高頻振蕩通氣治療重癥新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察

楊 磊 胡小華 賀元成

（江西省新余市婦幼保健院新生兒科，江西 新余 338000）

高頻振蕩通氣治療重癥新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察

楊 磊 胡小華 賀元成

（江西省新余市婦幼保健院新生兒科，江西 新余 338000）

目的 探討高頻振蕩通氣（HFOV）在重癥新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的治療效果及安全性。方法 16例重癥NRDS患兒在實(shí)施常頻機(jī)械通氣治療過(guò)程中，出現(xiàn)以下情況之一則改用高頻振蕩通氣（HFOV）治療：①X線(xiàn)胸片提示肺透明膜病變?cè)冖蠹?jí)以上；②氧濃度≥80%、PIP≥25 cm H2O且血氧飽和度（SpO2）仍≤85%；③NRDS合并有肺氣漏、肺動(dòng)脈高壓者。結(jié)果 經(jīng)HFOV治療后，16例患兒膚色逐漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，2 h內(nèi)SpO2≥88%，12 h后患兒需氧濃度（FiO2）、平均氣道壓（MAP）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）與使用HFOV前比較明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患兒最終均撤機(jī)成功并治愈出院。機(jī)械通氣時(shí)間平均為95.2 h，其中HFOV時(shí)間平均為40.1 h。HFOV治療過(guò)程中血壓、心率無(wú)明顯變化。結(jié)論 HFOV治療重癥NRDS安全有效，值得臨床推廣。

新生兒；重癥呼吸窘迫綜合征；高頻震蕩通氣

呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是新生兒期最常見(jiàn)的疾病之一，尤其以早產(chǎn)兒多發(fā)，起病急、進(jìn)展迅速、重癥者病死率高。近10年來(lái)由于中國(guó)各大城市新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）呈飛躍式發(fā)展，常頻通氣（conventional mechanical ventilation，CMV）和肺泡表面活性物質(zhì)（PS）的廣泛應(yīng)用，早產(chǎn)兒存活率大大提高，本病的搶救成功率較前亦顯著提高。但CMV治療重癥RDS需要高壓力和高通氣，易出現(xiàn)肺氣漏、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）和支氣管肺發(fā)育不良（BPD）等并發(fā)癥[1-3]，以及存在低通氣壓力不足以改善肺血氧含量和高通氣壓力易導(dǎo)致肺組織損傷等缺陷。高頻振蕩通氣（HFOV）是一種新型的呼吸機(jī)通氣技術(shù)，它采用高頻率，小潮氣量，以接近肺共振的高頻率振蕩產(chǎn)生雙向壓力變化將噴射氣流通過(guò)開(kāi)放氣道送入肺內(nèi)，借助氣體分子的振蕩和彌散，達(dá)到有效氣體交換，能減少急性肺損傷。對(duì)常頻呼吸機(jī)治療失敗的患兒改用高頻振蕩通氣獲得很好療效。本研究回顧總結(jié)我院16例經(jīng)CMV治療失敗后改用HFOV的重癥NRDS患兒，取得了良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：所選患兒為2012年7月至2014年7月我院新生兒科收治，符合重癥RDS標(biāo)準(zhǔn)，RDS診斷按照實(shí)用新生兒學(xué)第4版診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，共計(jì)16例，其中男性患兒11例，女性患兒5例；入院年齡0.5～20 h，平均為（4.4±4.1）h，出生體質(zhì)量1020～2280 g，平均為（1767± 681）g，胎齡29+2～36周，平均為（31.3±2.0）周。

1.2方法

1.2.1初始治療：凡入院經(jīng)胸片診斷為NRDS患兒均予應(yīng)用NCPAP或CMV治療：初調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)為：SIMV/AC模式，F(xiàn)iO2為30%～40%，呼吸頻率（RR）為40～60次/分，吸氣峰壓（PIP）為20～25 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）為5～8 cm H2O，吸氣時(shí)間（Ti）為0.3～0.5 s。目標(biāo)為使動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）維持在50～70 mm Hg和（或）經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）在88%～95%、二氧化碳分壓（PaCO2）維持在在35～55 mm Hg。有條件者給予氣管內(nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)（PS，固爾蘇）100～200 mg/kg。

