原發性肝癌TACE術后感染性并發癥的危險因素分析

解長佶 胡 超曹 凱 徐國輝

江西省腫瘤醫院肝腫瘤診治中心，南昌330029

原發性肝癌TACE術后感染性并發癥的危險因素分析

解長佶 胡 超▲曹 凱 徐國輝

江西省腫瘤醫院肝腫瘤診治中心，南昌330029

目的探討原發性肝癌TACE介入術后發生感染性并發癥的相關危險因素。方法收集2014年1～12月我院診斷原發性肝癌并行TACE介入治療的730例肝癌病例資料，對21個可能與介入術后感染性并發癥發生相關的因素進行單因素分析。對單因素分析差異有統計學意義的因素，采用非條件二元多因素Logistic回歸分析其與肝癌術后感染性并發癥的相關性。結果730例中41例發生介入術后感染性并發癥，介入術后感染性并發癥發生率為5.62％。單因素分析顯示：術前合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞是肝癌介入術后發生感染性并發癥的危險因素（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞是發生介入術后感染性并發癥的獨立危險因素（P＜0.05）。結論合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞是肝癌介入術后感染性并發癥的獨立危險因素?？刂聘纳七@些危險因素有助于預防減少介入術后感染性并發癥的發生。

原發性肝癌；TACE；感染性并發癥；危險因素

原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我國常見的惡性腫瘤，由于起病隱匿，進展迅速，確診時大多數患者已經達到局部晚期或者發生遠處轉移，經肝動脈栓塞化療（transarterial chemoembolization，TACE）是目前治療無法手術的肝癌的首選治療方法［1］。血管內介入術不需要應用抗菌藥物，但對經皮血管內化療栓塞及實質性臟器的栓塞，是否預防性抗生素目前仍然存在爭議。據Shawker［2］研究報道，與TACE相關的短暫細菌感染發生率為4％，而肝膿腫發生率1.4％。TACE術后肝膿腫形成未經適當的治療，肝膿腫死亡率為13.4％～50.0％［3-6］。臨床上對TACE介入預防性抗生素應用比較混亂且用藥種類及應用時機不一，因此探索肝癌TACE術后感染性并發癥的相關危險因素，尋找減少或避免TACE術后感染性并發癥發生的方法十分重要。本文旨在探討肝癌患者TACE術后出現感染性并發癥的相關危險因素，通過控制相關危險因素而減少TACE術后感染性并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1～12月在我院經臨床診斷原發性肝癌并行TACE的臨床資料。入選標準：所有肝癌患者診斷標準依據2011年版原發性肝癌診療規范［1］，未預防性使用抗生素，年齡17～82歲，肝功能Child-Pugh A、B級，無遠處轉移，未合并嚴重心肺腎功能不全等介入禁忌證。研究排除轉移性肝癌、既往有胃腸道、膽道手術病史。共有730例患者納入本研究，其中男528例，女202例。肝癌TACE術后共發生感染性并發癥41例（觀察組），男29例，女12例，年齡（54.9±12.5）歲；未發生感染性并發癥者689例（對照組），男501例，女188例，年齡（52.1± 13.2）歲。

1.2 方法

采用Seldinger技術，經皮股動脈穿刺插管，行腹腔、肝總動脈、腸系膜上動脈造影，了解腫瘤供血情況及動脈走向，再視腫瘤不同部位將導管選擇性插入肝固有動脈或超選擇插入肝左動脈、肝右動脈或腫瘤滋養血管，然后注入碘化油化療藥物混懸劑?；煼桨福哼寥岜刃腔蛘弑砣岜刃?0～40 mg，氟尿嘧啶0.5～1.0 g或者替加氟0.5～1.0 g，奧沙利鉑100 mg，二聯或三聯用藥。栓塞劑用碘化油、明膠海綿顆?；蛩ㄈ⒘Ｇ?，碘化油用量根據腫瘤大小、供血情況、肝功能狀況決定。感染的定義：患者行介入術后在痰、血液、腹腔積液或者肝臟穿刺液中檢測到細菌感染，或者是出現白細胞升高、發熱等炎癥反應的臨床表現，介入術后感染性并發癥包括菌血癥、敗血癥、肺部感染、腹腔感染、膽道感染和泌尿道感染。分析三類共21個可能與術后感染發生相關的潛在危險因素，包括：患者一般信息（性別、年齡、合并糖尿病、慢性支氣管炎?。?，術前檢查結果（HBsAg、腫瘤體積、腹水、血紅蛋白、血小板、白蛋白、凝血酶原時間、膽紅素、ALT、AST、門靜脈高壓癥），術中資料（是否超選、碘油劑量、肝動脈門靜脈瘺、腫瘤血供、異位栓塞、部分脾臟栓塞）。

