阿維A治療不全型毛囊閉鎖四聯征一例

肖學敏 曹玉萍 徐浩翔 李誠讓 張曉峰 賈葦雪 王寶璽

·臨床經驗·

阿維A治療不全型毛囊閉鎖四聯征一例

肖學敏 曹玉萍 徐浩翔 李誠讓 張曉峰 賈葦雪 王寶璽

患者男，19歲，以雙腋窩、腹股溝、肛周皮疹1年余，加重3個月伴疼痛來我院就診。患者1年余前無明顯誘因肛周出現散在丘疹、硬結，皮疹逐漸擴展至腹股溝及雙腋窩，自覺輕度疼痛。近3個月皮疹加重，雙腋窩出現散在膿腫、竇道，部分破潰，自覺明顯疼痛，遂于2013年3月16日來我院就診，診斷為聚合性痤瘡，門診予異維A酸膠囊10 mg每日2次、羅紅霉素膠囊150mg每日2次口服，2個月后雙腋窩、腹股溝、肛周皮疹無明顯好轉。既往面部、軀干有尋常痤瘡病史5年，此次在我院門診治療后，面部及軀干的尋常痤瘡皮損改善，余無特殊。否認吸煙酗酒等不良嗜好；父母非近親結婚，其父親背部有類似皮損。體檢：體重74 kg，體質指數25.0，各系統檢查無明顯異常。皮膚科檢查：雙側腋窩、腹股溝、肛周可見泛發非融合性炎性丘疹、皮下硬結，雙腋窩可見多處膿腫、竇道，膿腫部分破潰糜爛，有壓痛（圖1）。面部、軀干可見散在粟粒至綠豆大毛囊性丘疹、膿皰，背部見散在粟粒大萎縮性瘢痕。骶尾部可見一竇道，有膿性液體溢出。實驗室檢查：白細胞11.53×109/L，中性粒細胞0.81，高敏感C反應蛋白24 mg/L（參考值0～10 mg/L），尿、糞常規未見異常。肝腎功能、血脂等生化指標正常。肛周結節組織病理檢查：表皮增生肥厚，一側表皮缺失，可見大量淋巴細胞、中性粒細胞、漿細胞浸潤，其下可見膠原纖維和血管顯著增生（圖2）。肛周直腸彩超探查：藏毛竇，肛瘺。骶尾部MR平掃：肛周及骶骨尾部軟組織膿腫并復雜性肛瘺形成。

診斷：不全型毛囊閉鎖四聯征（反常性痤瘡合并藏毛竇，Hurley 分級［1］Ⅱ級，中等嚴重病例）、肛瘺。

治療：阿維A膠囊10 mg每日2次，餐中口服，外用氯霉素洗劑、夫西地酸乳膏。1個月后復診，患者腋窩、腹股溝、肛周炎性丘疹、皮下硬結消退50%，破潰糜爛面基本愈合。2個月后復診，患者硬結、膿腫消退，雙腋窩竇道愈合50%，破潰糜爛面愈合。4個月后患者復診，腋窩、腹股溝、肛周炎性丘疹基本消退，雙腋窩竇道愈合70%，骶尾部流膿性竇道基本愈合。囑患者將阿維A減至10 mg每日1次口服。此后隨訪，患者病情持續改善，阿維A逐漸減少至10 mg每周1次口服。治療10個月后患者因故自行停藥。停藥3個月后復診，雙側腋窩、腹股溝、肛周、骶尾部皮下硬結、膿腫及竇道完全愈合，僅留有少數萎縮性瘢痕，肛周見少許散在粟粒至綠豆大炎性丘疹，無明顯自覺癥狀?；颊卟∏橥耆徑?。為鞏固療效及預防復發，囑患者口服阿維A 10 mg每周1次，長期維持。治療中患者未出現明顯的唇炎、皮膚干燥及瘙癢、脫發等不良反應，治療后第 1、2、4、13個月復查血常規、C 反應蛋白、肝腎功能、血脂等生化指標，未有明顯異常。

圖1 患者腋窩可見多處非融合性炎性結節、膿腫、竇道，膿腫部分破潰糜爛

圖2 皮損組織病理 表皮增生肥厚，一側表皮缺失，可見大量的淋巴細胞、中性粒細胞、漿細胞浸潤，其下可見膠原纖維和血管顯著增生（HE×100）

討論：由于具有類似的發病機制和組織病理特征，反常性痤瘡與聚合性痤瘡、頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎、藏毛竇統稱為毛囊閉鎖四聯征。近來日益增多的證據顯示，阿維A酯及其代謝產物阿維A對本病有良效［2］。一項對12例中至重度患者口服阿維A（平均劑量每天0.6 mg/kg）治療9~12個月的研究顯示，所有患者的病情改善，9例患者達到明顯或完全緩解。病情改善通常在治療后2個月內出現，9例患者在停藥后隨訪6~45個月病情無復發，提示阿維A停藥后仍可長期緩解病情［3］。阿維A主要通過調節毛囊上皮細胞正常增殖、角化及分化發揮治療作用，另外還有調節免疫反應及炎癥反應的作用；異維A酸主要作用于皮脂腺細胞，而皮脂腺在本病發病中不起重要作用，故異維A酸治療無效［2］。本患者采用阿維A膠囊配合局部應用抗生素制劑治療10個月后患處皮下硬結、膿腫、竇道及瘺管完全愈合，對患者的生活質量已無影響，療效顯著。值得注意的是，本患者服用異維A酸后面部及軀干的尋常痤瘡得到改善，而改用阿維A后皮損無進一步改善，與既往文獻報道異維A酸對尋常痤瘡療效優于阿維A一致［4］。本例患者在1年左右的治療過程中，定期隨訪，未見明顯不良反應。

［1］徐浩翔,王寶璽.反常性痤瘡發病機制和治療的研究進展［J］.國際皮膚性病學雜志,2011,37（4）:242-245.

［2］Blok JL,van Hattem S,Jonkman MF,et al.Systemic therapy with immunosuppressive agents and retinoids in hidradenitis suppurativa:a systematic review［J］.Br J Dermatol,2013,168（2）:243-252.

［3］Boer J,Nazary M.Long-term results of acitretin therapy for hidradenitis suppurativa.Is acne inversa also a misnomer?［J］.Br J Dermatol,2011,164（1）:170-175.

［4］Zouboulis CC.Retinoids-which dermatological indications will benefit in the near future?［J］.Skin Pharmacol Appl Skin Physiol,2001,14（5）:303-315.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.04.015

國家自然科學基金（81472905）

210042南京，中國醫學科學院北京協和醫學院皮膚病研究所

王寶璽，Email：wangbx@ncstdlc.org

2014-07-21）

（本文編輯：顏艷）