1.2.2應(yīng)用指征：治療后出現(xiàn)以下情況之一：①X線(xiàn)胸片提示肺透明膜病變?cè)冖蠹?jí)以上；②氧濃度≥80%、PIP≥25 cm H2O且血氧飽和度（SpO2）仍≤85%；③NRDS合并有肺氣漏、肺動(dòng)脈高壓者。

1.2.3參數(shù)調(diào)節(jié)：選用Stephanie公司的新生兒專(zhuān)用sophie呼吸機(jī)HFOV模式。初設(shè)參數(shù)：頻率（F）10～15 Hz，平均氣道壓（MAP）10～20 cm H2O，初始FiO290%，吸氣時(shí)間百分率（Ti%）33%，振蕩幅度（△P）20～30 cm H2O，以胸壁可見(jiàn)振動(dòng)，四肢無(wú)振動(dòng)為準(zhǔn)。調(diào)節(jié)：通過(guò)調(diào)節(jié)FiO2及MAP來(lái)改善肺部氧合，根據(jù)PaO2調(diào)節(jié)FiO2，至FiO2≤40% ，PaO2≥50 mm Hg為止，同時(shí)以1～2 cm H2O的幅度逐漸增減MAP，最大值為20 cm H2O，通過(guò)動(dòng)態(tài)胸片觀察肺充氣情況，以達(dá)膈面后肋第8～9肋為佳，避免過(guò)度充氣。主要通過(guò)調(diào)節(jié)振幅△P來(lái)實(shí)現(xiàn)肺換氣，其次為調(diào)節(jié)F實(shí)現(xiàn)，使PaCO2目標(biāo)值為35～55 mm Hg。撤機(jī)：平均氣道壓（MAP）≤8 cm H2O、FiO2≤0.4，且血?dú)?、血氧維持好，可考慮過(guò)渡到CPAP或者SIMV直至撤機(jī)。所有患兒在治療過(guò)程中監(jiān)護(hù)體溫、心率、呼吸、血壓及TcSpO2，保持TcSpO2在88%～95%。

表2　HFOV治療16例患兒血?dú)?、OI、a/APO2變化

1.3觀察指標(biāo)：記錄HFOV治療后第1、6、12、24、48 h呼吸機(jī)參數(shù)：FiO2、MAP、ΔP，血?dú)夥治龅膒H、PaO2、PaCO2，計(jì)算OI；記錄上機(jī)時(shí)間、氧療時(shí)間及住院時(shí)間：記錄存活患兒發(fā)生氣胸、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良、肺出血等并發(fā)癥的情況。

1.4數(shù)據(jù)處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1臨床結(jié)局：上述16例患兒經(jīng)HFOV治療后均成功撤機(jī)并治愈出院，住院期間監(jiān)測(cè)頭顱B超未見(jiàn)重度顱內(nèi)出血，支氣管肺發(fā)育不良或其他慢性肺部疾病發(fā)生率未見(jiàn)明顯增加，總機(jī)械通氣時(shí)間平均為95.2 h，其中HFOV時(shí)間平均為40.1 h。

2.2應(yīng)用HFOV治療后呼吸機(jī)參數(shù)變化情況：患兒應(yīng)用HFOV治療，48 h后FiO2、MAP、△P顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3應(yīng)用HFOV治療后血?dú)?、OI、a/APO2變化：經(jīng)HFOV治療后，16例患兒第1、6、12、24、48 h血PaO2明顯上升，PaCO2下降，PH值升高，F(xiàn)iO2、OI顯著下降，a/APO2顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3　討 論

