不同劑量右美托咪定對喉罩置入丙泊酚半數有效濃度的影響

鄭艷萍 陳 琳 徐 鳴 熊 平 陳莉麗 王萬平 江建庭

（南昌市第三醫院麻醉科，江西 南昌 330009）

不同劑量右美托咪定對喉罩置入丙泊酚半數有效濃度的影響

鄭艷萍 陳 琳 徐 鳴 熊 平 陳莉麗 王萬平 江建庭

（南昌市第三醫院麻醉科，江西 南昌 330009）

目的 觀察在乳腺腫瘤切除術中不同劑量右美托咪定（DEX)對喉罩置入時所需丙泊酚的半數有效血漿靶控濃度（EC50）及其對呼吸、循環的影響。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～60歲，Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ級，擬在全麻加喉罩通氣下行擇期乳腺腫瘤切除術的患者。根據隨機數字表將其分成4組：對照組（A組）生理鹽水組、試驗組（B1～3組）不同劑量DEX組分別靜脈泵注生理鹽水20 mL、DEX0.2、0.5、0.8 μg/kg（20 mL），泵注時間15 min，隨后靶控輸注異丙酚，待丙泊酚血漿濃度與效應室濃度達平衡1 min后行喉罩置入。采用改良上下序貫法根據患者的體動反應增加或減少下一個患者丙泊酚（0.3 μg/mL）血漿靶濃度測定出50%的患者對喉罩置入無反應時所需的丙泊酚血漿濃度及其95%可信區間（95%CI）。監測給藥前、后患者的SBP、DBP、HR、RR、SpO2及OAA/S評分，并記錄不良反應的發生情況。結果 4組患者的年齡、身高、體質量、麻醉誘導前SBP、DBP、HR、RR、SpO2及OAA/S評分比較均無統計學差異（P>0.05)，4組患者誘導后與誘導前比較SBP、DBP、HR、RR及OAA/S評分均有明顯下降（P<0.05)，但4組間比較并無統計學差異（P>0.05)。4組患者于喉罩置入時丙泊酚EC50及EC50的95%可信區間分別為：A組6.325（5.9205～6.7552）μg/mL；B1組5.673（5.5558～5.7936）μg/mL；B2組4.623（4.4548～4.7992）μg/mL ；B3組4.083（3.9609～4.7666)μg/mL。與A組比較，其他3組在喉罩置入時丙泊酚EC50明顯降低（P<0.05）；且B1組至B3組的EC50逐漸減少。術中A組有5例患者出現呼吸抑制多于其他3組（P<0.05）。結論 右美托咪定在一定范圍內可呈劑量依賴性地減少乳腺腫瘤切除術患者丙泊酚的半數有效血漿靶控濃度。

右美托咪定；丙泊酚；半數有效血漿濃度；改良上下序貫法

圖1　A組生理鹽水復合丙泊酚抑制喉罩插管反應序貫圖

圖2　B1組右美0.2 μg/kg復合丙泊酚抑制喉罩插管反應序貫圖

圖3　B2組右美0.5 μg/kg復合丙泊酚抑制喉罩插管反應序貫圖

圖4　B3組右美0.8 μg/kg復合丙泊酚抑制喉罩插管反應序貫圖

喉罩是介于面罩和氣管插管之間的氣道管理工具。與氣管導管相比，操作相對簡便，對氣道損傷小，患者更易耐受，并發癥少。置入喉罩需要一定的麻醉深度以達到良好的下頜松弛作用、足夠的張口度，并減少置入嗆咳、惡心和喉痙攣等反應。丙泊酚是常用的靜脈麻醉藥，已廣泛用于全身麻醉，具有良好的下頜松弛作用，但對循環和呼吸抑制作用較強。右美托咪定（DEX）是一種新型高選擇性α2受體激動劑。具有鎮靜、鎮痛、抗交感等作用，可穩定血流動力學，對呼吸抑制輕，能減少丙泊酚的用量，減輕對循環和呼吸的影響。麻醉誘導期血流動力學劇烈波動可能對患者造成危害，甚至產生嚴重后果。本研究目的是觀察不同劑量DEX對喉罩置入時所需丙泊酚的半數有效血漿靶控濃度及其對呼吸、循環的影響。探尋達到滿足喉罩置入條件的最佳復合劑量，減輕對患者呼吸和循環的不利影響，以提高麻醉安全性，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料：本研究經本院醫學倫理委員會批準，征得患者及家屬同意。選擇ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～60歲，體質量45～65 kg，Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ級，擬擇期在全麻加喉罩通氣下行乳腺腫瘤切除術患者，通過計算機生成隨機數字表。隨機分為對照組（A組）生理鹽水組和試驗組（B1～3組）不同劑量DEX組（B1組0.2 μg/kg、B2組0.5 μg/kg、B3組0.8 μg/kg）。排除標準：合并高血壓及其他心血管疾病史者，有竇性心動過緩、房室傳導阻滯者，有精神疾病史者，喉罩禁忌證者，近期服用過鎮靜及阿片類藥物者，合并重要臟器功能不全的患者。

