加味升陽湯在治療活動期類風濕關節炎中的應用體會

趙衛

（山東省德州市人民醫院，山東德州253014）

加味升陽湯在治療活動期類風濕關節炎中的應用體會

趙衛

（山東省德州市人民醫院，山東德州253014）

目的觀察加味升陽湯在活動期類風濕關節炎（RA）治療中對風濕病改善及胃腸道損傷的影響。方法將120例活動期RA患者隨機分為治療組和對照組各60例。兩組均服用甲氨蝶呤、來氟米特及雙氯芬酸納。在上述藥物基礎上治療組服用加味升陽湯，對照組服用奧美拉唑。分別于治療前后觀察患者癥狀緩解情況：腹脹、腹痛、惡心、乏力、關節腫痛、關節功能障礙、晨僵，及紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP），類風濕患者病情評價（DAS28）評分。結果在改善患者的炎性指標及降低DAS28評分方面，兩組較治療前均有改善（P＜0.05），治療組優于對照組（P＜0.05）。在改善患者的癥狀（除腹痛、惡心）方面，治療組較對照組有明顯優勢（P＜0.05）。結論加味升陽湯不僅可以有效改善患者的胃腸道損傷，還可以明顯降低活動期RA的炎性指標，顯著改善患者關節癥狀，從而拮抗抗風濕藥的消化道副作用，提高風濕病治療臨床療效，縮短療程，提高患者的生活質量。

加味升陽湯類風濕關節炎抗風濕藥胃腸損傷

升陽益胃湯出自李東垣的《脾胃論·肺之脾胃虛論》，本方原是治療濕多熱少的內傷病。但本方健脾滲濕，升陽祛風力足，而活血之力稍遜。類風濕關節炎和胃腸損傷類疾病均有瘀停絡脈之癥，筆者在原方基礎上加入丹參而成“加味升陽湯”。運用本方治療活動期類風濕關節炎（RA）患者因服用免疫抑制劑和非甾體消炎藥（NSAIDs）所致的胃腸損害發現，其不僅能有效改善患者的胃腸道不適，還可以減輕患者的關節腫痛，改善風濕病的臨床癥狀及部分實驗室檢查指標。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫診斷標準參照1987年美國風濕病學會（ACR）修訂的RA分類標準［1］；藥物性胃腸損傷標準參照《消化系統藥源性疾病》擬定［2］。中醫癥狀緩解標準及療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［3］擬定。納入標準：符合上述診斷標準；年齡18～70歲；既往無消化系疾病史；按本實驗要求服藥并規律復診。排除標準：不符合上述診斷標準；年齡小于16歲或超過70歲；合并有嚴重心腦血管疾病；合并有其他免疫系統疾病如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征。系統性硬化等；妊娠或哺乳期女性；有精神疾病史者。

1.2臨床資料入選病例均是德州市人民醫院中醫科風濕免疫專業2014年1月至12月的門診及住院患者。應用SAS8.0統計軟件，按隨機數字表法分為治療組和對照組各60例。治療組男性12例，女性48例；平均年齡（44.75±15.35）歲；RA平均病程（25.80±21.39）個月。對照組男性16例，女性44例；平均年齡（46.10± 16.34）歲；RA平均病程（26.50±22.46）個月。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組均給予口服甲氨蝶呤10 mg，每周1次；葉酸10 mg，每周1次；來氟米特20 mg，每晚頓服；雙氯芬酸納0.1 g，每日1次。對照組在上述藥物之上給予口服奧美拉唑20 mg，每日2次。治療組給予加味升陽湯：柴胡10 g，防風10 g，羌活10 g，獨活10 g，白術10 g，茯苓15 g，清半夏10 g，陳皮10 g，澤瀉10 g，黃芪20 g，黨參15 g，炙甘草6 g，黃連9 g，白芍10 g，丹參20 g。免煎中藥顆粒，開水調200 mL，溫服，每日1次。兩組均于治療開始2周、4周復診，完成相關檢查，觀察療效。

1.4觀察指標兩組分別在治療4周觀察記錄患者臨床癥狀：腹脹、腹痛、乏力、惡心、關節腫痛、關節功能障礙、晨僵等，根據輕重分為4級（+、++、+++、++++）；同時記錄治療前后紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）；類風濕患者病情評價（DAS28）評分。