新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）是新生兒期常見(jiàn)的危急重癥.早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)新生兒及糖尿病母親新生兒為好發(fā)因素，其發(fā)病率在我國(guó)約為1%，是新生兒尤其是早產(chǎn)兒早期死亡的主要原因之一[5]。因PS的缺乏導(dǎo)致肺泡萎陷致?lián)Q氣障礙，引發(fā)的缺氧、酸中毒繼而導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增高，外滲的血漿纖維蛋白阻礙肺換氣，進(jìn)一步加重缺氧，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管或卵圓孔水平的右向左分流，造成頑固性低氧血癥為其主要的病理改變。輕癥（Ⅰ、Ⅱ）RDS經(jīng)正壓通氣或CMV治療，?？扇〉幂^好的療效；聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)治療后病死率較以往進(jìn)一步下降[6]，但臨床上仍有不少患兒在應(yīng)用上述治療手段后效果不佳。高頻振蕩通氣是一種新型的呼吸機(jī)通氣技術(shù)，以接近肺共振的高頻率振蕩產(chǎn)生雙向壓力變化實(shí)現(xiàn)有效氣體交換而改善氧合。國(guó)內(nèi)多中心研究表明在治療新生兒重癥NRDS、氣胸、肺出血等嚴(yán)重呼吸衰竭中HFOV能有效改善肺通氣、換氣功能，減少氧中毒、氣壓傷等并發(fā)癥，安全性好[7-9]。本組重癥RDS 患兒在傳統(tǒng)CMV治療失敗的情況下，改用HFOV治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，全部16例患兒均成功撤機(jī)并出院。傳統(tǒng)的CMV壓力不足時(shí)無(wú)法糾正低氧血癥，壓力過(guò)高時(shí)則可能引起肺氣漏等并發(fā)癥，本組患兒在HFOV治療過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)氣漏并發(fā)癥。有研究表明，HFOV可能導(dǎo)致腦室內(nèi)-腦室周?chē)鲅≒VH-IVH）和腦白質(zhì)軟化（PVL）的發(fā)生概率增加[10]。本組患兒頭顱B超動(dòng)態(tài)檢查未發(fā)現(xiàn)重度顱內(nèi)出血，腦白質(zhì)軟化發(fā)生率明顯升高，與游楚明等[11]的研究結(jié)果相同。綜上所述，HFOV作為一種肺保護(hù)通氣策略，在傳統(tǒng)CMV治療失敗或壓力要求高的情況下，能在不增加相關(guān)并發(fā)癥的情況下更好地改善RDS患兒的氧合、提高搶救成功率，值得有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Observation of Curative Effect of Highfrequency Osillatory Ventilation in Treatment of Severe Neonatal Respiratory Distress Syndrome

YANG Lei, HU Xiao-hua, HE Yuan-cheng
(Department of Neonatology, the Women and Children Hospital of Xinyu, Xinyu 338000, China)

Objective To evaluate the effectiveness and safety of highfrequency osillatory ventilation in the treatment of severe neonatal respiratory distress syndrome. Methods 16 cases of severe NRDS patients in the implementation of mechanical ventilation in the treatment process, any of the following circumstances used of high-frequency oscillatory ventilation (HFOV) therapy: ①X Ray suggested pulmonary disease above the level Ⅲ; ②the inhaled oxygen concentration was 80% or higher,peak inspiratory pressure more than 25 cm H2O, transcutaneous oxygen saturation was still not stable at 85% above; ③neonatal respiratory distress syndrome combined with pulmonary gas leakage, pulmonary hypertension. Results After HFOV treatment, 16 cases of children with skin color gradually turned red, 2 hours SpO2≥88%, oxygen concentration in children with 12 hours (FiO2), mean airway pressure (MAP), arterial oxygen pressure(PaO2), partial pressure of carbon dioxide (PaCO2), oxygenation index (OI) and HFOV improved significantly compared, the difference was statistically significant. All children were successfully withdrawn machine and lived out of the hospital. Total mechanical ventilation time averaged 95.2 hours, and HFOV time averaged 40.1 hours. No significant cardiac complication was observed. Conclusion HFOV is safe and effective in the treatment of severe neonatal respiratory distress syndrome. It is worthy to clinical promotion.

Neonate; Severe neonatal respiratory distress syndrome; Highfrequency osillatory ventilation

R563.8

B

1671-8194（2015）32-0022-02