1.2麻醉方法：所有患者術前常規禁食8 h，禁飲4 h，均未用術前藥。入室后面罩給氧，開放靜脈通路，保持室內安靜。采用Drager監測儀連續監測心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓PETCO2。患者入室靜臥15 min后測血壓和心率作為基礎值，開始麻醉誘導，持續面罩給氧，4組分別靜脈恒速泵注（WZ-50C2，浙江大學醫學儀器有限公司）生理鹽水、DEX（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：13031634，規格：2 mL∶200 μg）0.2、0.5、0.8 μg/kg（用生理鹽水稀釋成20 mL），15 min泵注完畢后，開啟TCI泵（TCI-I，廣西威利方舟科技有限公司）采用Marsh藥代動力學模型靶控輸注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司），待丙泊酚血漿濃度與效應室濃度達平衡1 min后行喉罩置入，由同一位操作熟練的麻醉科醫師置入。根據患者體質量選擇喉罩（LMA喉罩，3號或4號，河南省健琪醫療有限公司）。誘導過程中患者自主呼吸，適當的進行輔助呼吸，使PETCO2保持在35～45 mm Hg之間。實驗期間如出現嚴重心動過緩HR<49次/分、低血壓（MAP降低幅度超過基礎值25%）或需使用阿托品、麻黃素及其他心血管相關藥物，則排除本次研究。

1.3改良上下序貫法：根據文獻與預實驗，每組首例患者異丙酚初始血漿靶控濃度選用4.0 μg/mL，相鄰患者的血漿靶控濃度按照改良上下序貫法增加或減少0.3 μg/mL。當置入喉罩時出現體動、嗆咳或下頜緊張無法置入等為喉罩插管反應陽性，則下一例異丙酚血漿靶控濃度增加0.3 μg/mL；當無體動且順利置入為喉罩插管反應陰性，則下一例異丙酚血漿靶控濃度應降低0.3 μg/mL，重復此過程至出現第七個交換點（喉罩插管反應陽性轉為陰性）即停止研究。對發生陽性反應的患者，則增加異丙酚靶濃度或輔助適量芬太尼加深麻醉直至成功置入喉罩。喉罩置入后連接麻醉機（Drager麻醉機）行機械通氣，潮氣量8 mL/kg，呼吸次數10～12次/分。

計算ED50時，實驗人數并非是所有參與實驗的人數，而是指有分布意義的實驗者[1-2]。因此，以第一次改變異丙酚濃度變化方向的前一位開始計算分布數，再前面的實驗者作為探索劑量不參與計算；而最后一位實驗者作為有意義的分布，可記入計算。

1.4觀察指標：記錄泵注生理鹽水或DEX前，泵注生理鹽水或DEX后1 min、10 min，丙泊酚達血漿靶控濃度時、喉罩置入時、置入后1 min、5 min各時點的SBP、DBP、ECG、HR、RR、SpO2及OAA/S評分。術后24 h訪視患者，詢問有無術中知曉、咽痛、聲嘶等并發癥。

1.5統計學處理：采用SPSS17.0統計軟件包進行數據分析處理。計量資料采用均數±標準差表示。組內比較采用重復測量方差分析；組間比較采用單因素方差分析（ANOVA)；計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

丙泊酚半數有效濃度采用序貫法進行計算，記錄各組喉罩置入成功和失敗的例數、各靶控濃度的對數[logx（x指丙泊酚靶控濃度）]及該濃度下病例數（n）、置入成功率（p），兩相鄰劑量對數的差值（d），半數有效血漿濃度（EC50）的標準誤記為Sx。按照序貫法公式計算［3］EC50和EC50的95%可信區間。公式如下：EC50的對數值logEC50=∑n logx/∑ n。

