危重癥患者胃腸功能障礙的中醫證候學研究*

許敏怡　熊秀萍　沈瑜倩

（江蘇省常熟市中醫院，江蘇常熟215500）

·研究報告·

危重癥患者胃腸功能障礙的中醫證候學研究*

許敏怡熊秀萍△沈瑜倩

（江蘇省常熟市中醫院，江蘇常熟215500）

目的研究危重癥患者胃腸功能障礙的中醫證候特征。方法通過采集危重癥患者初次發生胃腸功能障礙時的臨床癥狀、體征，并對患者癥狀、舌脈、證型分布等采用頻次描述的方法進行研究，從而探索危重癥患者胃腸功能障礙的中醫證候學研究。結果在79例病例中，癥狀方面：納差（58例）、便秘（41例）、腹脹（40例）、少尿（34例）、嘔吐（29例）出現頻次最多，頻率分別為73.42%、52.90%、50.63%、43.38%、36.71%。舌象方面：舌紅、膩苔、黃苔、舌淡紅、薄苔、厚苔出現頻次最高，頻率分別為59.49%、48.10%、39.24%、34.18%、32.91%、29.11%。脈象方面以細脈、數脈、弦脈、滑脈出現頻次最高，頻率依次為46.84%、31.65%、27.85%、24.05%。證型方面：脾胃虛弱證24例，濕熱壅滯證共20例，寒濕內盛證共15例，瘀滯胃腸證共15例，腸熱腑實證共5例，各自所占比例為30.38%、25.32%、18.99%、18.99%、6.33%。結論危重癥胃腸功能障礙的主要病理因素為濕、熱、瘀，主要證型以脾胃虛弱證、濕熱壅滯證較為多見。初次發生胃腸功能障礙的危重癥患者入院時即表現出整體狀況不佳，發生胃腸功能障礙的程度則以輕中度為主。

危重癥胃腸功能障礙中醫證候學

胃腸道是疾病演變過程中的重要角色。疾病過程中，若胃腸功能得不到有效的保護，則不利于疾病的治療與預后，因此，胃腸道功能受到越來越多的重視。危重癥患者胃腸功能障礙的發生機制與防治方法的研究亦在不斷發展。然而由于其機制復雜，并受多種因素的影響，西醫的治療方法仍然比較局限。相反的，中醫藥在胃腸功能障礙中的地位越來越受到重視。繆希雍根據《黃帝內經》理論認為“胃氣者，即后天元氣也，以谷氣為本”，故重視“胃氣理論”對于胃腸功能障礙的早期防治，對改善預后等方面具有重大的意義。因此，為了初步研究危重癥患者胃腸功能障礙的中醫證候特征，從而指導病情輕重和預后的判斷，筆者進行了此項研究。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料觀察對象為2011年10月至2013年9月入住常熟市中醫院ICU病房且符合胃腸功能障礙診斷標準的危重癥患者，共79例，其中男性43例，女性36例，男女比例為1.19∶1。患者年齡18～90歲，多數集中在60歲以上，其中70～89歲人數占69.6%，平均年齡為（74.27±12.56）歲。所有患者均符合2007年中華醫學會急診醫學分會危重病專家委員會及中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會聯合制定的診斷標準，排除原發病為胃腸道疾病，存在外傷疾病患者，入科時已存在胃腸功能障礙，且難以完整收集臨床資料者。

1.2研究方法參照《中藥新藥臨床研究指導原則》設計危重癥患者并胃腸道功能障礙的證候調查報告表；記錄患者一般情況（年齡、性別、主要疾病、主要實驗室指標等），以及初次發生胃腸功能障礙時的癥狀等，統計發生胃腸功能障礙的原發病，癥狀分布特點，舌脈象分布特點、證型分布特點；對初次發生胃腸功能障礙時進行胃腸功能障礙分級，采用2007年國內中華醫學會急診醫學分會危重病專家委員會、中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會聯合制定的胃腸功能障礙嚴重程度分級標準；對初次發生胃腸功能障礙時進行APACHEⅡ評分分級和多臟器功能障礙綜合征（MODS）評分分級。

2　結果

2.1原發病統計將79例危重癥胃腸功能障礙患者的原發病進行統計后，可見肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、腦出血出現頻率較高，分別為37.97%，22.78%，15.19%。

2.2危重癥胃腸功能障礙患者的癥狀體征分布特點見表1。將79例危重癥胃腸功能障礙患者的癥狀學結果進行統計學處理，即對記錄的79例患者的癥狀及體征的出現次數及頻率進行計算，發現出現最多的癥狀依次為：納差（58例）、便秘（41例）、腹脹（40例）、少尿（34例）、嘔吐（29例）。

2.3危重癥胃腸功能障礙患者的舌象、脈象特點將危重癥胃腸功能障礙患者的舌象進行統計后，其中舌紅、舌淡紅59.49%、34.18%；膩苔、黃苔、薄苔、厚苔頻率分別為48.10%、39.24%、32.91%、29.11%；而脈象方面，細脈、數脈、弦脈、滑脈出現頻次最高，在46.84%、31.65%、27.85%、24.05%的病例中都有表達。

