓下降，面色蒼白等低血容量改變，預估出血量＞1 000 ml。52例患者中有外科手術史者27例，其中包括14例胰腺手術，5例胃手術，2例小腸手術，4例肝外膽管手術，1例直腸手術，1例脾臟切除術；其他患者包括5例消化性潰瘍，1例腸系膜扭轉，1例直腸血管瘤，1例慢性胰腺炎，1例糜爛性胃炎，1例系統性紅斑狼瘡；另有15例病因不明。52例患者中24例行內鏡檢查，其中包括內鏡止血治療失敗者及內鏡未發現出血點者，所有患者均行DSA動脈造影，24例行經動脈栓塞治療。

1.2方法

1.2.1DSA診斷與介入治療方法Siemens Axiom Artis DSA機下。采用改良Seldinger技術進行股動脈穿刺。選用4 F或5 F-RH導管，行腹腔干動脈、肝動脈、腸系膜上、下動脈插管、雙側髂內動脈等選擇性插管造影。也有選用Cook MiraFlex 2.5 F微導管行膈動脈、胃左、右動脈和胃十二指腸動脈及腸系膜動脈分支的超選擇性插管造影。高壓注射器以注射速率1.0～6.0 ml/s進行造影（根據血管管徑調整），對比劑選用碘克沙醇，對比劑濃度為320 mgI/ ml，DSA采集速度為12～25幀/s。

1.2.2出血的陽性診斷排除胃腸積氣、蠕動及呼吸運動偽影影響，采用“不減影”圖像，動態辨別出血部位。動脈早期或晚期出現對比劑外逸、集聚或涂布腸壁，局部對比劑瘤樣滯留，并外溢，為出血直接陽性征象。責任血管增粗、變細或出現異常迂曲，局部出現異常血管團，為出血間接陽性征象。僅有間接陽性征象，需結合其他檢查綜合評估。

1.2.3介入治療方法根據出血部位、原因、靶血管粗細、導管頭端距出血部位遠近來決定。對1～3級分支出血動脈以鋼圈并輔以350～1 000 μm明膠海綿顆粒、500～700 μm PVA顆粒、Glubran膠進行栓塞；對4～5級及末梢動脈以明膠海綿顆粒、PVA顆粒或Glubran膠進行栓塞。栓塞全過程在透視監測下進行。見靶血管內對比劑前向流動阻滯停止栓塞。

1.2.4介入治療的評價栓塞后再行造影見靶血管無對比劑充填為技術成功。介入治療后30 d無再出血征象者為完全止血。介入治療后1周內完全止血，但3個月內又再出血者為復發；介入治療后仍有出血傾向為止血不徹底。復發率=復發+止血不徹底/栓塞病例數。臨床成功率=完全止血/栓塞病例數。

2　結果

2.1選擇性動脈造影結果

DSA造影陽性者占63.5%（33/52），其中18例僅表現為直接陽性征象，占所有造影陽性者的54.5%，其中包括14例動脈期早期即表現為明顯對比劑外溢，胃腸壁涂布，4例表現為動脈晚期局部胃腸壁對比劑異常濃密涂布；11例僅表現為間接陽性征象，占所有造影陽性者的33.3%（11/33），其中包括6例表現為對比劑局部瘤樣滯留，4例表現為局部動脈增粗、變細或迂曲者，1例表現為局部畸形血管團；4例既有直接陽性征象，也有間接陽性征象。2.2介入治療的療效

33例造影陽性患者中24例行經動脈栓塞治療，采用明膠海綿顆粒栓塞者3例，PVA顆粒栓塞者2例，鋼圈聯合明膠海綿栓塞者8例，鋼圈聯合PVA顆粒栓塞者1例，Glubran膠栓塞者6例，鋼圈聯合Glubran膠栓塞者2例，鋼圈聯合明膠海綿聯合Glubran膠栓塞者2例（見圖1）。所有栓塞患者其技術成功率為91.7%（22/24），臨床成功率為62.5%（15/24），復發率為37.5%（9/24）。其他9例造影陽性未行栓塞患者中，5例患者家屬拒絕行動脈栓塞，保守后好轉；2例因家屬拒絕行動脈栓塞轉行外科手術，1例因導管無法到達目標血管轉行外科手術，造影與術中診斷均符合；1例因一般情況差，放棄栓塞。

