后外側入路在復雜踝關節骨折治療中的應用

袁延紅 劉延輝 何建新 俞偉忠 芮立寧 袁亞兵

（江蘇省常州市武進中醫醫院骨科，江蘇 常州 213161）

后外側入路在復雜踝關節骨折治療中的應用

袁延紅 劉延輝 何建新 俞偉忠 芮立寧 袁亞兵

（江蘇省常州市武進中醫醫院骨科，江蘇 常州 213161）

目的 探討后外側入路在復雜踝關節骨折中的手術方法及臨床療效。方法 2009年3月至2011年8月對27例復雜踝關節骨折采取后外側入路行切開復位內固定。根據Lauge-Hansen分類，旋后外旋型Ⅲ度4例，旋后外旋型Ⅳ度15例，旋前外旋型Ⅳ度8例。結果 27例均獲隨訪，隨訪時間12～41個月，平均28個月。術后4～6個月X線片顯示骨折均愈合。隨訪病例均無內固定松動、斷裂，無傷口感染，皮膚壞死等情況發生。采用AOFAS踝-后足評分評定，平均91分，其中優17例，良9例，可1例，優良率為96%。結論 經后外側入路治療復雜踝關節骨折，術野清晰，創傷小，直視下固定外、后踝骨折，固定牢靠，便于早期負重鍛煉，利于踝關節功能恢復，減少術后創傷。

復雜踝關節骨折；手術入路；內固定

復雜踝關節骨折是指臨床上較難處理的、踝關節較多結構破壞并嚴重影響踝穴穩定性的一類骨折，包括骨、軟骨、韌帶和關節囊的損傷[1]。復雜踝關節骨折通常包括雙踝骨折及三踝骨折，對涉及到后踝的復雜踝關節骨折，以前選擇經踝關節前側小切口拉力螺釘或空心釘固定，但存在固定欠牢靠、術后再移位等風險，筆者自2009年3月至2011年8月對27例涉及到后踝的復雜踝關節骨折采用后外側入路切開復位內固定，隨訪發現該入路能減少患者手術創傷及創面感染、壞死等并發癥，且骨折固定牢靠，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組27例中，男19例，女8例；年齡28～78歲，平均57歲。受傷肢體: 左側10例，右側17例。致傷原因：扭傷6例，交通傷21例。根據Lauge-Hansen分類: 旋后外旋型Ⅲ度4例，旋后外旋型Ⅳ度15例，旋前外旋型Ⅳ度8例。所有患者均為閉合性骨折。受傷至手術時間：24 h內4例，8～16 d者23例。

1.2手術方法：麻醉滿意后取漂浮側臥位，在跟腱外緣與外踝之間中央作直切口。切口起自腓骨遠端平面，向近側延伸，向前游離皮瓣，先顯露外踝，以鋼板固定，當鋼板后置時術中需注意鋼板位置不能太低，否則會出現腓骨長短肌磨損。同一切口向后游離皮瓣，經腓骨短肌和踇長屈肌之間進入，暴露后踝，解剖復位后直視下用1或2枚空心釘或半螺紋松質骨螺釘自后向前固定。如合并內踝骨折，將患者平臥后復位固定。最后探查下脛腓聯合，若有損傷常規以一枚全螺紋皮質骨螺釘固定。術中C型臂透視骨折復位、內固定位置滿意后，逐層縫合傷口。典型病例影像學資料見圖1。

圖1　患者男性，46歲，交通傷，踝關節骨折。Iauge-Hansen 分型：旋后外旋型Ⅳ度，采用后外側入路對外踝與后踝進行內固定治療。A、B為術前踝部X線正側位片；C、D術后第3天，右踝關節正側位X線片顯示骨折復位良好，內固定位置佳，未見松動、脫落、移位

2　結 果

27例均獲隨訪，隨訪時間12～41個月，平均28個月。術后4～6個月X線片顯示骨折均愈合。隨訪病例均無內固定松動、斷裂，無傷口感染，皮膚壞死等情況發生。術后AOFAS踝-后足評分平均為91分，其中優17例，良9例，可1例，優良率為96%。

3　討 論

后踝骨折占到踝關節骨折14%～44%[2]，大多數學者認為后踝骨折塊累及關節面的25% 以上則應行切開復位內固定[3-4]。以前后踝骨折多經踝關節前側小切口拉力螺釘或空心釘固定，多為盲操作，關節面復位不良及損傷跟腱的可能性比較大。后踝從前向后固定，固定欠牢靠，術后早期功能鍛煉時有可能再移位，術后多需石膏外固定[5]。后外側切口不僅能充分顯露外踝的骨折端，而且在同一切口內也可直視下顯露后踝的骨折端，直視下對其進行復位固定，不需行輔助手術切口進行后踝的復位固定，減少患者的手術創傷，且固定牢靠，允許患者術后早期功能鍛煉，早期負重。