1.5療效標準參照文獻［3］擬定癥狀積分統計判定療效標準。臨床治愈：自覺癥狀及陽性體征消失或基本消失，積分減少≥95%。顯效：癥狀體征明顯改善，積分減少≥85%且＜95%。有效：癥狀體征緩解，積分減少≥65%且＜85%。無效：癥狀體征無明顯變化，積分減少≤35%。

1.6統計學處理應用SPSS13.0統計軟件分析。計量資料使用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.2兩組臨床癥狀緩解情況比較見表2，表3。兩組治療后在乏力、腹脹、腹痛、惡心較治療前差異均有統計學意義（P＜0.05），組間比較乏力、腹脹治療組優于對照組（P＜0.05）；腹痛、惡心兩組無明顯差異（P＞ 0.05）。兩組在關節癥狀比較均較治療前有改善（P＜0.05）；組間比較，治療組優于對照組（P＜0.05）

表1　兩組患者臨床療效比較（n）

表2　兩組臨床癥狀緩解情況比較（n）

表3　兩組治療前后關節癥狀比較（n）

2.3兩組治療前后炎性指標比較見表4。兩組治療后ESR、CRP指標均明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；治療組改善程度明顯優于對照組（P＜0.05）。

表4　兩組治療前后炎性指標比較（±s）

表4　兩組治療前后炎性指標比較（±s）

組別時間ESR（mm/h）CRP（mg/L）治療組治療前42.42±2.1928.92±2.23（n=60）治療后15.61±1.36**△11.13±1.29**△對照組治療前43.67±2.2428.22±2.24（n=60）治療后20.14±1.82*16.29±2.06*

2.4兩組治療前后DAS28比較見表5。治療后比較，治療組DAS28評分下降優于對照組（P＜0.05）。

表5　兩組治療前后DAS28比較（分，±s）

表5　兩組治療前后DAS28比較（分，±s）

組別n治療前治療后治療組605.08±0.232.62±0.26*△對照組605.07±0.253.96±0.27*

3　討論

隨著現代醫藥學的發展，RA的診斷及治療越來越規范，新的藥物不斷問世，但不論是改善病情的慢作用藥還是快速改善臨床癥狀的非甾體消炎藥，都有個不可回避的問題即胃腸道反應，尤其是類風濕關節炎的活動期，更需要足量的藥物劑量才能有效控制病情，但其不可回避的胃腸道反應還是讓部分患者不得不中斷治療或改用生物制劑，盡管后者因其強大的免疫抑制作用提高了活動期類風濕的臨床療效，但因其使用的局限性和昂貴的價格，還是讓許多患者卻步。研究發現長期應用免疫抑制劑會導致腸道菌群失調，引起假膜性腸炎［4］。同時現代醫藥學對NSAIDs副作用的研究主要是改善劑型或研發新的衍生物，但并未從根本解決問題。如COX-2抑制劑是近年抗炎藥領域的一大進展，其胃腸安全性明顯提高，然而因其有誘發心腦血管疾病而被限制使用，而且它是否會延遲潰瘍愈合，誘發或加重潰瘍還有待進一步研究。中醫中藥對類風濕關節炎即“痹證”的診斷治療積累了豐富的經驗，其理論精髓“整體觀”和“辨證施治”更是為我們提供了良好的發展空間。通過辨證我們發現，NSAIDs等引起的胃腸道癥狀屬濕邪內停、氣血瘀滯，契合RA活動期濕熱毒瘀的臨床表現，從而為加味升陽湯的多重功效找到理論依據。即既能改善患者的臨床癥狀，又能拮抗西藥的副作用，提高療效。

通過臨床觀察發現，NSAIDs主要功能即消炎鎮痛，治療關節紅腫熱痛，藥性為寒涼；NSAIDs還能抑制血小板聚集及血栓形成，故具有行散之力和活血之功，其味當屬辛。RA患者多因素體虛弱，復感風寒濕，寒主收引，濕性黏膩沉著，流注肌膚，經絡關節導致關節腫脹，活動受限，日久瘀滯不通，不通則痛，濕邪日久不化聚而化熱，故關節紅腫疼痛。RA之人脾胃素虛，感受外邪，寒濕留滯脾胃，NSAIDs性屬寒涼，加之其活血動氣必戧伐正氣，寒濕困脾，脾氣受損故會出現腹痛、腹脹、納呆、惡心、便溏、乏力等癥狀。據此，筆者認為本病病機為濕邪內停、氣血瘀滯，以升陽益胃湯加減治療，即顧護脾胃，化濕導滯，健脾升陽。又抗風濕，祛風通絡、逐瘀降濁。從而對NSAIDs等不但有拮抗作用還有協同治療作用。

