高海拔地區嚴重創傷患者血清免疫球蛋白及C反應蛋白的變化及意義

錢惠崗等

[摘要] 目的 探討高海拔地區嚴重創傷患者血清免疫球蛋白及C反應蛋白（CRP）的變化及臨床意義。 方法 選擇2010年1月～2014年12月在青海省人民醫院急診科住院的嚴重創傷患者30例，按是否并發多器官功能障礙綜合征（MODS），分為MODS組（16例）和非MODS組（14例）；另選10例健康體檢者作為健康組。采用速率散射免疫比濁法及透射免疫比濁法測定血清免疫球蛋白及CRP水平，動態觀察MODS組和非MODS組入院時及術后2、4、6、8、14 d的血清免疫球蛋白與CRP水平，與健康組進行比較。 結果 與健康組比較，非MODS組入院時免疫球蛋白水平明顯降低，CRP水平明顯升高，術后14 d免疫球蛋白水平明顯升高（P < 0.01）；與健康組比較，MODS組入院時及術后2、4、6、8 d免疫球蛋白水平降低，CRP水平升高，術后14 d免疫球蛋白及CRP水平升高（P < 0.05或P < 0.01）。非MODS組與MODS組術后8、14 d的免疫球蛋白及CRP水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結論 血清免疫球蛋白及CRP水平變化可作為嚴重創傷后的預警因子，動態觀察有助于病情評估。

[關鍵詞] 高原；創傷；免疫球蛋白；C反應蛋白

[中圖分類號] R641 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（a）-0047-04

Change and significance of serum immunoglobulin and C reactive protein in patients with severe trauma in high plateau

QIAN Huigang FAN Jianlin GONGBAO Caidan CHEN Yuanqing

Department of Emergency Center， People′s Hospital of Qinghai Province， Xining 810007，China

[Abstract] Objective To investigate the change and clinical significance of serum immunoglobulin and C reactive protein （CRP） in patients with severe trauma in high plateau. Methods 30 cases of patients with serve trauma treated in Department of Emergency， People′s Hospital of Qinghai Province from January 2010 to December 2014 were selected， according to whether complicated with multiple organ dysfunction syndrome （MODS）， they were divided into MODS group （16 cases） and non-MODS group （14 cases）. Another 10 healthy subjects were selected as health group. Serum immune globulin and CRP levels were tested by rate scatter immune turbidimetric method， serum immune globulin and CRP levels of MODS group and non-MODS group on admission and after operation of 2， 4， 6， 8， 14 d were observed dynamicly and compared with those of health group. Results Compared with healthy group， the level of immunoglobulin in non-MODS group on admission was significantly decreased， CRP level was significantly elevated， the level of immunoglobulin in 14 d after operation was significantly higher （P < 0.01）. Compared with healthy group， levels of immunoglobulin in MODS group were decreased on admission and postoperative 2， 4， 6， 8 d， CRP level was increased， immunoglobulin and CRP levels were increased on postoperative 14 d （P < 0.05 or P < 0.01）. Immunoglobulin and CRP levels of MODS group and non-MODS group in 14 d after operation were compared， with statistical differences （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion The changes of serum immune globulin and CRP levels can be used as an early warning factor after severe trauma， and dynamic observation is helpful to the assessment of patient′s condition.

