中西醫結合治療細菌性肝膿腫臨床觀察

畢保洪　李偉　李華

（河北聯合大學附屬唐山市中醫醫院，河北唐山063000）

中西醫結合治療細菌性肝膿腫臨床觀察

畢保洪李偉李華

（河北聯合大學附屬唐山市中醫醫院，河北唐山063000）

目的觀察中西醫結合治療細菌性肝膿腫的臨床療效。方法選取2004年2月至2013年6月收治的細菌性肝膿腫患者87例，采用單盲隨機分成治療組44例和對照組43例，兩組均給予西醫（抗感染和經皮肝穿刺等）治療，治療組在西醫治療基礎上聯合分期辨證口服中藥治療方案，兩組治療21 d后觀察臨床療效，并分別采集兩組治療前后白細胞（WBC）、血小板（PLT）、谷丙轉氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）及總膽紅素（TBIL）水平變化，進行統計學分析。結果治療組總有效率為93.18%，高于對照組的79.07%（P＜0.05）；同組治療前后各指標水平比較：治療7 d后兩組ALT、TBIL差異有統計學意義（P＜0.05），治療后14 d和21 d各監測指標水平差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療7 d后WBC、ALT、TBIL水平差異有統計學意義（P＜0.05），治療14 d、21 d后各指標水平差異有統計學意義（P＜0.05）。結論中西醫結合治療細菌性肝膿腫臨床療效確切，優于單純西醫治療。

細菌性肝膿腫抗感染經皮肝穿刺分期辨證中藥

細菌性肝膿腫（BLA）是由于化膿性細菌通過多途徑侵入肝臟引發肝實質炎性壞死而形成的繼發性化膿感染。隨著診療技術的不斷提高，其病死率明顯下降，但仍高達5.8%～9.0%［1］。筆者分別采用單純西醫和中西醫結合治療方案，通過觀察臨床療效以探討中西醫結合治療BLA的價值，現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫診斷標準［2］需要符合以下條件：（1）具有BLA特征性臨床表現：高熱畏寒，肝區疼痛，乏力，食欲不振；（2）血常規白細胞（WBC）計數明顯增高，均在10.0×109/L以上，中性粒細胞計數顯著增高，有核左移現象或中毒顆粒；（3）B超/CT呈肝膿腫特征性影像學表現；（4）肝穿刺可抽出黃白色膿液，血培養/穿刺液培養可檢出細菌。中醫辨證分期標準為（1）初期（蘊結期）：肝內感染尚未成癰，癥見惡寒發熱，胸脅疼痛，厭食納少，口苦咽干，舌質紅，苔黃，脈弦數。證屬肝郁氣滯，熱毒內蘊。（2）中期（成癰期）：內膿已成，癥見發熱不退，脅下痞塊，肝區疼痛，口干舌燥，多汗，乏力，舌紅，苔黃厚，脈弦滑或數。證屬熱毒熾盛，化腐為癰。（3）后期（恢復期）：感染得以控制，癥見發熱漸退，脅痛脹滿消失，邪勢已去，患者出現面色萎黃，神疲乏力，消瘦納少，口干，舌紅、苔少或薄白，脈細數。證屬氣陰兩虧，正虛毒戀。