2.4證型分布見表2。將危重癥胃腸功能障礙患者的各項癥狀、體征按照中醫診斷標準進行分型及統計后，可發現：脾胃虛弱證24例，濕熱壅滯證共20例，寒濕內盛證共15例，瘀滯胃腸證共15例，腸熱腑實證共5例，各自所占比例為30.38%、25.32%、18.99%、18.99%、6.33%。

表1　危重癥患者胃腸功能障礙主要癥狀體征分布表

表2　危重癥胃腸功能障礙證型分布表

2.5各類積分統計

2.5.1APACHEⅡ積分統計對79例病例進行常用的危重病評分，APACHEⅡ積分＜10分的有7人，10～15分的有24人，16～20分的有23人，21～25分的有19人，＞25分的有6人，其中10～15分之間的人數最多，占30.38%。

2.5.2胃腸功能障礙分級統計對79例病例進行胃腸功能障礙評分分級，1級（輕度）的有20人，2級（中度）的有58人，3級（重度）的有1人，其中2級（中度）所占比例最多，為73.42%。

2.5.3多器官功能障礙評分統計對79例病例進行多器官功能障礙評分，1～4分有26人，5～8分有38人，9～12分有12人，12～16分有3人，其中5～8分所占比例最高，為48.10%。

2.5.4APACHEⅡ評分與MODS評分相關性比較所有發生胃腸功能障礙的危重癥患者APACHEⅡ評分為（17.80±6.13）分，MODS評分為（5.76±2.34）（P＜0.05），提示APACHEⅡ評分與MODS評分呈正相關。

表3　不同程度危重癥胃腸功能障礙患者的APACHEⅡ評分、MODS評分（分，±s）

表3　不同程度危重癥胃腸功能障礙患者的APACHEⅡ評分、MODS評分（分，±s）

胃腸功能障礙分級nAPACHEⅡ評分MODS評分輕度2016.15±6.285.50±2.28中度5818.40±6.085.88±2.38

2.5.5APACHEⅡ評分、MODS評分與胃腸功能障礙分級相關性比較見表3。兩組胃腸功能障礙中屬于輕度的APACHEⅡ評分、MODS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；屬于重度的只有1例，故無法評估。

3　討論

胃腸功能障礙是危重病患者的常見病和多發病，多處于疾病的終末期，預后一般均較差。中醫藥在胃腸疾病的治療領域方面頗有特色及成就。脾胃位處人體中焦，不僅是全身氣機升降出入的“樞紐”，更是“氣血生化之源”、“后天之本”。古代文獻多次強調脾胃功能的旺盛對全身情況的重要影響，如《靈樞·五癃津液別》云“脾為之衛”。《景岳全書·雜證謨·脾胃》篇云“凡欲查病者，必須先查胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮”。李東垣《脾胃論》提出“內傷脾胃，百病由生”的論點，認為脾胃是人體生、長、壽、養的根本，若脾胃受傷，人體的精氣血精液受其影響出現一系列病理現象，人體正常的生命活動自然無法維系。《內經》認為“有胃氣則生，無胃氣則死”，更是體現了中醫學對胃氣的重視［1］。姜樹民認為應當重視“保胃氣”思想，并將其貫穿于治療始終，往往都能取得良好的療效［2］。常熟市中醫院周本善名老中醫在臨證時尤為重視“胃氣學說”，巧妙運用“顧護胃氣”這一中醫學中重要的治療原則。因此，如脾胃功能正常，則元氣得充，臟腑功能正常，疾病不由內生。在急診急救領域，重視胃腸功能障礙的中醫證候學研究，對于發揮中醫中藥特色優勢在改善保護脾胃功能，從而改善危重癥患者的預后，無疑是有積極的作用。從本研究的結果看，對于危重癥患者，必須盡早關注其食欲、大便通暢情況、腹部情況，對于舌苔厚膩有濁邪的患者，更應盡早在發生胃腸功能障礙前予以化濕祛濁。

4　問題與展望

4.1樣本量不夠由于研究時間過短，加之ICU的部分患者無法完整收集臨床資料，如氣管插管患者無法采集舌象資料，因此導致所收集的病例數量偏少。而實際臨床中，發生胃腸功能障礙的危重癥患者遠遠大于本研究中收集到的病例數量。今后可以延長研究時間，分不同病種分別進行研究。

4.2四診資料采集不全中醫在疾病診斷過程中，尤為重視“診法合參”。“診法合參”是指四診并用，諸法參用，綜合收集病情資料。望聞問切四診是從不同角度檢查病情和收集臨床資料，各有其獨特的方法與意義。但是，對于ICU病房中的危重癥患者而言，如何更好有效地應用望聞問切對疾病進行診斷，是非常值得探討的。如對于可以采集到舌象的患者而言，尤應重視其舌苔的變化，對邪氣的消長以及胃氣有無的判斷有著重要的意義；對于無法采集舌象的患者而言，應該增加對觀察患者的臨床癥狀、體格檢查等資料采集的權重，來彌補無法采集舌象的不足。

