微創穿刺引流術治療基底節區高血壓腦出血對水腫帶變化的影響

曹）栓柱 王艷州△ 李金泉 田 勇 牛海濤

） 邢曉峰1）

1河北滄州市中心醫腦科醫院神經外四科 滄州 061001 2河北泊頭市醫院腦外科 泊頭 062150

基底節區出血在高血壓腦出血患者中占很大比例［1］。患者出血量＜30mL時，采內科保守治療，顱內血腫吸收不及時，患者的神經功能由于顱內水腫的占位效應而受到影響，不能有效、及時的恢復，對患者生活質量有嚴重影響［2］；采用常規開顱手術存在手術難度大、費用高、創傷大，易導致術后癲癇及額外創傷等并發癥［3］。微創穿刺引流術的應用顯著降低了保守內科治療及常規手術治療的風險，其通過穿刺針反復粉碎抽吸穿刺血腫，既可以及時清除血腫，又具有創傷面小、費用低、手術時間短、并發癥少等優點［4］。本研究通過臨床實踐觀察微創穿刺引流術在基底節區腦出血治療中的療效，為其應用提供更多的臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2011－03－2014－08神經外科收治的97例高血壓基底節區腦出血患者為研究對象。其中男54例，女43例，平均年齡（58.2 ±10.7）歲，平均出血量 （25.3±6.4）mL，就診距發病時間0.8～22.9h，平均 （8.4±5.3）h。將患者隨機分成A組（51例）和B組（46例）；A組在內科保守治療的基礎上行微創穿刺引流術，B組采用內科保守治療，2組患者在性別、平均年齡、平均出血量、就診時間等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）有高血壓史，經CT證實為基底節區腦出血且血腫體積在15～30mL；（2）首次出血，就診時間不晚于發病72h。排除標準：（1）患者凝血功能障礙；（2）嚴重心、肝、腎等臟器功能不全；（3）腦動脈瘤等患者。

1.2治療方法A組患者給予止血、心電監護、持續吸氧、脫水、降顱壓、營養腦神經、改善循環、臥床休息、針灸、康復訓練等內科治療方案的同時行微創穿刺引流術。手術過程：行顱腦CT掃描，確定血腫的位置及體積，取最大層面的中心作為靶點，根據標尺定位法確定穿刺位置、方向及深度。常規局部麻醉至硬腦膜，CT確定YL－1型血腫穿刺針的進針方向和長度后避開血管及功能區，電鉆驅動穿刺針緩慢透過顱骨和硬腦膜，更換針芯，穿刺針進入血腫中央后，將穿刺針針芯輕緩拔出，連接引流管仔細緩慢地抽吸及粉碎血腫，待清除完血凝塊并確認再無出血后，將1萬～2萬U尿激酶通過導管注射入血腫腔內，夾管2～3h后開放引流管，一般該過程需要重復進行，q8h，連續3～7d，根據患者顱內引流液、復查頭顱CT變化、意識改變等臨床表現進行判斷，等血腫被基本清除后拔除引流管，為防治腦脊液外漏對鉆孔處進行縫合、包扎。B組僅給予內科治療。

1.3評價指標

1.3.1 2組水腫帶變化：對2組患者檢查，測量在入院時及入院后1d、3d、5d、7d時血腫周圍低密度帶寬度的均值。

1.3.2 2組血腫清除率及神經功能缺損評分比較：治療3周后對2組進行顱腦CT復查，比較血腫體積變化及平均血腫清除率；采用調查問卷的形式，在2組入院時及治療3周后進行神經功能缺損評分，評分標準為斯堪的納維亞腦卒中評分標準。