1.2病例資料選取我院自2004年2月至2013年6月共收治BLA患者87例，采用單盲隨機法將收治的87例BLA患者分為兩組。治療組44例，男性19例，女性25例；年齡32～75歲（平均50.50歲），發病時間5～25 d，平均13.50 d，單發膿腫29例，膿腫大小4～20 cm，實驗室檢查白細胞15.3～25.1×109/L，中性粒細胞84%以上，合并糖尿病23例，合并膽管結石6例，合并肝功能損害32例；中醫辨證分期為初期（蘊結期）25例，中期（成癰期）14例，后期（恢復期）5例。對照組43例，男性20例，女性23例；年齡34～77歲，平均53.60歲，發病時間6～28 d，平均14.40 d，單發膿腫28例，膿腫大小5～19 cm，實驗室檢查白細胞15.5～24.2× 109/L，中性粒細胞85%以上，合并糖尿病20例，合并膽管結石8例，合并肝功能損害30例；中醫辨證分期為初期（蘊結期）24例，中期（成癰期）15例，后期（恢復期）4例。臨床表現均有發熱畏寒，肝區疼痛，乏力，食欲不振，部分患者伴有惡心嘔吐、腹脹等，所有病例均經B超、CT及肝穿刺相結合確診，均無嚴重的心腦血管疾病及重要臟器功能不全。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組給予（1）常規治療。抗感染，根據細菌培養及藥敏試驗選用抗生素，配伍應用抗厭氧菌藥物。同時治療并存疾病，加強營養支持、維持水電解質平衡和糾正酸中毒等治療。（2）超聲引導下肝穿刺抽膿或置管引流術。肝膿腫直徑＞5 cm，B超檢查提示膿腫已液化，遠離肝門及大血管，則實施B超引導下經皮肝穿刺抽膿或置管引流術，術中或術后應用替硝唑沖洗膿腫。經皮肝穿刺治療中抽出的膿液常規送病理檢查和細菌培養+藥敏試驗。治療組入院后在西醫治療基礎上均分期辨證口服中藥治療，初期及中期治以清熱解毒消癰散結，藥用自擬清熱解毒消癰湯：金銀花、金銀花炭各30 g，敗醬草、蒲公英各30 g，赤芍、紫花地丁、野菊花各15 g，白芍30 g，連翹、牡丹皮各10 g，生地黃、玄參各20 g，中期加炙山甲、皂角刺各15 g；恢復期治以益氣養陰、活血散瘀，藥用自擬益氣養陰祛邪湯：生黃芪50 g，太子參30 g，黨參10 g，生地黃20 g，當歸10 g，玄參20 g，石斛10 g，穿山甲10 g，金銀花20 g。中藥由本院煎藥室統一煎制，每日1劑，早晚分服。

1.4療效標準［3］治愈：臨床癥狀及體征消失，各項實驗室檢查指標正常，B超提示肝腫大復原，液性暗區消失。顯效：臨床癥狀及體征消失，各項實驗室檢查指標正常，B超提示肝腫大和液性暗區病灶縮小。有效：臨床癥狀及體征緩解，B超提示肝腫大和液性暗區病灶縮小或無變化。無效：臨床癥狀及體征無變化，B超提示肝腫大及液性暗區病灶無變化或增大。

1.5監測指標治療21 d后觀察臨床療效，并分別于治療前、治療后（7 d、14 d、21 d）測定WBC、血小板（PLT）、谷丙轉氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）及總膽紅素（TBIL）水平，采集各指標加以分析。

1.6統計學處理應用SPSS17.0統計分析軟件。數據以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者臨床療效比較見表1。治療組總有效率明顯優于對照組（P＜0.05）。兩組患者治療后均無死亡病例，針對兩組治療無效患者均采用腹腔鏡肝膿腫開窗引流術治愈，治療無效均因膿腫較大，膿腫內分隔多，液化不完全而導致本治療方案失敗。

表1　兩組患者臨床療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后實驗室指標水平變化見表2。治療前后指標比較：兩組治療7 d后ALT、TBIL差異有統計學意義（P＜0.05），其他指標差異無統計學意義（P＞0.05），治療后14 d和21 d各監測指標水平有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后7 d WBC、ALT、TBIL水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），其他指標差異無統計學意義（P＞0.05），治療后14 d、21 d各指標水平差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2　兩組不同時間點實驗室指標水平比較（±s）

表2　兩組不同時間點實驗室指標水平比較（±s）

與對照組同時間點比較，△P＜0.05。

T B I L（μ m o l / L）治療組治療前8 3 . 5 ± 1 0 . 1（n = 4 4）治療后7 d 4 6 . 3 ± 1 0 . 6△治療后1 4 d 4 4 . 7 ± 1 2 . 5△組別時間W B C（× 1 09/ L）P L T（× 1 09/ L）A L T（U / L）A L B（g / L）1 8 . 2 ± 5 . 1 8 5 . 3 ± 2 1 . 5 7 4 . 2 ± 1 5 . 2 2 7 . 1 ± 3 . 2 1 5 . 3 ± 4 . 2△8 7 . 1 ± 1 9 . 8 6 0 . 2 ± 1 5 . 5△2 6 . 5 ± 4 . 2 1 2 . 1 ± 3 . 6△1 2 0 . 4 ± 2 5 . 3△4 5 . 1 ± 1 2 . 4△3 2 . 8 ± 4 . 7△7 . 5 ± 2 . 1△1 3 8 . 3 ± 2 7 . 4△3 4 . 1 ± 4 . 7△3 8 . 2 ± 2 . 4△對照組治療前1 9 . 1 ± 4 . 3 9 0 . 1 ± 1 9 . 8 7 3 . 1 ± 1 4 . 5 2 6 . 5 ± 2 . 6 8 0 . 2 ± 1 2 . 0治療后2 1 d 1 7 . 5 ± 1 1 . 6△（n = 4 3）治療后7 d 1 8 . 4 ± 3 . 7 8 8 . 1 ± 2 1 . 7 7 0 . 3 ± 1 3 . 8 2 7 . 5 ± 3 . 6 7 5 . 6 ± 1 1 . 9治療后1 4 d 1 5 . 3 ± 4 . 1 9 8 . 7 ± 1 5 . 3 5 9 . 7 ± 1 5 . 6 2 9 . 1 ± 2 . 6 6 5 . 4 ± 1 0 . 5治療后2 1 d 1 0 . 2 ± 2 . 3 1 0 7 . 9 ± 2 1 . 5 4 7 . 3 ± 8 . 9 3 3 . 4 ± 3 . 8 3 3 . 2 ± 1 2 . 4