1.3 統計學處理

應用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，單因素分析顯示差異有統計學意義的因素進一步納入非條件二元多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TACE術后感染并發癥的基本情況

730例中41例發生術后感染性并發癥，發生率為5.62％。其中菌血癥5例，敗血癥4例，肺部感染8例，腹腔感染7例，膽道感染15例和泌尿道感染2例。

2.2 單因素分析結果

介入術前合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞是肝癌介入術后發生感染性并發癥的危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者一般資料、術前檢查結果及術中資料的比較：對術后有無感染性并發癥兩組上述各種因素采用卡方檢驗進行分析顯示，介入術前合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞等5個因素比較，差異有統計學意義（P＜0.05），是肝癌介入術后發生感染性并發癥的相關危險因素（表1）。

表1 兩組患者一般資料，介入術前、術中資料的比較

2.3 多因素Logistic回歸分析結果

以TACE術后染性并發癥作為因變量，將單因素分析差異有統計學意義的5個危險因素（術前合并慢性支氣管炎、低蛋白血癥、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞）作為自變量進行非條件二元多因素Logistic分析。多變量的Logistic逐步回歸分析顯示，慢性支氣管炎史（P＜0.05，OR=16.8）、低蛋白血癥（P＜0.05，OR=4.2）、腹水（P＜0.05，OR=11.5）、異位栓塞（P＜0.05，OR=26.2）及同時行部分脾臟栓塞（P＜0.05，OR=26.1）是肝癌介入術后發生感染并發癥的獨立危險因素（表2）。

表2 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

TACE已被公認為中晚期肝癌的首選治療方法。隨著TACE在各級醫院普及應用，其感染相關并發癥也逐漸呈現，由于我國肝癌患者大多合并肝炎后肝硬化，存在不同程度的肝功能損害，導致病人的自身免疫力差，并且TACE介入術中使用化療藥物及栓塞劑，介入術后常有發熱、惡心、嘔吐、腹痛、骨髓抑制、肝功能異常等并發癥。一般認為，TACE術后發熱除了化療栓塞損傷腫瘤周圍組織引起吸收熱外，亦更多地考慮感染因素，所以介入術后具有很大的感染風險。以往臨床上較多預防性應用抗菌藥物，且常常依發熱情況延長用藥時間、換用或者聯合多種抗菌藥。但國內外有很多學者不主張TACE預防性應用抗生素，文獻［7-10］報道，TACE術后感染性并發癥發生率＜5％，Shelgikar等［7］研究表明，TACE術前術后預防性應用抗生素并無價值；高峰等［8］通過101例次TACE隨機分組介入術后預防性使用抗生素研究認為，術前無感染高危因素的原發性肝癌患者TACE術后無需預防性應用抗生素；王江云等［9-10］研究表明，在原發性肝癌患者中術前無感染者經肝動脈化療栓塞治療后沒有必要使用抗生素預防感染；Chen等［11］研究中發現，TACE操作過程中，只有0.70％導管尖培養陽性，并且皮膚擦拭物與導管針尖培養物感染的微生物并非同一菌群，因此，該過程中只要嚴格無菌操作，TACE操作本身導致的感染并發癥不易發生。