2.3并發癥

6例患者栓塞后2～3 d感上腹隱痛，有短暫栓塞部位壓痛，但無反跳痛、腸脹氣或腹水等癥狀，其中5例伴有不同程度的發熱（37.5℃～39.5℃）；1例僅出現發熱，所有發熱的患者栓塞中均曾用明膠海綿顆粒。24例行動脈栓塞患者中行肝固有動脈或肝總動脈栓塞者13例，僅有2例出現肝功能下降，均經保肝治療后好轉。

圖1　胰十二指腸術后胃十二指腸動脈殘端出血

3　討論

3.1重視外科手術后消化道出血

消化道出血的病因繁多，常見病因有消化道潰瘍、腫瘤、血管畸形、炎性反應及醫源性原因等。既往報道顯示潰瘍是消化道出血最常見原因［1］。本組患者中僅有5例因消化道潰瘍導致出血；51.9%為醫源性原因導致消化道出血，以外科手術為多，尤其以胰十二指腸手術居多［2］。既往報道示其術后并發癥的發生率高達25%～35%［3］。胰腺及十二指腸供血動脈復雜，包括胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈分支、脾動脈分支［4］，其中胃十二指腸動脈尤其易出血，本組14例胰十二指腸術后出血、造影陽性者中有8例出血點位于胃十二指腸動脈。究其原因多由于術后離斷動脈結扎不徹底或結扎線結脫落、胰漏或膽漏導致局部消化液對局部血管的侵蝕、術后感染等原因導致消化道或腹腔出血［5］，而且遠期亦可出現出血。本組栓塞技術成功患者中3個月內再發出血者6例，其中4例患者為胰十二指腸術后。本組患者其他的出血動脈包括肝總動脈、胰十二指腸動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈以及胃左動脈，其病例數明顯少于胃十二指腸動脈。

3.2多種因素影響動脈造影陽性率

本組患者DSA檢出出血陽性者占63.5%，與既往報道的基本一致［6-7］。理論上出血量大于0.5 ml/min時即可造影顯示陽性［8］，但在實際操作中由于多種因素的影響并不能達到理想效果。

3.2.1止血藥物大量消化道出血的患者多在造影前已經行止血治療，縮血管藥物使責任血管有不同程度痙攣，出現暫時性出血停止。有學者建議，當血管造影不能發現出血動脈時，對高度懷疑為出血的責任血管，可經導管先行灌注擴血管藥物，如罌粟堿，以期開放痙攣或血栓形成的出血動脈。王永利等［1］認為栓塞前1～2 h內避免使用縮血管藥和止血藥，予補液、輸血擴容，盡早行血管造影，此舉可能提高造影診斷的陽性率，但在臨床工作中亦較難實現。

3.2.2偽影干擾在臨床實際中，往往有腸氣、胃腸道蠕動等諸多偽影的干擾，此時可采用電影攝影［9］，然而電影攝影固然清晰，但會增加術者的接受輻射劑量，直接采用非減影模式不失為簡便易行的方法。

3.2.3造影導管頭端位置導管頭端的位置。本組病理中有4例行2級分支造影顯示為陰性，行3、4級分支超選造影后可見明顯出血征象。由此可見超選擇造影可大大提高病灶的檢出率［10］，因而建議必要時超選至可疑血管的3、4級分支造影。

3.2.4術者技能術者對造影征象的認識至關重要。在某些情況下間接征象診斷價值不可忽視。本組33例造影陽性的患者中，8例僅表現為間接陽性征象，結合其他檢查確定責任動脈并栓塞后，6例療效確切。相當數量的患者在出血間歇期造影僅有間接的陽性征象，如對比劑的局部長時間滯留，血管壁局限性增粗、迂曲、毛糙，畸形血管團等，若發現類似征象，可結合CT或MRI確定出血部位及出血的可能動脈，在此基礎進行嘗試性栓塞，相當數量的患者亦能獲益。