[Key words] High plateau； Severe trauma； Immunoglobulin； CRP

創傷是當今世界范圍內的重大疾患之一，在所有疾患死因中，創傷居第4位，在年輕人群中居首位。隨著創傷急救體系的不斷完善和救治技術的不斷提高，創傷患者因傷所致的早期（傷后48 h內）死亡率已明顯降低，但傷后并發癥所致的后期死亡率并無明顯降低。感染不僅是較為常見的創傷并發癥，而且是導致傷后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發癥的重要原因，也是創傷患者后期死亡的主要原因[1]。嚴重創傷可以導致機體出現神經、內分泌、免疫功能紊亂，造成創傷后一系列的炎性反應，表現為全身性炎性反應綜合征（SIRS）與MODS等，引發SIRS-MODS-多器官功能衰竭（MOF）動態過程[2]。有學者提出，嚴重創傷以及隨即出現的SIRS、MODS等并發癥與機體受傷后部分炎癥介質的變化密切相關[3-4]。本研究主要觀察30例嚴重創傷患者血清中部分炎性因子水平的變化，探討其在嚴重創傷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青海省人民醫院急診科2010年1月～2014年12月住院的嚴重創傷[（創傷嚴重度（ISS）評分≥ 25分[5]患者30例，其中男21例，女9例；年齡21～52歲；創傷原因：交通傷18例，高處墜落傷4例，鈍器傷3例，例銳器傷3例，擠壓傷1例，爆炸傷1例；損傷部位：均以腹部損傷為主，入院即行剖腹探查術，其中創傷性脾破裂行脾切除術17例，腸修補或部分切除6例，肝修補填塞止血4例，結腸造口術2例，胰體尾切除1例。將入選患者按照是否并發MODS分為MODS組（16例）和非MODS組（14例），其中16例在入院后2～4 d出現MODS，且ISS評分均≥ 25分，30例患者中有26例存活，4例死亡，均死于MODS。另選10例健康體檢者作為健康組，男6例，女4例，年齡25～38歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院后結合創傷程度進行病情評估，早期給予心肺復蘇及抗休克治療，同時及時針對創傷部位及創傷分級，積極通過急診手術有效控制和處理原發病；術后維護臟器功能、胃腸內及胃腸外營養支持、糾正酸堿失衡和電解質紊亂，選用廣譜、有效抗生素防治感染。30例患者均行急診手術治療。

1.2.2 檢測方法 入院時及術后2、4、6、8、14 d各采集空腹靜脈血2 mL，離心后分離血清，注入2個0.5 mL EP管內，每管0.5 mL，-70℃凍存，采用TMS-1024i全自動生化分析儀進行檢測，血清IgG、IgA、IgM水平測定采用速率散射免疫比濁法，C反應蛋白（CRP）水平測定采用透射免疫比濁法。統一檢測10例健康體檢者的血清免疫球蛋白與CRP水平，動態觀察嚴重創傷患者入院時及術后2、4、6、8、14 d的血清免疫球蛋白與CRP水平。

1.3 統計學方法

采用SPSS 11.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與健康組比較，非MODS組入院時免疫球蛋白水平明顯降低，CRP水平明顯升高，術后14 d免疫球蛋白水平明顯升高（P < 0.01）；與健康組比較，MODS組入院時及術后2、4、6、8 d免疫球蛋白水平降低，CRP水平升高，術后14 d免疫球蛋白及CRP水平升高（P < 0.05或P < 0.01）。非MODS組與MODS組術后8、14 d的免疫球蛋白及CRP水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。非MODS組和MODS組血清IgG、IgA、IgM在入院時及術后2、4、6、8、14 d逐漸升高，CRP則逐漸下降至正常值。見圖1～4。

表1 各組血清免疫球蛋白與CRP水平比較（x±s）

注：與健康組比較，*P < 0.05，**P < 0.01；與非MODS組同時間點比較，△P < 0.05，△△P < 0.01；MODS：多器官功能障礙綜合征；CRP：C反應蛋白

3 討論

嚴重創傷可引起復雜的宿主反應，破壞免疫系統的平衡，患者易患機會性感染和炎癥等并發癥[6]。嚴重創傷手術后人體內環境出現紊亂，機體的自我修復過程是系統的、復雜的。通過生命體征監測來評估損傷的嚴重程度，盡早使機體恢復內環境平衡。但是，部分早期搶救復蘇成功的患者在后期還是死于感染、MOF等并發癥。早在20世紀60年代就有人提出了嚴重創傷可引發重要器官衰竭的理論，認為嚴重的創傷及其并發癥可引發機體劇烈的免疫應答，其中部分免疫反應是有益的，另外一些免疫應答卻是過度的或有害的，甚至可能加重或引發感染、MOF等。

