基于正虛病機的益氣健脾法治療對HBV-ACLF患者外周血T淋巴細胞的影響*

廉亞男　徐立華　譚善忠△　肖　倩　孫薇薇　沈建軍　梁重峰　蔣淑蓮

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210046；2.江蘇省南京市第二醫院，江蘇南京210003）

·研究報告·

基于正虛病機的益氣健脾法治療對HBV-ACLF患者外周血T淋巴細胞的影響*

廉亞男1，2徐立華1，2譚善忠1，2△肖倩2孫薇薇2沈建軍2梁重峰2蔣淑蓮2

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210046；2.江蘇省南京市第二醫院，江蘇南京210003）

目的觀察基于正虛病機的益氣健脾法治療對乙肝病毒相關慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者外周血T淋巴細胞的影響。方法將60例HBV-ACLF患者按隨機數字表法分為對照組與治療組兩組各30例。對照組予常規內科綜合治療，治療組在內科綜合治療基礎上加用以益氣健脾為主的中藥口服。兩組療程均為4周。結果治療4周后治療組總有效率為70.00%，明顯優于對照組的43.33%（P＜0.05）；兩組治療后，治療組中醫證候評分、終末期肝病模型（MELD）評分、膽紅素（TBIL）、凝血酶原活動度（PTA）改善程度均明顯優于對照組（P＜0.05）；T淋巴細胞頻數改善情況治療組較對照組顯著（P＜0.05）。結論在內科綜合治療基礎上，基于正虛病機以益氣健脾法治療HBV-ACLF更有利于改善肝臟功能，提高有效率，其藥理機理可能與改善其“耗損”的T淋巴細胞功能相關。

乙肝病毒相關慢加急性肝衰竭正虛病機益氣健脾法T淋巴細胞

慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病的基礎上，短期內出現以黃疸和凝血功能障礙為主要臨床表現的急性肝臟損傷。在我國，乙型肝炎病毒（HBV）感染是引發肝衰竭的首要原因［1］。盡管對ACLF的認識和處理已取得較大進展，但至今尚無特效治療方法［2］。基于前期研究發現，乙肝病毒相關慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）一旦形成，外周血總T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞以及CD4+CD25+Tregs等效應T淋巴細胞便處于“耗損”狀態［3］；本病以本虛標實為證候特點，運用益氣健脾法治療HBV-ACLF，治療組肝功能和凝血功能改善及總有效率明顯高于對照組［4］。本研究在此基礎上觀察益氣健脾法治療后，HBV-ACLF患者T淋巴細胞功能的改變，以探討益氣健脾法臨床療效的部分免疫學機制。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例符合2012年修訂的《肝衰竭診療指南》［5］HBV-ACLF（早期）的診斷標準。納入標準：1）未出現肝性腦病其他并發癥；2）年齡18～70歲，男女不限；3）自愿參加病例觀察，依從性好。排除標準：1）有明顯腹水、消化道及其他器官出血傾向，細菌或真菌感染，肝腎綜合征，肝性腦病者；2）B超或CT等影像檢查提示有肝癌患者；3）妊娠或哺乳期婦女，合并精神病患者；4）合并抗HIV陽性者；5）治療7 d內死亡或觀察期內行人工肝或肝移植治療的患者。

1.2臨床資料選取2012年12月至2014年12月在南京市第二醫院肝病科收住入院的HBV-ACLF（早期）患者共60例，基礎病變為慢性乙型肝炎或乙型肝炎肝硬化。按隨機數字表法將其分為治療組與對照組，各30例。治療組男性18例，女性12例；平均年齡51.23歲。對照組男性17例，女性13例；平均年齡50.81歲。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組給予常規內科綜合治療，包括一般支持治療、常規保肝制劑、輸注人血白蛋白及血漿等；針對病因治療，如乙型肝炎病毒復制指標HBVDNA陽性者給予核苷類似物抗病毒。治療組在常規內科綜合治療基礎上予以益氣健脾基本方治療。組方：黃芪30 g，太子參30 g，炒白術30 g，陳皮10 g，當歸15 g，茯苓15 g，炙甘草3 g，黃芩10 g。濕偏重者，加茵陳30 g，生大黃10 g，虎杖15 g；熱偏重者，加金錢草30 g，赤芍15 g，梔子8 g；瘀偏重者，加丹參20 g，桃仁10 g，益母草10 g。將上藥水煎至200 mL，每日1劑，分早晚2次服用。兩組療程均為4周。