3.3不同的出血部位、出血量決定不同的栓塞方式

既往報道中應用于消化道出血的傳統的栓塞材料有明膠海綿、彈簧圈、PVA顆粒［1，8，11］等，本組患者中創新性使用Glubran膠進行栓塞，Glubran膠由意大利GEM公司生產的一種粘性液體栓塞材料，是腦部動靜脈畸形常用的經典永久性栓塞材料，反應時間在60～90 s，隨配置濃度的不同而不同，濃度越高反應時間越短，此時間窗既能夠避免發生導管粘管引起的并發癥，又能給術者提供了充足的栓塞治療時間［10］。

消化道的供血動脈眾多，且末梢形成豐富的吻合網絡。在治療中，根據出血動脈的粗細、遠端分支的多少和是否有吻合動脈，選擇合適的栓塞材料。對于較粗大的分支，既往報道常用直徑較大的明膠海綿條或彈簧鋼圈進行栓塞［11］。根據我們的經驗，單純使用明膠海綿/PVA顆粒、彈簧圈或兩者配合使用均較難達到完全阻滯血流的栓塞目的，本組2、3分支出血的病例中有8例行鋼圈結合明膠海綿或鋼圈結合PVA顆粒栓塞，結果顯示效果并不理想，6例出現止血不徹底或復發；然而本組中4例相同類型的血管出血的患者在用鋼圈、鋼圈結合明膠海綿或PVA顆粒的基礎上加用Glubran膠進行栓塞，均取得良好的止血效果。故建議針對2、3級分支的粗大血管止血時采用鋼圈進行首先栓塞，然后用明教海綿、PVA顆粒進行鞏固栓塞，在效果欠佳的情況下行Glubran膠栓塞。需要特別指出的是較大血管分支的栓塞是造成遠端廣泛缺血的主要原因［12］，單支動脈末梢分支的廣泛栓塞亦會引起腸道缺血的嚴重并發癥，故對于空回腸及結腸的供血動脈進行Glubran膠栓塞時，務必謹慎，盡量選擇末級動脈弓上二級分支水平的分支栓塞，多能避免嚴重并發癥。對于末梢動脈的出血，我們主張行超選擇性插管，盡可能靠近出血點，采用顆粒或液體栓塞材料。對于顆粒狀栓塞材料的直徑筆者主張控制在350～1 000 μm，過大導管注射困難，過小有造成腸壁內微血管梗死的風險。

3.4栓塞后并發癥

本組介入治療病例中并沒有出現胃腸道壁缺血、壞死或穿孔等嚴重并發癥。栓塞后僅出現短暫腹痛，短暫惡心、嘔吐等癥狀，對癥處理后緩解或自行緩解。本組患者中栓塞后出現發熱者6例，栓塞材料中均用到明膠海綿，推測其原因可能為明教海綿引起的異物反應所致。本組對肝動脈栓塞者13例，其中僅有2例在術后出現肝功能下降，表現為轉氨酶升高，經保肝治療后好轉。可見對于肝動脈的栓塞并不可怕，只要術前無明顯肝功能異常，肝動脈栓塞后多能夠恢復，但并不鼓勵對肝動脈的盲目栓塞，需在必要時方可。

綜上所述血管內介入栓塞可作為消化道大出血的急癥常規診療措施。也可作為內科保守治療、內鏡或手術治療受限，或上述治療后再出血患者的有效補充。

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Evaluation of percutaneous angiography and arterial embolization in diagnosing acute hemorrhage ofdigestive tract

LIU Jing-yu，SONG Tao，WANG Wei-xing，JIANG Xu，CHEN Wen-hui，YANG Chao-ai，YANG Ji-jin.Department of Interventional Therapy，Affiliated Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

YANG Ji-jin，E-mail：jijinyang@sina.com

R573.2

A

1008-794X（2015）-02-0114-04

2014-04-07）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.02.006

200433上海第二軍醫大學附屬長海醫院介入治療科（劉敬禹、王衛星、江旭、陳文會、楊朝愛、楊繼金），影像醫學科（宋濤，共同第一作者）

楊繼金E-mail：jijinyang@sina.com