孫肖姬等［12］報道顯示，中晚期肝癌醫院感染率為33.92％，有較高的醫院感染發生率和死亡率，其發生與貧血、白細胞減少及住院時間有關。肝癌TACE術后感染的發生多由綜合因素引起，這種感染可能與栓塞后引起的宿主自身變化有關，比如胃腸屏障的改變、菌群易位、自身免疫力下降等。本組病例分析提示，患者合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞與肝癌介入術后感染發生相關。慢性支氣管炎患者介入術后感染原因：①肝癌化療栓塞后局部反應可刺激右膈肌及右側胸膜引起炎癥及疼痛，嚴重疼痛可導致呼吸運動受阻，支氣管引流不暢，引起右下肺炎及肺不張；②肝癌病灶內增生腫瘤血管出現肝動脈-肝靜脈瘺形成，碘油通過肝動脈-肝靜脈瘺或者交通支，進入下腔靜脈到肺循壞，引起肺栓塞［13］，化療藥物碘油形成的混懸液損傷支氣管粘膜，使肺清除功能下降，氣管痙攣，黏液纖毛清除功能，導致肺部感染。血清白蛋白是反映患者一般營養狀況和肝臟儲備功能的重要指標，直接用于肝臟儲備功能分級。Moreno等［14］研究指出，術前白蛋白水平與術后感染的發生相關。血清白蛋白下降可致抗體合成的各種酶減少，酶活性降低，機體免疫力下降，感染機會增加。本研究中，TACE介入術前低于30 g/L者，白蛋白水平越低，介入術后感染性并發癥發生率越高。腹水是細菌生長良好的培養基，TACE術后肝臟腫瘤壞死刺激腹膜炎性滲出易導致腹腔感染形成。TACE術中同時行部分脾臟栓塞是一個獨立的危險因素，部分脾臟栓塞后脾臟組織壞死、炎癥水腫、大量滲出液刺激膈肌、腹膜，并且脾臟栓塞后脾臟靜脈血流減慢，腸道菌群逆流至脾臟，易導致膈下膿腫及脾臟膿腫的形成。異位栓塞是肝癌介入術后的主要嚴重并發癥之一，其發生率達4.8％～8.1％［15-16］，異位栓塞可引起組織壞死，誘發感染。多因素的Logistic逐步回歸分析提示，異位栓塞為肝癌介入術后感染并發癥的獨立危險因素，異位栓塞的形成主要是由于栓塞腫瘤肝外動脈血供導致，尤其是多次TACE后，將使得肝外動脈供血成為肝癌的主要血供。通過介入術前行三維血管重建可發現肝癌的肝外供血，避開腫瘤肝外供血動脈所供應的正常臟器，超選腫瘤滋養動脈進行栓塞，盡可能避免異位栓塞的發生將有利于減少肝癌介入術后感染的發生率，因而對于TACE術后出現不明原因解釋的發熱，伴有血象增高等，應該考慮可能感染，首先細菌培養和藥敏實驗，Ong等［17］報道顯示，肝癌介入術后肝膿腫病人，革蘭氏陰性桿菌比革蘭氏陽性菌更多見，其中大腸埃希菌最常見。本研究中，細菌培養中包括大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及鮑曼溶血不動桿菌等，在細菌藥敏結果尚未出現之前，盡量早、足量選用第三代頭孢菌素和甲硝唑兼顧抗厭氧菌感染，藥敏結果出來后及時調整抗生素，大部分感染都會得到較有效的控制，如果形成了肝膿腫，則是盡早穿刺抽膿、沖洗膿腔、充分引流及應用抗生素。

重視肝癌介入術前肝功能儲備［18］，腎、心、肺等重要臟器功能和全身營養狀態的評估，加強介入前后處理，及時改善患者營養不良、糾正低蛋白血癥，控制基礎疾病慢支氣管炎等是減少介入并發癥的必要措施。充分利用現代影像技術與肝儲備功能檢測技術，在此基礎上制定嚴密的介入方案，盡量超選是減少肝癌介入術后各種并發癥的根本措施，也是減少介入后感染并發癥發生率的有效方法。

綜上所述，對于無感染高危因素及術前無感染的肝癌患者行TACE介入治療，建議不預防性使用抗生素，但是對于合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、出現異位栓塞及同時行脾臟部分栓塞的介入患者，主張預防性應用抗生素。

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Risk factors analysis of infectious complications after TACE surgery in primary hepatic carcinoma

XIE Chang-ji HU Chao▲CAO Kai XU Guo-hui
Hepatoma Diagnosis and Treatment Center of Jiangxi Provincial Tumor Hospital，Nanchang Province 330029，China

Objective To explore the relevant risk factors of infectious complications after transhepatic arterial chemotherapy and embolization（TACE）in primary hepatic carcinoma.Methods From January to December in 2014，730 medical records diagnosed as primary hepatic carcinoma and applied with TACE intervention in our hospital were collected.The univariate analysis was used to analyze 21 possible factors related with infectious complications after intervention.Factors that were displayed statistical significances after univariate analysis were analyzed the correlation between these factors and infectious complications after surgery in hepatic carcinoma by non-conditional binary multiple Logistic regression analysis.Results Forty-one cases occurred with infectious complications after interventions in these 730 cases，the incidence of postoperative infectious complications was 5.62％.Univariate analysis indicated that risk factors of infectious complications occurred after surgery included combinations of chronic bronchitis，low albumin level，ascites，ectopic embolization，and partial splenic embolization before surgery（P＜0.05）.Multiple Logistic regression analysis showed combinations of chronic bronchitis，low albumin level，ascites，ectopic embolization，and partial splenic embolization were independent risk factors of infectious complications after interventional operation（P＜0.05）.Conclusion Combinations of chronic bronchitis，low albumin level，ascites，ectopic embolization and partial splenic embolization simultaneously are independent risk factors of infectious complications after interventional operation.To control and improve these risk factors is beneficial to prevent and reduce the occurrence of infectious complications.

Primary hepatic carcinoma；Transhepatic arterial chemotherapy and embolization（TACE）；Infectious complication；Risk factor

R735.7

A

1674-4721（2015）12（b）-0072-04

2015-10-09 本文編輯：顧雪菲）

▲通訊作者