1.3.3 患者神經功能預后評分：在患者接受治療3個月后，采用改良的Rankin量表（mRS）對患者神經功能預后進行評估，比較2組生存質量。

1.3.4 病死率：治療后3個月比較2組病死率 。

表1 2組患者水腫帶變化比較 （s）

表1 2組患者水腫帶變化比較 （s）

術后不同時間水腫帶寬度（mm）組別n 9±0.45 B組 46 3.14±0.39 5.78±0.91 8.14±0.76 9.12±0.53 8.74±0.67 t 1d 3d 5d 7d A組 51 3.12±0.43 1.95±0.26 1.58±0.24 2.17±0.30 2.6入院時水腫帶寬度（mm）－0.239 －28.796 －58.520 －80.466 －52.661 P值 0.812 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01值

2 結果

2.1水腫帶變化入院時2組水腫帶無顯著差異。術后A組水腫帶明顯減小；與B組比較，A組術后第1、3、5、7天水腫帶均較大，差異均有統計學意義 （P＜0.01）；與拔管前比較，拔除引流管后水腫帶較小，但與人院時水平比較仍較低。入院后B組水腫帶逐漸增大，并在第5天增到最高值。見表1。

2.2 2組血腫清除率及神經功能缺損評分比較治療3周后對患者進行CT復查及神經功能缺損評分，與B組比較，A組血腫清除率較高，差異有統計學意義（P＜0.01）；入院時2組神經功能缺損評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療3周后，與B組比較，A組神經功能缺損評分降低，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

2.3 2組mRS量表評分比較治療后3個月，A組死亡5例，B組6例，對2組生存患者進行隨訪。采用mRS量表評分評估患者治療后日常生活活動能力。與B組比較，A組日常生活能力等級較優（Z＝3.941，P＜0.05）；A組病殘率。明顯低于B組（χ2＝4，738，P＜0.05），見表3。

表2 2組血腫清除率及神經功能缺損評分比較 （s）

表2 2組血腫清除率及神經功能缺損評分比較 （s）

組別n 神經功能缺損評分入院時 治療3周后平均血腫清除率（%）51 25.6±13.4 12.9±7.8 92.1±7.3 B組 46 25.4±13.8 19.6±8.7 76.9±8.2 t／χ2 A組0.072 －3.999 9.659 P值 0.942 ＜0.01 ＜0.01值

表3 2組mRS量表評分比較

2.4病死率治療后對患者進行隨訪，A組因再出血死亡1例，肺部感染死亡1例，腦疝死亡1例，病死率為5.9%（3／51）；B組因再出血死亡2例，大面積腦梗死死亡1例，腦疝死亡2例，病死率為10.9%（5／46）。2組比較差異無統計學意義（χ2＝0.427，P＞0.05）。

3 討論

顱內血腫微創穿刺引流術以YL－1型穿刺針粉碎抽吸顱內血腫［5］，通過正壓引流、置換、沖刷血腫，且可采用藥物液化固態血腫，血腫清除率高［6－7］。手術時穿刺針對血腫定位精確，且因通道直徑僅3.0～4.5mm，對腦組織損傷極小［8］，且手術時間短、并發癥少，所以顱內血腫微創引流術尤為適合不能耐受開顱手術、病情危重，尤其關鍵神經交通樞紐處，如大腦基底節區等出血的患者［9－10］。

由于不能在直視下手術，采用顱內微創引流術，不易完全引流血腫，患者出現再出血時，二次手術困難。可綜合考慮患者CT檢查情況、病情變化、腦出血部位及出血量、意識狀態等因素，選擇合適的手術方法。同時為了盡快解除血腫壓迫，使患者能更好地恢復神經功能，同時最大限度降低再出血等并發癥的發病率，仍需要大量的臨床實踐證實。

本研究中A組手術結束直至第5天時水腫帶明顯減小，而B組水腫帶至第5天逐漸加重。拔管后A組水腫帶略微增大，但與B組相比，仍明顯較低。血腫周圍腦實質水腫與腦出血后的神經功能損傷的關系密切，盡早清除血腫，對防止凝血酶誘導的血管源性水腫，阻止血腫周圍腦組織壞死層的出現、擴大，促進神經功能的恢復有重大意義。

［1］張曉鋒 .微創穿刺術治療基底節區腦出血的臨床研究［J］.貴陽中醫學院學報，2013，35（6）：179－181.

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