后外側切口相比較外側切口有一定的優點：①后外側入路術野范圍提高容易顯露后踝骨折斷端，直視下復位，視骨折塊的數量及大小選擇螺釘或鋼板固定，對于單塊較大骨塊可選擇拉力螺釘或空心釘固定，對于骨折劈裂較廣、上下骨折線較長的可選擇鋼板固定，這種在直視下的復位及固定質量均明顯優于傳統方法[6]，牢靠的固定同樣確保術后可早期進行功能鍛煉，早期負重，為踝關節功能的有效恢復提供良好的條件。②后外側入路便于外踝鋼板后置，其遠端螺釘可以安全的穿透兩層皮質而不用擔心進入關節腔，其固定強度比外側鋼板的單皮質固定更堅固，對于骨質疏松的老年患者更加有利，這種牢靠安全的固定有利于骨折的愈合及踝關節的早期功能鍛煉，為患者早期負重提供堅實的基礎; 對于旋后外旋型，腓骨骨折線位于關節水平，選擇鋼板后置，術中注意鋼板位置不能太低，否則會出現腓骨長短肌磨損，由于術者注意此問題，故未出現此病例。但是對于骨折線較高或者過低的病例，還是將鋼板放于腓骨外側。③腓骨后方軟組織相對較多，從而使內固定有更好的軟組織覆蓋，傷口容易閉合，術后傷口皮膚壞死、感染發生率低，在部分腓骨遠端開放性骨折中更有其獨特的優點[7]。

總之，后外側切口可以直視下復位固定后踝，且固定牢靠，而且對于需要鋼板固定的后踝骨折是一種很好的選擇[8]。后外側入路可在同一切口完成后外踝骨折的治療，便于腓骨鋼板后置，因此對于老年骨質疏松的患者具有固定牢靠，可以早期功能鍛煉，早期負重，利于踝關節功能的恢復，減少術后創傷。

[1] 張元平,張林基,崔繼秀,等.復雜踝關節骨折的手術治療[J].西北國防醫學雜志,2011,32(5):363-364.

[2] Koval K J,Lurie J,Zhou W,et al.Ankle fractures in the elderly: what you get depends on where you live and who you see[J].J Orthop Trauma,2005,19(9):635-639.

[3] Ferkel RD, Hewitt M.Long-term results of arthroscopic ankle arthrodesis[J].Foot Ankle Int,2005,26(4):275-280.

[4] 羅顯德,王景超,歐兆強.后內外側聯合入路在陳舊性三踝骨折內固定術中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(2):167-168.

[5] 肖湘,張鐵良,張建國,等.陳舊性三踝骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2006,26(6):390-393.

[6] Tornetta PR,Ricci W,Nork S,et al.The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries[J].J Orthop Trauma,2011,25(2):123-126.

[7] 鄺炯祥,王新亮,陳銘,等.后外側入路內固定治療脛腓骨遠端開放性骨折合并皮膚軟組織缺損[J].中國矯形外科雜志,2006(14):1117-1118.

[8] 葉書熙,楊成亮,熊然,等.后外側入路鋼板固定治療后踝骨折的臨床療效分析[J].創傷外科雜志,2013,15(1):49-52.

The Application of Posterolateral Approach for Complex Ankle Fractures

YUAN Yan-hong, LIU Yan-hui, HE Jian-xin, YU Wei-zhong, RUI Li-ning, YUAN Ya-bing
(Department of Orthopedics, Changzhou Wujin Traditional Chinese Medicine Hospital, Changzhou 213161, China)

Objective To discuss the operative method and clinical effect for complex ankle fractures via the posterolateral approach. Methods Between March 2009 to April 2011, 27 patients with complex ankle fractures were treated. Fractures were classified with Iauge-Hansen classification system: supination-external rotation stageⅢ in 4 cases, supination-external rotation stage Ⅳ in 15 cases, pronation-external rotation stage Ⅳ in 8 cases. Results All patients got follow-up visit for at least 12 months(from 12 to 41 months, mean 28 months) .The incisions of all the patients achieved primary healing in 4-6 months after operation. Postoperative radiograph showed bone union in all the patients. In the period of follow-up, there was no loosening or breakage of internal fixation, no wound infection, no cutaneous necrosis. According to AOFAS scoring system, average 91 points, there was excellent in 17 cases, good in 9 cases, fair in 1 case, with an excellent and good rate of 96%. Conclusion Posterolateral approach is less invasive and has characteristics of good surgical exposure, accurate fracture reduction and stable fixation, meanwhile easy for patients to do weight-bearing walking early and rminimize the surgical injury.

Complex ankle fractures; Operation approach; Internal fixation

R687.3

B

1671-8194（2015）32-0003-02