持續質量改進在腸造口并發癥護理中的應用

李彥平 于航 張玉榮 王麗慧 白利梅

隨著全球消化道疾病的發病率增高，腸造口手術的患者也隨之增加，據統計，我國每年接受永久性腸造口手術患者約為10 萬人［1］。雖然腸造口是外科醫生對腸道腫物、外傷、炎性病變以及肛腸先天畸形等疾病常見的治療手段［2］，可以提高部分患者的生存率和治愈率，但腸造口也給患者手術后生活帶來極大的不便，對患者生理、心理等多方面造成影響，而且若術后護理不當容易發生腸造口狹窄、皮炎、感染、脫垂和造口旁疝等并發癥，影響患者的預后。腸造口并發癥發生率為11.0%～60.0%，文獻報道為16.3%～53.8%，平均20.8%［1］。因此，有效的腸造口護理可以降低腸造口并發癥的發生率、提高患者生存質量。持續質量改進(continuous quality improvenment，CQI)是目前一種科學的護理管理方法，其主要體現在全面質量管理的基礎上注重過程管理、環節質量控制［3，4］，為了滿足患者的合理要求，不斷的對護理具體過程進行收集資料、質量評估和持續改進，從而達到更好的效果和更高的效率，是新時期護理質量管理發展的重點［5］。為更好的對腸造口患者進行護理和治療，減少腸造口并發癥的的發生，我院胃腸外科在造口護理中應用CQI，減少了影響造口發生并發癥的相關因素，降低造口并發癥發生率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料試驗組:2013 年1 月至12 月造口患者45 例，應用CQI 方法進行管理，其中男19 例，女26例;年齡22 ～80 歲;文化程度:大學11 例，高中學歷15 例，初中13 例，小學6 例。體重指數(BMI)平均(25.6±0.6)kg/m2。對照組:2012 年1 月至12 月造口患者36 例，男15 例，女21 例;年齡20 ～78 歲;文化程度:大學12 例，高中14 例，初中7 例，小學3 例;BMI平均(26.4±0.8)kg/m2。2 組患者性別比、年齡、文化程度、BMI 方面比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 相關因素分析:通過收集2012 年1 月至12 月36 例腸造口患者情況，發現腸造口并發癥8 例(22.2%):造口回縮3 例(8.3%)，造口旁疝2 例(5.5%)，造口周圍糞性皮膚炎癥1 例(2.8%)，造口狹窄1 例(2.8%)，腸瘺致全身中毒性休克死亡1 例(2.8%)。調查分析影響腸造口并發癥的相關因素，于實施CQI 前，收集相關資料，對我科室醫生14 例，護士18 例和病區腸造口患者及家屬進行腸造口相關知識的問卷調查。

1.2.2 醫護方面:腸造口定位過去不被醫護人員重視，對造口術前定位認可的人員占75.0%。選擇造口位置具有非常重要的意義，因為造口位置的選擇和造口并發癥的發生密切相關，如造口旁疝、造口脫垂等，同時造口位置選擇的不恰當也會給術后護理帶來極大的困難［1］。手術醫生更注重生存期和治愈率，有時術中定位不當，從而影響造口袋的粘貼，導致并發癥發生［6］。對于護理人員造口護理知識掌握率僅為78.1%，包括造口護理器材的使用，腸造口的清潔，造口的觀察，造口并發癥的護理等，其缺乏相關知識的大多為低年資護士。

1.2.3 科室培訓管理方面:年輕護士多，占70%，科室未統一規范造口護理技術，不重視造口護理技術人員培訓，沒有腸造口相關的宣傳材料及宣傳欄，無監督機制等，從而導致科室工作人員造口相關知識淡薄，責任心不強，安全醫療意識淡薄。

1.2.4 患者或家屬方面:由于腸造口改變了患者正常的排便方式，使患者自我形象紊亂，并造成了患者生理、心理、社會交往上的障礙。特別是在造口手術后的初期，患者對身體上的改變不適應，往往會出現緊張、焦慮、自卑，甚至會有抑郁的心理。這些異常的心理反應在相當程度上會使患者對造口知識的學習產生影響。患者或家屬對腸造口相關知識的知曉率為58.3%，主要體現在對腸造口的接受能力，對造口袋的更換，日常生活的注意事項(活動、飲食、穿著等)，從而造成患者出院后對造口護理不當，引起相關并發癥的發生。

