腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的預防與治療中國專家指南（2015版）

中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤與血栓專家共識委員會

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腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的預防與治療中國專家指南（2015版）

中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤與血栓專家共識委員會

靜脈血栓栓塞癥 肺血栓栓塞癥 深靜脈血栓形成 預防 治療 專家指南

血栓栓塞性疾病主要包括以下幾個方面：1）動脈血栓栓塞性疾病，包括急性冠脈綜合征、心房顫動、動脈缺血發作、卒中等；2）靜脈血栓栓塞性疾病：靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）等。

VTE是腫瘤的重要并發癥之一，發生率為4%～20%，也是導致腫瘤患者死亡的原因之一。腫瘤患者發生VTE［包括DVT和肺栓塞（PE）］的風險比非腫瘤患者高數倍。住院和接受積極治療的腫瘤患者是VTE發生的高危人群［1］。國外循證醫學研究發現，腫瘤患者發生血栓的風險升高4.1倍，而化療者則升高6.5倍［2-3］。在所有VTE患者中，腫瘤患者占20%，其中接受化療的患者約占所有VTE患者的13%［4］。由于風險如此之高，2010年中國臨床腫瘤學會（CSCO）及哈爾濱血液病腫瘤研究所制定了《中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的預防與治療專家共識》［5］。經過5年多的臨床實踐，已引起腫瘤相關專業人員的重視，成為腫瘤并發VTE診治的指導性文獻。2014年8月國內臨床腫瘤及血液學和止血血栓專家對腫瘤患者VTE的發生率、危險因素、預防方法與治療原則進行了更新，編成2015年中國共識指南，供臨床血液及腫瘤醫師參考。

1 腫瘤與VTE

VTE是包括DVT和PTE在內的一組血栓栓塞性疾病。DVT好發于下肢深靜脈，腘靜脈以上部位的近端DVT是PE栓子的重要來源［6-7］。PTE指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理特征［8-9］。

1.1 腫瘤相關VTE的高危因素

惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危因素［10］。惡性腫瘤細胞及其產物與宿主細胞相互作用造成高凝狀態，導致機體防御血栓形成的功能減低［11］。惡性腫瘤患者多有凝血機制異常，表現為FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進、纖維蛋白溶解低下和高FIB血癥等。腫瘤患者發生VTE的風險較非腫瘤患者至少增加4～6倍，并導致其生存率顯著下降。國內一項單中心臨床資料分析顯示，9年內201例VTE患者中有57例（28.4%）基礎疾病為腫瘤［4］。若無有效的預防措施，因腫瘤而行外科手術的患者中，DVT和近端DVT的發生率分別高達40%～80%和10%～20%。而腫瘤大手術患者中PE的發生率為4%～10%，致命性PE的發生率為1%～5%。根據尸檢資料，各系統腫瘤患者PE發生率如下：胰腺癌35%，肺癌20%，泌尿系統癌19%，結腸癌15%，胃癌16%，乳腺癌15%［12］。北京協和醫院2002～2008年43 967例實體惡性腫瘤住院患者中有120例（0.27%）發生PE，尤其以胰腺癌、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、肝癌的PE發生率較高［13］。同時，惡性腫瘤患者如應用化療藥物也可引起血管內皮細胞的毒性反應及損傷，如環磷酰胺、甲氨蝶呤、絲裂霉素等可使PC缺乏，ATⅢ減少［14］；而某些抗血管生成抑制治療（如貝伐單抗、沙利度胺、來那度胺、恩度）的VTE發病率升高［15-17］。腫瘤壓迫血管腔、患者長期臥床等因素也可以促使血栓形成［18-22］。復旦大學附屬中山醫院肝癌研究所樊嘉教授回顧分析了1 269例因肝癌行肝切除患者的臨床資料，其中5例患者發生了門靜脈血栓（PVT）［23］。PVT的診斷由至少1項影像學檢查證實［24］。回顧分析該所2009年1月至2010年3月5例原發性肝癌切除術后PVT形成患者的臨床資料，包括患者的人口統計學特征、手術方式、術后臨床化驗指標、相關的影像學檢查結果、臨床處理及預后。結果顯示，原發性肝癌切除術后PVT形成的發生率為0.4%（5/1 269），均發生在術后1周內，以丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶和乳酸脫氫酶短時間內急劇升高為初發表現。除1例門靜脈右支部分血栓形成予抗凝治療后生存，其余4例門靜脈主干血栓者經抗凝治療及腸系膜上動脈置管間接溶栓治療無效，均于血栓形成2周內死亡。結論為PVT形成是原發性肝癌切除術后一種少見的、致命的血管并發癥，其確切的發病機制、預防及治療方法需重視和進一步研究［25］。哈爾濱血液病腫瘤研究所應用沙利度胺治療多發性骨髓瘤時發現，口服阿司匹林75～100 mg/d對預防VTE具有較好的療效，未用阿司匹林組的患者VTE發生率為3.4%，而應用組僅為0.4%，這一結果已被美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南引用［26］。上海胸科醫院陸舜教授觀察了1 001例肺癌患者中VTE的發生率在手術后的1、3、6、12和30個月分別為2%、3%、4%、5%和5.3%。COX回歸分析顯示，不完全切除術患者與完全切除術患者發生VTE的風險比是9.867（95%CI：5.275～18.459，P＜0.001）。接受血管生成抑制藥物治療的患者與未接受此治療的患者相比發生VTE的風險比為3.472（95%CI：1.761～6.845，P＜0.001）。接受表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療的患者與未接受此治療的患者相比，發生VTE的風險比為2.808（95%CI：1.439～5.479，P=0.002），D-Dimer增高的患者與D-Dimer水平正常的患者相比，發生VTE的風險比為7.520（95%CI：3.968～14.250，P＜0.001）。可見肺癌患者VTE的發生增加了治療難度，降低了患者的生存質量，減少了生存率且增加了醫療費用。研究表明，VTE的發生率在肺癌手術后1個月內最高［27-28］。VTE的高危因素包括不完全手術切除、術后抗血管生成藥物的使用、EGFR-TKI的應用及術前D-Dimer水平增高［29-30］。因此，術后肺癌患者VTE風險因素的早期篩查可以預測早期VTE發生的可能性，并可能幫助患者在術后積極采取預防用藥，確定最佳和最合理的治療時間。這將有助于改善患者的預后，降低VTE的發病率和病死率，改善生存質量及延長生存時間。此外，還可以提高成本效益，減少醫療資源的浪費。NCCN指南及Khorana評分報道了各種癌癥VTE發生比例及腫瘤患者風險評估模型［31-33］（表1、表2）。

