門診16800張中藥飲片處方點評與用藥合理性分析

王曉仙　胡麗霞　張紅

【摘要】目的：分析門診中藥飲片處方的質量和用藥現狀，促進中藥飲片的臨床合理應用，保證患者的用藥安全。方法：采用回顧性分析方法，隨機抽取16800張處方進行分析統計。結果：不合理處方數為3238張，占總處方的19.27%；有些處方同時存在不規范或不適宜的情況，所以不合理頻度數3260處，占總處方的19.40%；其中不規范處方（如：電子處方醫師未簽名、無證型診斷、用藥醫囑交代不規范、刪改處未冠簽）56處，占總處方的0.33%；不適宜處方（如：腳注遺漏、配伍不合理、重復用藥、用量不適宜、診斷與開藥不符）3204處，占總處方的19.07%。結論：門診中藥飲片處方的合格率較高，但不合理情況仍然存在，應進一步重視處方點評工作。加強醫師和藥師的專業知識學習，提高業務水平，保障患者安全用藥。

【關鍵詞】門診中藥飲片處方；處方點評；用藥分析

【中圖分類號】R925【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2015）20-0129-02

我院是一所中西醫結合的三級甲等醫院，中醫藥在我院臨床治療疾病（尤其是皮膚科、內科、腫瘤科）中起到了重要的作用。中藥處方作為中醫診療行為的醫療文書，具有法律性、技術性和經濟性等意義，中藥處方的評價工作日益成為臨床中藥學研究的主要內容。為促進中藥飲片處方點評質量、提高合理用藥水平，現對我院門診中藥飲片處方進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1資料來源隨機抽取我院2014年7月至2015年6月門診中藥飲片處方每月各14d，每天100張，共計16800張，占以上時段我院門診中藥飲片處方總數的9.34%。參照《醫院處方點評管理規范（試行）》中規定的門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張的規定，處方樣本具有一定的代表性。

1.2方法與依據依據2010版《中國藥典》一部標準及《處方管理辦法》進行點評。按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求，逐項填寫處方點評表，對不規范處方、不適宜處方進行分類、整理、統計，并綜合分析。

2結果

抽取的16800張處方中，不合理處方數為3238張，占總處方的19.27%，因有些單張處方中出現2種不合理情況，所以，不合理頻度數大于處方張數，為3260處，占總處方的19.40%。不合理處方分類統計結果見表1。

表1不合理處方分類統計

3討論

3.1不規范處方

3.1.1電子處方醫師未簽名電子處方開具打印后，有的醫師可能因為繁忙忘記簽名，此種情況在藥房審核處一般可以發現，并進行了事前干預讓醫師補簽，所以事后抽查的處方中醫師未簽名的只發現1例，占所查處方的0.01%，

3.1.2無證型診斷如電子處方證型診斷處只標明內科其他病，沒有具體的證型診斷。醫師應根據患者病情認真填寫診斷。

3.1.3用藥醫囑交代不規范如處方用法應為足浴外用，但醫師用法交代為“溫服、外用”，交代不清；又如煅瓦楞子腳注應為“先煎”，但醫師腳注為“另泡兌”，煅瓦楞子質地堅硬，有效成分短時間內難以煎出，用水泡則更難使有效成分溶出。這些不規范的用藥交代也許是因為醫師疏忽引起的，但是用藥交代關系到患者煎藥的療效，所以醫師應認真對待，使用藥交代清楚、準確。

3.1.4刪改處未冠簽所發現2例為醫師開具處方本應為外用，卻在電腦里打成煎服，醫師發現打錯遂直接在處方上劃掉“煎服”改為“外用”，但并未在刪改處再簽名。

3.2不適宜處方

3.2.1腳注遺漏藥典中規定有特殊煎法的藥未腳注，如煅瓦楞子未注明先煎、薄荷未注明后下、阿膠未注明烊化等。在我院門診中藥飲片不合理處方中腳注遺漏的情況最普遍，占不合理處方的66.01%，占所查處方的12.81%。腳注不清楚直接關系中藥煎煮的方法，結果輕則會降低療效，重則會增加藥物的毒性。

