《方劑學(xué)》教學(xué)中從“肝喜條達(dá)”歸納肝病辨證論治特點

曾姣飛　袁曉紅

【摘要】從肝喜條達(dá)而惡抑郁的生理特性出發(fā)，通過對肝氣郁結(jié)證、肝火上炎證、肝膽濕熱證、寒凝肝脈證、肝陽上亢證、肝陰虛證、肝血虛證等常見證型代表方劑組方用藥的分析，歸納其肝病論治特點，以有利于學(xué)生對方劑學(xué)知識的學(xué)習(xí)，進(jìn)而提高《方劑學(xué)》教學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】方劑學(xué)；教學(xué)；肝喜條達(dá)；辨證論治

【中圖分類號】R289.9【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1007-8517（2015）20-0132-02

肝為人體重要臟腑之一，為魂之處，血之藏，筋之宗，主疏泄與主藏血為其生理功能。肝為風(fēng)木之臟，肝喜條達(dá)而惡抑郁是其重要生理特征之一。“肝體陰而用陽”，肝氣宜保持柔和舒暢，升發(fā)條達(dá)的特性，才能維持其正常的生理功能，宛如春天的樹木生長充滿生機。在正常生理情況下，肝氣升發(fā)、柔和、舒暢，既非抑郁，也不亢奮，以沖和條達(dá)為順。因此，唐容川在《血證論·臟腑病機論》中說：“肝屬木，木氣沖和發(fā)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”肝病的常見證型可以概括為虛實兩類，實證多由情志所傷，使肝失疏泄、氣機郁結(jié)，氣郁化火、氣火上逆，用陽太過、陰不制陽，陽亢失制、肝陽化風(fēng)，或寒邪、火邪、濕熱之邪侵犯肝經(jīng)所致，而有肝郁氣滯證、肝火熾盛證、肝陽上亢證、肝風(fēng)內(nèi)動證、肝經(jīng)濕熱證、寒滯肝脈證等；虛證多見肝血虛證、肝陰虛證。而“肝喜條達(dá)”為肝臟功能正常發(fā)揮的前提，“疏肝”貫穿于肝病論治組方用藥的各個證型中。在《方劑學(xué)》教學(xué)中，以“肝喜條達(dá)”歸納肝病辨證論治特點有利于學(xué)生掌握知識，提高教學(xué)效果。

1肝氣郁結(jié)證

肝氣郁結(jié)指肝失疏泄，氣機郁滯。足厥陰肝經(jīng)起于足大趾，循陰股，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上頏顙，連目系，上出額與督脈會于巔。因此，肝氣郁結(jié)證一般以情志抑郁，肝經(jīng)所過部位發(fā)生脹悶疼痛，以及婦女月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄白，脈弦等為診斷的主要依據(jù)。代表方如四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等。疏肝解郁的藥物以柴胡、薄荷為主。四逆散主治肝郁脾滯證，功能透邪解郁，疏肝理脾。方中以柴胡為君藥，入肝膽經(jīng)，其性輕清升散，既疏肝解郁，又透邪升陽，使肝氣條達(dá)，郁熱外達(dá)。逍遙散主治肝郁血虛脾弱證，功能疏肝解郁，健脾和營。方中仍以柴胡為君以條達(dá)肝氣，配合白芍養(yǎng)血柔肝以恢復(fù)肝臟“體陰而用陽”的特點，佐以少許薄荷助柴胡疏肝而散郁熱。柴胡疏肝散主治肝氣郁滯證，功能疏肝解郁。方中柴胡為主入肝經(jīng)以條達(dá)肝氣，輔以川芎、香附解肝經(jīng)之郁滯。《本草正義》[1]云：“柴胡疏達(dá)肝膽之郁，又能芳香疏泄，可以驅(qū)邪達(dá)表而散是為正當(dāng)主治。”因此，對于肝氣郁結(jié)證，疏肝理氣為其核心治法，藥物組成中以疏肝解郁藥之柴胡為主。

2肝火上炎證和肝膽濕熱證

肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火內(nèi)熾，循經(jīng)上炎。實火以肝經(jīng)循行部位目、頭、耳、脅表現(xiàn)出實火熾盛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)為依據(jù)。濕熱以脅肋部脹痛，納呆，尿黃，舌紅苔黃膩為要點。代表方如左金丸、龍膽瀉肝湯等。左金丸主治肝火犯胃證，功能清肝泄火，降逆止嘔。方中重用黃連苦寒以清肝火，使肝火不得橫逆犯脾胃。然肝經(jīng)郁火，若純用苦寒之品，恐其涼遏難解，故佐以辛熱之吳茱萸既使其泄火無涼遏之弊，又順其肝之升發(fā)條達(dá)之意。龍膽瀉肝湯主治肝膽實火上炎證、肝經(jīng)濕熱下注證，功能清肝膽實火，瀉肝經(jīng)濕熱。方中以苦寒之龍膽草為君藥，上瀉實火，下清濕熱。又輔以黃芩、梔子苦寒降瀉，佐以車前子、木通、澤瀉利濕。然火邪濕熱內(nèi)郁皆易使肝氣不舒，滲利之品亦能使肝氣不達(dá)，故方中又配以柴胡疏暢肝膽氣機以順應(yīng)肝喜條達(dá)之特性。可見，不論肝火上炎或肝膽濕熱證，在清肝火時仍不忘疏肝。