目前，多項研究證實，MODS主要是由炎癥介質及細胞因子參與下的級聯的病理生理變化所致[7-8]，其中免疫球蛋白與CRP扮演著重要角色。免疫球蛋白是指一類具有抗體活性或化學結構上與抗體相似的球蛋白。免疫球蛋白廣泛分布于血液、組織液及外分泌液中，在體液免疫中起重要作用。有研究認為，創傷后皮質醇及細胞因子的大量釋放，與存在于許多細胞膜的相應受體結合而干預前B細胞的增殖和分化，影響了成熟B細胞的功能，從而導致免疫球蛋白的改變[9]。本研究顯示，創傷患者術后2 d的IgG、IgA、IgM明顯下降，說明在創傷及手術打擊后機體立即出現免疫抑制。術后8 d，血清中免疫球蛋白逐漸恢復正常，術后14 d免疫球蛋白反而較健康組升高，這可能是創傷后早期的免疫球蛋白下降反饋刺激致后期免疫功能增強。但是，MODS組患者術后第8天免疫球蛋白仍明顯低于健康組；術后14 d，隨著病情趨于好轉，感染完全控制，IgG、IgA較健康組稍高。結果提示，嚴重創傷感染及創傷后的休克狀態等可使免疫抑制加重、時間延長。

CRP是由肝臟合成的一種血漿蛋白，是機體急性時相反應物質。本研究顯示，非MODS組術后血清CRP水平升高，可在第8天后恢復正常，但MODS組的CRP在術后第8天升高更為明顯，這也反映病情的反復、加重及感染均可使CRP升高，當然隨著病情的好轉、并發癥的治愈，CRP可下降并逐漸走向正常。

在多發傷患者中，嚴重的創傷應激、高炎性反應、高分解代謝、空腹在傷后早期、手術和其他干預治療往往導致蛋白質能量營養不良，脂肪沉積和肌肉組織進一步消耗。這可以引起機體免疫功能下降，腸黏膜屏障的結構和功能損傷，細菌和內毒素易位。因此，所產生的全身性炎性反應和感染等并發癥，影響患者的預后[10]。免疫功能低下在多發傷兒童中較為多見，與創傷嚴重程度存在密切關系，還可能與機體過度全身炎性反應有關。減輕炎性反應，改善免疫功能是治療的一個重要方面[11]。

嚴重創傷的特點是明顯的免疫反應與炎癥和抗炎特性[12]。有研究表明，隨著海拔升高，血清免疫球蛋白含量增加，其中以IgG及IgM為著[13]。這可能是由于高原低氧環境下抑制T細胞功能降低，導致B細胞功能相對活躍，免疫球蛋白合成增加，提示可將創傷后IgG、IgA、IgM的動態變化作為患者病情變化的參考指標[14]。若減少糖皮質激素的應用，補充外源性IgG、IgA、IgM，可能會減少創傷后體液免疫抑制，從而有效預防創傷后患者合并感染。嚴重創傷感染及創傷后休克狀態可使免疫抑制加重、時間延長，創傷手術后患者免疫功能狀態與病情轉歸有密切關系，對IgG、IgA、IgM及CRP的動態監測可作為創傷患者手術后病情評估的客觀指標，并且在免疫球蛋白制劑用于嚴重創傷后免疫調節的治療方面有一定的指導意義[15]。特異性免疫球蛋白制品在救治創傷感染、新發傳染病防治、應對生物戰劑與生物恐怖潛在威脅等方面已成為某些發達國家的常規貯備[16]。羅敏生等[17]研究指出，CRP及免疫球蛋白水平對創傷后機體免疫功能并發癥發生及預后評估有一定的價值。

崔建華等[13]研究顯示，高原低氧環境中，機體的免疫功能有失調現象，可誘發免疫防御和免疫自穩功能降低，同時，接觸外源和內源抗原的機會也增加。在高原環境中，免疫功能本身自穩功能下降的基礎上，急性創傷，尤其是嚴重創傷免疫功能受損難免進一步加重，給嚴重創傷患者的救治帶來了巨大挑戰。因此，加強高海拔缺氧環境下嚴重創傷后人的免疫功能研究，對高原疾病防治和提高人群的整體健康水平有重要意義。

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（收稿日期：2015-05-14 本文編輯：李亞聰）