1.4觀察指標觀察兩組治療后臨床癥狀與體征變化情況，觀察兩組治療后中醫證候評分、生化法檢測肝腎功能、終末期肝病模型（MELD）評分、流式細胞儀檢測T淋巴細胞（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Tregs）頻數等變化情況。

1.5療效標準根據文獻［5-6］制定療效標準。有效：包括臨床治愈和好轉，臨床各項指標改善。無效：包括死亡及療效，臨床各項指標無改善。

1.6統計學處理采用SPSS17.0統計軟件分析。計量資料以（±s）表示，并對數據采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療后臨床療效比較見表1。結果示治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療后臨床療效比較（n）

2.2兩組治療前后中醫證候積分、MELD評分、膽紅素（TBIL）及凝血酶原活動度（PTA）比較見表2。結果示兩組治療前證候積分、MELD評分、TBIL、PTA的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組各項指標均較治療前有所改善（P＜0.05）；治療組證候積分、MELD評分、TBIL、PTA治療前后改善情況均優于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后中醫證候積分、MELD評分、TBIL及PTA比較（）

表2　兩組治療前后中醫證候積分、MELD評分、TBIL及PTA比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時間癥候積分（分）MELD（分）TBIL（μmol/L）PTA（%）治療組治療前（n=30）治療后對照組治療前27.67±9.26421.94±4.81300.19±181.4137.05±12.69 16.93±12.68*△15.97±8.33*△170.90±154.05*△56.98±2.69*△29.07±7.69722.41±6.34334.72±164.4936.59±12.32（n=30）治療后25.40±15.94*21.65±7.90268.60±128.19*37.99±19.12

2.3兩組治療前后外周T淋巴細胞頻數比較見表3。結果示治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+Treg兩組均處于“低下”的狀態，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組除CD4+外均較治療前有明顯升高（P＜0.05），對照組僅CD3+較治療前有明顯升高（P＜0.05）；兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后外周T淋巴細胞頻數比較（）

表3　兩組治療前后外周T淋巴細胞頻數比較（）

組別時間CD3+CD4+CD8+CD4+CD25+Tregs治療組治療前（n=30）治療后對照組治療前35.12±22.4652.17±13.6137.50±12.021.71±1.54 40.22±23.40*△49.60±13.8742.04±12.12*△2.13±2.18*△33.39±22.0651.31±14.7937.22±11.221.85±2.58（n=30）治療后36.72±22.07*54.26±13.3038.76±11.361.17±1.68

3　討論

本病歸屬于中醫學“黃疸”范疇。黃疸的病因病機復雜，既有濕、熱、毒、瘀、寒等實邪，又有所涉臟器正氣的虧虛。隨著病情的發展，“濕”“熱”漸退，本虛突顯［7］。本病初期以邪實為主，但正氣不虛，中期邪傷正氣，后期以正虛為主，可形成氣虛瘀黃證［8］。王柯心等［9］認為，慢性乙型重型肝炎早期的主要證型為濕熱發黃證和瘀熱發黃證等實證，而中晚期的主要證型則以陰虛瘀黃證和氣虛瘀黃證等虛證為多。這與諶寧生教授［10］所認為的本病病機主要為瘀毒膠結，正虛邪實的觀點也相一致，均指出正虛在本病發病中的重要作用。因此，越來越多的學者重視從扶正補虛角度治療本病。劉慧敏等［11］指出扶正祛邪法聯合西醫綜合治療與單純西醫綜合治療相比，患者生存率較高。