3寒凝肝脈證

寒凝肝脈證是指寒邪侵襲，凝滯肝脈，以肝經(jīng)循行部位冷痛為主的實寒證，代表方如天臺烏藥散，主治寒凝氣滯證，亦治婦女痛經(jīng)、瘕聚，功能行氣疏肝，散寒止痛。方中以青皮、木香為君理氣止痛；小茴香、高良姜散寒止痛；檳榔下氣破堅。方中雖已具大量行氣止痛之品，仍用川楝子配巴豆，并且二味同炒，去巴豆不用。妙在取巴豆蕩滌攻堅、剛猛直前之性，而取川楝子疏肝上行，不欲其直下之意。川楝子有“舒肝行氣止痛”、“疏肝解郁”之說[2]，作用較強，其性苦寒，兩藥配伍，制其性而存其用。縱觀全方，疏肝仍體現(xiàn)于寒凝肝脈證的治療中。

4肝陽上亢證

肝為剛臟，以陽為用，內(nèi)寄相火，極易妄動。若素體陰虛、氣郁化火、陰不制陽則易出現(xiàn)以眩暈欲仆，震顫，抽搐為主要表現(xiàn)的陽亢于上，陰虧于下之肝陽上亢證。代表方如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，其主治肝陽上亢，氣血上逆之類中風(fēng)，功能鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽。方中以牛膝為君，其性味酸苦，重用以引血下行，折其亢陽，平其氣血逆亂之勢，又能滋補肝腎以制陽亢。又輔以質(zhì)重性降之代赫石、龍骨、牡蠣等金石介類藥物。然肝其本性喜條達(dá)而惡抑郁，若潛鎮(zhèn)太過，恐其肝氣受抑，故在方中佐以茵陳、川楝子、麥芽，順肝木之升發(fā)以條達(dá)肝氣。茵陳蒿，麥芽舒肝，以張錫純最善用之。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[3]稱茵陳“其性頗近柴胡，實較柴胡之力柔和”、“不僅善清肝膽之熱，且兼理肝膽之郁”，臨證凡人身弱陰虛不任柴胡之升散者，皆可以茵陳之類代之。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·大麥芽解》言麥芽“雖為脾胃之藥，而實善舒肝氣”。在陽亢風(fēng)動之時，疏肝之品仍有一席之位。

5肝陰虛證和肝血虛證

肝主藏血，肝體陰而用陽。肝體依賴陰血之滋養(yǎng)才能發(fā)揮其“體陰”的正常生理功能，故有“血液以濡之”之說。肝虛之證，以陰虛血虧為多見，一則兩目失于滋養(yǎng)，則見昏花、干澀、夜盲等；二則筋脈失于濡養(yǎng)，而見拘急、屈伸不利、肢體麻木；三則沖任失于充盈，則月經(jīng)量少，甚則經(jīng)閉、不孕。《素問·五臟生成》云：“目受血而能視”、“指受血而能握”、“足受血而能步”。故肝陰虛證、肝血虛證以陰血虧虛，失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)眩暈、目澀、肢麻、煩熱、舌紅少津、脈細(xì)等癥狀為主要依據(jù)。代表方如一貫煎、當(dāng)歸芍藥散等。一貫煎主治陰虛肝郁證，功能滋陰疏肝。方中重用生地黃益腎養(yǎng)肝，滋水涵木。又有枸杞子、當(dāng)歸、沙參、麥冬等一派滋補之品。然大量甘涼柔潤藥于一體時，恐其體用不和，故于方中加少量川楝子使滋膩不遏氣機，疏肝不耗陰血。當(dāng)歸芍藥散主治肝血不足，脾虛濕滯證，功能養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕。方中以芍藥養(yǎng)血斂陰，緩急止痛為君，臣以川芎活血行滯又條達(dá)肝氣。即便肝之陰血虛證，組方用藥時亦體現(xiàn)兼顧肝喜條達(dá)之性。

辨證論治具體表現(xiàn)為理、法、方、藥四個環(huán)節(jié)。方劑的組成都是以辨證為依據(jù)的，是針對具體病證作出的針對性治療用藥方案，方的藥物組成與功效要與證高度統(tǒng)一。論治包括論和治兩個過程，論是根據(jù)辨證的結(jié)果，確立相應(yīng)的治療原則和方法，治是依法處方并給以實施。在臨床實踐過程中，即“法隨證立，方從法出，以法選藥”，以達(dá)到方證相應(yīng)。然而對于具體病證，除了方證相應(yīng)外，還應(yīng)該兼顧其臟腑本身的特點。在肝病論治中，除了針對肝病基本證型肝氣郁結(jié)證、肝火上炎證、肝膽濕熱證、寒凝肝脈證、肝陽上亢證、肝陰虛證、肝血虛證選擇具體治法進(jìn)行辨證論治外，在組方遣藥時更要注重肝喜條達(dá)的個性，在臨證時皆要考慮到既糾其偏性，又順其本性，誠如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病論治》中所言：“木性原喜條達(dá)，所以治肝之法當(dāng)以散為補，散即升發(fā)條達(dá)也。”因此認(rèn)識“肝喜條達(dá)”之生理特征，歸納出“疏肝”貫穿于肝病論治各個證型的治療特點，有利于教學(xué)中學(xué)生掌握方劑學(xué)相關(guān)知識，提高方劑學(xué)教學(xué)效果。參考文獻(xiàn)

[1]張山雷.張山雷醫(yī)集（上）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：208-210.

[2]王緒前.中藥之“疏肝”與“舒肝”[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2003，4（4）：57-58.

[3]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊：河北人民出版社，1977：360.

（收稿日期：2015.07.03）