1.3 成立CQI 小組2013 年1 月我科成立了CQI 小組，護士長為負責人，責任組長(醫院造口小組人員)為質控組長，科室內全體護士及相關手術醫生參與的持續質量改進團隊。全體成員應明確影響患者造口并發癥發生的相關因素，由此以座談會的形式展開工作，首先，制定造口相關管理內容，并在護理工作中不斷收集資料，階段性總結交流，完善工作中的不足，制定實施改進措施，進行效果評價。

1.3.1 成立造口醫療小組:在科室全體人員共同參與下，科內成立造口醫療小組，分3 個小組，3 組均由責任組長和管床醫生負責，主要是為了加強醫護對腸造口相關知識的交流，提高醫護人員對造口術前定位的重視，同時增進護理人員對造口相關知識的學習，以此提高造口護理水平，便于為造口患者及家屬做相關造口護理知識方面的宣教。各組之間每月進行討論交流，并定期對護理人員進行造口相關知識及操作的考核。

1.3.2 造口術前定位方案的具體實施:術前由責任護士(造口護理師)、手術醫生和患者共同進行造口的術前定位。選擇造口位置主要根據患者疾病、手術方式及個體差異而定。造口位置選擇的標準:①造口位置應考慮患者處于任何體位(站、坐、臥)時都能看見，便于自我護理。②造口位置應選在腹直肌處，以避免術后造口旁疝的發生。③造口要避開患者瘢痕、凹陷、皺褶及骨骼突起處。④特殊人群的造口位置要根據患者情況具體評估，如身體畸形、過度肥胖及坐輪椅者［7］。

1.3.3 科室培訓管理力度:科室提高了對造口護理及造口并發癥的認識度，外派護理人員參加造口護理學習班。建立完善的績效考核制度，并且開展每月1 次的造口護理工作經驗交流會，提高科室人員的專業水平，加強工作中的安全醫療意識，及時完善工作中的不足。

1.3.4 患者或家屬方面:加強造口患者或家屬相關造口知識的宣教工作:①造口管理一對一，責任護士8 h上班，24 h負責，嚴格交接班，讓患者及家屬遇到問題能及時解決。②給予心理護理，責任護士在術前、術后進行相關知識的宣教，并利用平板電腦將主要內容及操作方法展示給家屬及患者。安裝造口袋時規范示教，認真講解，讓患者及家屬在住院期間學會更換造口袋。③出院時，發放《造口護理手冊》及相關知識的光盤。有條件的留下郵箱及微信便于聯系。④出院后，電話隨訪，如有需求，可參加1 個月1 次由康樂保公司舉辦的“陽光之家”活動。

1.3.5 確定CQI 計劃實施評價指標:評價指標包括醫護造口護理知識的知曉率、患者及家屬造口護理知識的掌握率、腸造口護理并發癥的發生率。根據PDCA(計劃、實施、檢查、評價、循環)［7］，及時收集患者資料，分析所發生的問題，不斷的改進護理措施和實施重點。

1.4 統計學分析計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組各項指標比較2 組醫護造口護理知識的知曉、患者及家屬造口知識的掌握、腸造口護理并發癥的發生比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組各項指標比較 例(%)

2.2 試驗組并發癥情況應用腸造口護理CQI 后造口并發癥出現4 例占8.9%(4/45)。

2.2.1 造口回縮1 例。處理:應用兩件式造口袋，凸面底盤配合腰帶使底盤與周圍皮膚完全接觸，皮膚下壓，使造口乳頭部高出皮膚，從而改善造口回縮的現象，且造口周圍無液體滲漏出現，20 d 后造口黏膜凸出皮膚表面約1 cm。

2.2.2 造口旁疝1 例。處理:通過佩戴造口腹帶，手術修補后效果很好。

2.2.3 造口周圍糞性皮膚炎癥1 例。處理:用溫水紗布輕柔擦洗造口及周圍皮膚并待干，涂抹造口護膚粉和噴灑不含乙醇的皮膚保護膜進行皮膚保護，使用防漏膏填平凹凸處，裁剪并黏貼造口袋并按壓20 min，使造口底盤與皮膚充分接觸防止形成孔隙而造成滲漏，教會患者及家屬及時更換造口袋，2 周后造口周圍皮膚恢復正常。