3.2.2配伍不合理主要表現在違反“十八反、十九畏”的規定，如處方中海藻與甘草同用，附片與姜半夏、法半夏或浙貝母同用，肉桂與赤石脂同用等。對于這種情況，醫師如果是根據患者病情、確實需要“反藥、畏藥”并用，則應在該藥旁再簽名以示負責。但表1中的103例配伍不合理處方屬于事后點評，醫師均未雙簽字。

3.2.3重復用藥指在同一張處方中功效完全相同的兩味或多味藥同時運用，如紅芪與黃芪、靈芝與樹舌、樹舌與赤芝及松針孔菌同用。紅芪與黃芪同為甘、溫，歸肺、脾經，兩者在藥效和主治方面，基本相同，可以互相替代，如果處方中同時運用這兩味藥則可能會出現超劑量的情況，增加安全用藥的風險。靈芝、樹舌、赤芝和松針孔菌同用的情況也是一樣的。

3.2.4用量不適宜主要是指超劑量用藥，某些常用中藥超大劑量給藥比較普遍。有資料表明，中藥的不良反應病例有60%是由于超劑量用藥引起的[1]，尤其是毒性飲片的超劑量用藥更應慎重。如處方點評中發現制川烏、制草烏各用12g/付，而兩種飲片藥典規定量均為1.5～3g/付，雖然制川烏、制草烏經過炮制后毒性大大減低，但若濫用或藥量過大，依然會發生毒副作用，嚴重的甚至會引起死亡；又如制何首烏在點評時發現有處方用量為20g/付，而藥典規定量為6～12g/付，有研究表明制何首烏長期或大量服用有肝毒性[2]。所以對于中藥飲片的超劑量用藥一定要慎重，如確需超劑量使用，則應由醫師在處方上雙簽字以示負責。

3.2.5診斷與開藥不符如醫師診斷為尿頻及外科其他病，但方中并沒有治療尿頻的飲片并大量應用蟬花，蟬花功能鎮驚定悸、明目散翳用于驚癇、心悸，在此方中并不對癥。因此醫師應在保證患者用藥安全、有效的基礎上認真填寫診斷并酌情開藥。

4對策

4.1減少不規范處方不規范處方頻度數共56處，占不合理處方頻度數的1.72%，占總處方數的0.33%，說明采用電子處方后，不規范處方其實是很少的。從3.1項下的分析可以看出，不規范處方的發生多是由于醫師的疏忽，所以在處方干預反饋時可以向醫師說明不簽名或用法交代錯誤等情況帶來的后果，引起醫師的重視，以減少此類錯誤的發生。

4.2加強事前干預對存在配伍禁忌和超劑量用藥的處方加強事前干預，可以防患于未然，保障患者的安全用藥。要達到這一點，就需要提高藥師的專業水平，尤其是審方藥師。另外，還可以通過“防呆法”，利用醫院的HIS系統，對配伍禁忌和藥品用量做出標示，達到提醒藥師、防止遺忘的效果。

4.3加強與醫師的溝通安全合理用藥需要加強藥師與醫師之間的溝通，通過定期的處方點評反饋，不斷促進合理用藥，保障患者的用藥安全。

綜上所述，我院門診中藥飲片處方存在處方不規范和不適宜兩大類情況，其中“腳注遺漏”和“用藥不適宜”所占比例最大。中藥飲片的合理使用關系到患者的安危，除規范醫師處方外，藥師也要加強自身專業水平，提高事前干預的力度，并通過處方反饋加強與醫師的溝通，共同努力，為患者的用藥安全提供保障，促進合理用藥。參考文獻

[1]劉翠紅，王玉芝，蘆雅昕.北京某醫院門診中藥飲片處方點評[J].山西醫藥雜志，2012，41（5）：455-457.

[2]申國慶，江麗.何首烏致肝損害案例追溯分析與臨床監控[J].中國醫院用藥評價與分析，2010，10（11）：1040-1042.

（收稿日期：2015.09.24）endprint