方中柴胡、防風、羌活、獨活，升陽益胃、祛風勝濕，所謂“風過則干也”；其中“羌行上焦而上理，則游風頭痛風濕骨節疼痛可治。獨行下焦而下理，則伏風頭痛兩足濕痹可治”，二藥參和，直通督脈，疏調太陽之經氣，用于治療各種原因引起的項背拘急、疼痛等癥。白術、茯苓、清半夏、健脾益胃以化濕，“濕去則陽氣升發”；黃芪、黨參、炙甘草，益氣健脾，補脾胃之虛；澤瀉，利水滲濕，引濕熱從下而解；黃連，苦寒燥濕，善清胃腸余熱；白芍，和營，緩急止痛，養肝柔肝，既能減輕藥物的肝毒性又能收斂肺氣之散，制約風藥的辛燥之性。多項研究證實，白芍有顯著的抗炎、免疫調節和改善內皮細胞等作用。丹參作為傳統中藥，其活血化瘀作用已得到共識，最近的臨床研究表明，丹參具有誘導RA成纖維樣滑膜細胞（FLSs）凋亡樣改變，從而為臨床丹參治療RA提供了直接的理論基礎［5］。研究表明，丹參的水溶性成份-丹酚酸類化合物對急慢性潰瘍均有一定治療和防止復發的作用，機制為改善黏膜微循環，增加黏膜血氧供給，促進胃黏膜上皮細胞增生和黏液分泌等，從而增強胃黏膜的防御功能［6］。本方不僅獨立成方，其交叉配伍更有多重療效：如芍藥配甘草即芍藥甘草湯，是臨床常用的緩急止痛的代表方，取少藥之酸，甘草之甘，酸甘化陰，既能補陰養血，又能緩急舒攣。生姜、羌活、獨活與黃連同用，辛開苦降，更好的恢復脾胃功能。黃芪味甘性溫，補氣升陽，不僅扶正固本，又可助丹參行血消瘀，通絡驅邪。在RA治療的遣方用藥上，同行學者也曾提出寶貴的建議，如姜樹民認為NSAIDs不良反應多，其中以胃腸道最常見。對其預防更為重要，因此在患者服藥之初，予以益氣健脾和胃之品，即可扶助正氣，亦可在一定程度上預防胃黏膜的損傷［7］。

縱觀本方，不僅健脾益胃、溫中升陽、扶助正氣，緩急止痛，還能祛風勝濕、化瘀消腫，在拮抗NSAIDs及免疫抑制劑胃腸損傷副作用的同時還能消炎鎮痛、逐瘀通絡，有效降低RA的炎性反應，改善RA的臨床癥狀，減少并發癥，進一步提高患者的治療依從性，從而進一步提高RA活動期的治療效果。

［1］Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The american rheumatism association 1987 reviseed criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］.Arthritis and Rheurmation，1988，31（3）：315-324.

［2］張世能，李國成.消化系統藥源性疾病［M］.廣州：中山大學出版社，2008：58-60.

［3］中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：115-119.

［4］張世能，李國成.消化系統藥源性疾病［M］.廣州：中山大學出版社，2008：82.

［5］劉青松，蔣紅，唐中.丹參對類風濕關節炎患者滑膜細胞腫瘤壞死因子-α表達的影響［J］.中華臨床醫師雜志，2009，3（8）：74-76.

［6］張向榮，潘衛三，胡軍.丹參對消化性潰瘍的研究概況［J］.中草藥，2000，31（8）：12.

［7］熊國衛，姜樹民.姜樹民辨治非甾體抗炎藥引起胃粘膜損傷經驗［J］.上海中醫藥雜志，2008，42（4）：14.

R593.22

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1004-745X（2015）10-1838-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.053

2015-06-21）