2.2.4 造口狹窄1 例。處理:給予定期擴肛，具體方法:先戴一只醫用手套，涂擦少許石蠟油，根據造口狹窄情況，可先用小手指，慢慢插入造口，停留2 ～3 min，每日擴張造口1 次，3 個月后造口恢復正常。

3 討論

本研究目的是在腸造口護理中采用CQI 方法，以減少腸造口護理并發癥的發生，最終提高腸造口患者的生活質量。Nicolay 等［9］指出，在醫學領域包括感染控制、提高手術室工作效率等方面，采用全面質量管理、CQI 等工業領域有效的質量改進工具，同樣具有非常顯著的成本-效益比。近些年來，國內很多醫院在不同臨床領域，如婦產科圍手術期感染［10］、神經外科術后感染［11］等護理實踐過程中都采用了CQI 方法，且均取得了良好的臨床效果。CQI 方法應用之前，我科對造口護理不重視，無規范的培訓計劃及完善的管理制度，致使醫護人員忽略對腸造口的術前定位，護理人員沒有過硬的造口護理專業知識，加上與患者及家屬的溝通效果欠佳，也使得患者及家屬對造口認識匱乏，從而導致造口護理并發癥發生較多。因此，在腸造口護理中采用CQI 方法具有很大的可行性和必要性。

首先，我科成立一個由護士長、責任組長、科室內全體護士及相關手術醫生參與的CQI 小組，然后，根據患者的個體情況，選擇合理有效的評估方法，對患者進行全面評估，根據評估結果制訂干預方法［12］。其次是及時的、全面的評估以及多模式的干預措施，包括成立造口醫療小組、造口術前具體定位、科室培訓管理力度、患者或家屬方面的宣教，采取綜合評估方法，再次是效果評定和流程調整，最后再應用PDCA 循環實施操作的方案。

本研究中對照組和試驗組在醫護造口護理知識的知曉率、患者及家屬造口知識的掌握率、腸造口護理并發癥的發生率上比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。應用CQI 方法后，醫護造口護理知識的知曉率和患者及家屬造口知識的掌握率有了明顯的提高，試驗組患者腸造口護理并發癥僅為4 例，發生率為8.9%，試驗組的并發癥發生率明顯低于對照組患者。在PDCA 循環管理模式下進行CQI 后，腸造口護理并發癥的發生率有了明顯的下降，取得了非常好的效果。但在持續質量改進過程中，仍然有4 例患者出現了造口并發癥，全體CQI 小組成員也進行了總結，并發癥發生的原因包括特殊人群的造口、陪床家屬不固定、年輕護士的基礎知識薄弱等，在PDCA 再循環時，我們需要更加注意特殊人群造口的管理，固定陪床家屬，加強年輕護士的基礎知識學習等。

綜上所述，CQI 的實施是一個相對較長的、漸進的過程，運用PDCA 對CQI 進行效果評價的過程中也會有一些不足之處，但其實施后增加了我科人員腸造口的參與度，提高了護理人員的專業能力及相關知識的積累，極大降低了護理并發癥的發生率，減輕了患者的痛苦，提高了生活質量，同時也使造口管理更加規范化，值得在臨床實踐中進行推廣。

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3 宋梅，陳焱.結腸造口病人的護理研究進展.醫學理論與實踐，2010，23:27-29.

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5 夏雪中.新形勢下護理質量管理模式與方法進展概述.中國護理管理，2004，4:39-40.

6 張紅梅，吳欣娟.持續質量改進在護理質量控制中的應用.現代護理，2007，3:249-250.

7 Bass EM，Del Pino A，Tan A，et al.Does preoperative stoma marking and education by the enterostomal therapist affect outcome?Dis Colon Rectum，1997，40:440-442.

8 徐國勛，屠麗君主編.護理管理學.第1 版.南京:東南大學出版社，1993.96-106.

9 Nicolay CR，Purkayastha S，Greenhalgh A，et al.Systematic review of the application of quality improvement methodologies from the manufacturing industry to surgical healthcare.British Journal of Surgery，2012，99:324-335.

10 于小仙.婦產科圍手術期感染的琢防及護理.護士進修雜志，2011，26:2002-2003.

11 盧東方，方玉花，張雪蓮.持續質量改進在預防神經外科術后感染護理的應用分析.中國保健營養，2014，24:1456-1457.

12 Chauvin M.State of the art of pain treatment following ambulatory surgery.Eur J Anaesthesiol Suppl，2003，28:3-6.