4.3四診采集存在一定的主觀性由于研究對象為ICU病房內的危重癥患者，多數患者的語言功能、運動功能障礙或喪失，無法自己表達最主要的不適癥狀，故病歷書寫中患者的主訴只能依靠醫護人員的臨床觀察、體格檢查、輔助檢查等進行描述。由于采集病例的醫務人員之間或多或少會存在一定的主觀因素，所以誤差難以避免的。如何保證危重癥患者的基本資料具有客觀性，那必須依靠各種儀器或者實驗室檢查的介入。比如，在采集患者舌象時，可以采用舌象自動分析儀，為根據舌象特征分析中醫證候提供了一種量化方法［3］；在采集患者脈象時，通過精密的中醫脈診儀的科學檢測與辨證分析，使脈診客觀化研究能真正地服務于中醫臨床診斷［4］。

4.4胃腸功能障礙程度與疾病嚴重程度的思考危重癥患者一旦發生胃腸功能障礙，直接影響病情的預后。而APACHEⅡ評分與MODS評分都是評估疾病嚴重程度的評分方法，應與胃腸功能障礙程度呈正相關性，但是本研究中兩兩比較后，唯獨APACHEⅡ評分與MODS評分呈正相關，而胃腸功能障礙的輕重程度與兩評分間無明顯相關性，考慮其與樣本量偏小有極大的關系；也可能跟胃腸功能障礙分級的方法與APACHEⅡ評分、MODS評分方法的精確程度存在一定差異有關。后兩種評分均采用檢驗及多個客觀指標進行計算，胃腸功能分級則部分采用主觀指標以及僅用有或無進行計算，相對比較粗糙。因此，在研究疾病嚴重程度上，可能難以體現胃腸功能障礙分級的優勢。因此，在今后的臨床工作中，除了要注重“胃氣理論”顧護危重患者的胃氣外，還需要進行大樣本研究，或者對胃腸功能障礙分級的方法采取適當的改良，繼續探索三者間的相關性，從而指導疾病發展、預后等。

本研究僅將初次發生胃腸功能障礙的患者列入研究對象，而發生胃腸功能障礙之后的癥情演變，將留待日后研究。

［1］許敏怡，熊秀萍，沈瑜倩.中醫藥在危重癥患者胃腸功能障礙中的應用［J］.中國中醫急癥，2013，22（11）：1876-1877.

［2］姜樹民，王宇，王哲.以“保胃氣”治療多器官功能障礙綜合征［J］.中國中醫急癥，2012，21（1）：29-30．

［3］沈蘭蓀，蔡軼衍.中醫舌象信息采集與分析新進展［J］.世界科學技術中醫藥現代化，2007，19（5）：97-101.

［4］付文倩，齊向華.中醫脈診辨證模式下的臨床辨治研究［J］.光明中醫，2013，28（11）：2239-2240.

Clinical Research of TCM Syndrome in Patients with Severe Gastrointestinal Dysfunction

XU Minyi，XIONG Xiuping，SHEN Yuqian.

Changshu Hospital of TCM，Jiangsu Province，Jiangsu，Changshu 215500，China

Objective：To study the TCM syndromes of gastrointestinal dysfunction in critical patients characteristics，thus guiding the severity and prognosis of judgment.Methods：After collecting the initial event of gastrointestinal dysfunction in critical patients clinical symptoms，signs，tongue veins，and treat patients with symptoms，syndromes and other frequency descriptions were used in research and exploration of TCM syndromes of gastrointestinal dysfunction in critical patients study.Results：The symptoms aspects of the 79 cases were poor appetite（58 cases），constipation（41 cases），bloating（40 cases），less urine（34 cases），and vomiting（29 cases）appeared the most frequency.Their frequency were 73.42%，52.90%，50.63%，43.38%，36.71%.The Tongue signs were respectivly red tongue，greasy moss，yellow moss，tongue reddish，thin and thick moss in the highest frequency.Their frequency were 59.49%，48.10%，39.24%，34.18%，32.91%，29.11%.The pulse were respectivly the frequency of thready pulse，rapid pulse，taut pulse，slippery pulse was 46.84%，31.65%，27.85%and 24.05%.Meanwhile，the TCM syndormes were insufficiency of the spleen with 24 cases，damp-heat obstructing lag with 20 cases，cold and damp inside with 15 cases，blood stasis in gastrointestinal with 15 cases，intestinal dryness with 5 cases.Their respective proportions were 25.32%，30.38%，18.99%and 6.33%.Conclusion：The results of this study shows that severe pathological factors of gastrointestinal dysfunction as dampness，heat and blood stasis，and the types of insufficiency of the spleen，damp-heat obstructing lag syndrome is more common.Occurred first gastrointestinal dysfunction in critically ill patients admitted to hospital when that shows the overall condition，the degree of gastrointestinal dysfunction occurs is given priority to with mild-moderate donor.

Critically ill；Gastrointestinal dysfunction；TCM syndrome

R278

A

1004-745X（2015）01-0069-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.023

2014-09-16）

江蘇省蘇州市科技發展計劃項目（SYSD2010034）

（電子郵箱：xumy891224.se@163.com）