3　討論

BLA是一種較嚴重的感染性疾病，多由大腸埃希菌或肺炎克雷伯桿菌感染致病，因肝臟血運豐富，在膿腫形成發展過程中，大量毒素被吸收后可呈現嚴重的膿毒血癥，膿腫還可向膈下、腹腔或胸腔穿破等嚴重并發癥。以往細菌性肝膿腫主要病因為膽源性，占全部病例51.2%［4］，而近年來，隨著進入老齡化社會及人們對慢性代謝性疾病重視不足、控制不佳，近5年來BLA的最主要病因由膽系疾病轉變為糖尿病［5］，所以積極控制慢性代謝性疾病是預防細菌性肝膿腫發生的重要措施之一。目前，在BLA的治療中，傳統外科手術引流已基本被經皮肝穿刺抽吸和置管引流所取代［6］，成為西醫治療BLA的第一線治療措施，其具有創傷小、痛苦輕、恢復快的特點，能明顯縮短患者的住院時間、減輕患者經濟負擔，但其亦受到一定的限制，如當膿腫有分隔、膿液黏稠、膿腫內有大量壞死組織等常使引流不充分。同時，抗生素在細菌性肝膿腫治療中占有重要地位，定位穿刺和外科手術切除均需要配合抗生素的使用，但是其療程長、副作用多，易產生耐藥性或二重感染。因此筆者在使用抗生素和（或）經皮肝穿刺基礎上，按照中醫辨證論治的原則聯合中藥治療，可起到標本同治作用。

中醫認為本病屬“肝癰”范疇，其病因病機乃是由于飲食不潔，感受濕熱病邪，侵犯腸胃，內傷于肝，經脈受阻，氣血瘀滯，熱毒蘊結，爛肉腐肌積久成為膿腫，每于縱酒、飲食不當、營養障礙、或機體抵抗力削弱時均易感染此病，正如古人所說“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。根據辨證分期，將細菌性肝膿腫分為初期（蘊結期）、中期（成癰期）和后期（恢復期）。初期和中期證屬熱毒內蘊、熱毒熾盛、化腐為癰，治以清熱解毒、消癰散結，藥用自擬清熱解毒消癰湯，方中重用金銀花、金銀花炭，《滇南本草》中記載金銀花“清熱，解諸瘡、癰疽發背，無名腫毒，丹瘤、瘰疬”，金銀花炭能入血分清解血分之熱，具有清解內毒、透邪外出、活血化瘀之功效，配以敗醬草、紫花地丁、蒲公英等清熱解毒之品使毒邪衰其大半，中期加炙穿山甲、皂角刺以消癰散結，諸藥合用以達毒祛、瘀散、堅潰、腫消之效；后期證屬氣陰兩虧、正虛毒戀，治以益氣養陰、活血散瘀、扶正固本，藥用自擬益氣養陰祛邪湯，方中以生黃芪、太子參、黨參益氣，生地黃、玄參、石斛養陰扶正，加用當歸、山甲活血祛瘀共奏扶正祛邪之功。現代藥理研究已證實金銀花有廣泛的抗病原微生物、抗毒、抗炎［7］作用；黃芪、太子參、黨參均有增強機體免疫功能、抗衰老作用；牡丹皮、赤芍、連翹可增強機體免疫，改善免疫抑制狀態，減少內毒素對臟器的損傷［8］。

中西醫結合治療BLA，各取所長，能達到標本同治，加快膿腫痊愈。本研究結果顯示，采用中西醫結合治療本病治愈率高，無病死率，臨床療效確切，明顯優于單純西醫治療（P＜0.05）。

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1004-745X（2015）01-0157-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.062

2014-07-03）