EC50對數值得標準誤：SxlogEC50=d[∑ P（ 1-P) /（ n-1)]1/2。

EC50對數值的95%可信區間：log-1（logEC50±1.96SxlogEC50)。

2　結 果

2.1一般情況比較：4組患者的年齡、身高、體質量、麻醉誘導前SBP、DBP、HR、RR、SpO2及OAA/S評分比較均無統計學差異（P>0.05)，4組患者誘導后與誘導前比較SBP、DBP、HR、RR及OAA/S評分均有明顯下降（P<0.05)，但4組間比較并無統計學差異（P>0.05)。

表2　4組患者EC50及EC50的95%可信區間

表3　4組患者不良反應發生例數

2.24組患者喉罩插管成功和失敗的序貫反應圖。A組：28例中24例有分布意義，將其納入結果計算，置入成功9例，置入失敗15例。B1組：24例中19例有分布意義，將其納入結果計算，置入成功9例，置入失敗10例。B2組：20例中19例有分布意義，將其納入結果計算，置入成功7例，置入失敗12例。23例均有分布意義，將其納入結果計算，置入成功12例，置入失敗11例。見圖1～4。

2.34組患者丙泊酚EC50的比較：與A組比較，其他3組在喉罩置入時丙泊酚EC50明顯降低（P<0.05）；且B1組至B3組的EC50逐漸減少。見表2。

與A組比較，a：P＜0.05；與B1組比較，b：P＜0.05；與B2組比較，c：P＜0.05

2.44組患者術中及術后不良反應的發生情況：呼吸抑制A組5例，其他3組均無呼吸抑制（P＜0.05），B3組有2例患者在泵注DEX時心率低于50次/分，給予阿托品治療后好轉，其余患者術中均未用其他血管活性藥物。4組患者均未發生術中知曉及術后咽痛、聲嘶等并發癥，見表3。

3　討 論

成功置入喉罩丙泊酚的EC50是指在不使用任何肌松藥的情況下，使50%患者在插入喉罩時不發生明顯的體動及嗆咳反應時丙泊酚血漿靶控濃度。本研究采用改良上下序貫法測定不同劑量DEX對喉罩置入時所需丙泊酚的半數有效血漿靶控濃度（EC50）。序貫法也稱上下法或階梯法，它是指將研究對象一個個序貫地進行試驗，根據前一研究對象的結果決定后一研究對象所用的劑量，直至出現第六或第七個交換點即停止研究[4]。由于所用劑量圍繞在50%反應率上下，因此可以由盡量少的病例得出結論。丙泊酚起效快，消除迅速，使用TCI可隨時調整劑量，有利于提高用藥濃度的準確性，因此適合采用序貫法進行研究。

喉罩不插入聲門和氣管、不需要置入喉鏡、對咽喉部刺激小，故已廣泛應用于臨床。丙泊酚可有效降低咽喉部反射，已廣泛應用于全麻誘導期喉罩的置入，然而若單獨應用，常需要較大劑量才能完成此操作[6]，而大劑量的丙泊酚又會引起呼吸抑制。DEX是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，通過降低交感神經活性和鎮靜作用，有效抑制手術應激狀態下異常增高的血壓和心率，保持血流動力學穩定，有研究顯示聯合使用DEX可明顯減少其他麻醉藥的用量[7-8]。而用DEX復合丙泊酚行喉罩置入時更能有效地保留自主呼吸，這與本研究的觀察結果是一致的。DEX對血流動力學的影響，受劑量和給藥速率的影響，大劑量使用時可增加低血壓和心動過緩的發生率，快速靜脈輸注右美還會導致一過性高血壓，故本研究選用微量泵緩慢靜脈泵注，均未出現一過性高血壓，但B3組低血壓、心動過緩的發生率明顯高于其他組。因此，B1-2組DEX用量更安全。

本研究結果表明，對照組和不同劑量DEX組在乳腺腫瘤切除術患者喉罩置入反應的EC50及其95%CI分別為A組6.325（5.9205～6.7552）μg/mL；B1組5.673（5.5558～5.7936）μg/mL；B2組4.623（4.4548～4.7992）μg/mL；B3組4.083（3.9609～4.7666) μg/mL，隨DEX劑量增加，EC50依次降低。提示DEX在一定范圍內可呈劑量依賴性地抑制乳腺腫瘤切除術患者喉罩置入反應的效應。

綜上所述，靜脈泵注DEX能降低異丙酚抑制乳腺腫瘤切除術患者LMA喉罩置入反應的EC50，且隨著DEX用量的逐漸增加，EC50也逐漸降低，但低血壓和心動過緩等不良反應發生率也隨之增加。因此，不能為追求降低丙泊酚的用量而一味地加大DEX的用量。

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1671-8194（2015）31-0108-03