免疫學機制特別是以免疫細胞動員和細胞因子的大量分泌為代表的免疫系統活化是HBV-ACLF發病的中心環節。而細胞免疫，尤其T淋巴細胞在免疫發病機制中起著重要的作用［12］。在慢加急性肝衰竭、肝硬化患者中總淋巴細胞CD3+、CD8+T淋巴細胞數目在外周血中比慢乙肝和正常人低［13］，肝損傷嚴重患者如果活化CD8+T細胞減少，提示其預后較差［14］。CD4+CD25+Foxp3+Treg的表達也較低，可能與HBV-ACLF發病有關，還與HBVDNA的清除有一定關系［15］。本研究顯示：HBV-ACLF患者較健康對照和慢性乙肝患者，外周血總T淋巴細胞（CD3+T淋巴細胞）、CD8+T淋巴細胞、CD4+CD25+Tregs的比例下降，提示HBV-ACLF一旦形成，外周血總T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞以及CD4+CD25+Tregs等效應T淋巴細胞便處于低水平狀態；HBV-ACLF發生在慢性肝病基礎之上，其病程長，故正氣耗傷嚴重，尤其在肝硬化基礎上所致的ACLF，“正虛”尤為明顯，而參與免疫損傷的效應T淋巴細胞處于低下乃至“耗損”的狀態，體現了HBV-ACLF“正虛”的病機特點［16］。因而辨證論治HBV-ACLF應注重扶助正氣、扶正補虛，在此基礎上輔以活血化瘀、清熱化濕等［17］。

本研究同樣基于正虛病機，在益氣健脾基礎上，通過辨證論治加減用藥治療HBV-ACLF，結果表明，治療組患者癥候積分、MELD評分、TBil、PTA改善程度明顯優于對照組；治療組患者治療后較治療前外周血CD3+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞、CD4+CD25+Tregs升高程度也明顯優于對照組。

因此，基于正虛病機的益氣健脾法為主的治療，除了改善肝臟功能外，對HBV-ACLF患者“耗損”的T淋巴細胞功能改善也更為明顯，HBV-ACLF患者T淋巴細胞功能的恢復更有利于改善其預后，體現了中西醫結合治療HBV-ACLF患者具有較強的優勢，盡管還需要更多樣本乃至多中心的研究。

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Effects of Treatment on T Lymphocyte frequency with Principle of Strengthening Vital Qi and the Spleen Based on the Mechanism of Deficiency in Vital Qi in patients with HBV-ACLF

LIAN Yanan，XU Lihua，TAN Shan
zhong，et al.The Clinical Medical College，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210046，China

Objective：To observe the effects of treatment on T lymphocyte frequency by principle of strengthening vital Qi and the spleen based on the mechanism of deficiency in vital Qi in patients with hepatitis B virus related with acute-on chronic liver failure（HBV-ACLF）.Methods：60 patients with HBV-ACLF were randomly divided into the control group and the treatment group，30 cases in each.The control group were given the conventional internal medicine therapy，and the treatment group were given the internal medicine therapy with oral decoction of strengthening vital Qi and the spleen based on the mechanism of deficiency in vital Qi.The treatment course was 4 weeks.Results：After treatment，the effective rate（70.0%）in the treatment group was better than that（43.33%）in the control group（P＜0.05）.TCM symptom score，MELD score，TBil and PTA in the treatment group was improved better than those of the control group，including T lymphocyte frequency，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The treatment on T lymphocyte frequency by principle of strengthening vital Qi and the spleen based on the mechanism of deficiency in vital Qi in patients with HBV-ACLF is more advantageous to improve liver function and the effective rate.Its pharmacological mechanism may be related with improving patients'so-called T lymphocyte function exhausted.

Hepatitis B virus related acute-on chronic liver failure（HBV-ACLF）；Mechanism of deficiency in vital Qi；Principle of strengthening vital Qi and the spleen；T Lymphocyte

R575.3

A

1004-745X（2015）12-2106-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.012

2015-06-09）

江蘇省南京市醫學科技發展項目（DYY056，ZKX13018）；江蘇省中醫藥領軍人才培養項目（LJ200922）；江蘇省“333高層次人才培養工程”項目（蘇人才〔2011〕15號）

（電子郵箱：doctor-tsz@hotmail.com）