表1 各種惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥比例（2010年）Table 1Incidence of VTE in different types of tumors

表2 靜脈血栓栓塞癥的風險評估模型（2014年）Table 2Risk assessment model of VTE

2012年美國胸科醫師學院（ACCP）第9版《基于循證醫學的抗栓治療與血栓預防臨床實踐指南》更新了第8版指南［34］，同時加入了預防血栓栓塞性疾病臨床試驗新的循證醫學數據。建立了VTE高危評分（Caprini），其中惡性腫瘤、肥胖、肺炎、腫瘤手術為中高危評分（表3，表4，表5）。根據不同高危評分，手術患者30 d內發生VTE的幾率分別為：0～1分0，2分0.70%，3～4分0.97%，5～6分1.33%，7～8分2.58%，9分及以上6.51%。按照表5評分，低風險（≤85分）和高風險（＞85分）者90 d的病死率分別是2%和19%。

新版指南增加了如下要點：1）來源于循證醫學的基礎知識和概念：包括患者的意愿和傾向、胃腸外抗栓藥物、口服抗栓藥物（抗凝藥物、抗血小板藥物、新型抗栓藥物）、抗凝治療的循證醫學管理建議等［35］。維生素K拮抗劑（VKA）多年來作為唯一可用于臨床使用的靜脈和動脈血栓栓塞事件的一級和二級預防的口服抗凝藥物仍然備受關注。新型口服抗凝血劑藥物，包括直接凝血酶抑制劑（如達比加群酯）和直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班等），部分適應證已被批準。2）血栓預防問題：包括外科與內科患者血栓預防的結局事件監測的方法，非外科手術患者、非骨科外科手術患者、骨科手術患者的血栓預防問題等。3）不同情況下的抗栓與溶栓治療問題：包括VTE、PE的抗栓與溶栓治療；易栓癥、新生兒與兒童及腫瘤患者的抗栓治療等。4）其他：轉手術期抗栓治療策略、DVT的診斷、HIT的預防與治療。5）腫瘤患者的抗凝治療問題：①腫瘤患者下肢DVT推薦LMWH治療，其優于VKA治療［33］；不能應用LMWH治療，建議以VKA進行長期治療。②處于腫瘤活動期的下肢DVT，若出血風險不高，推薦延長抗凝時間（1B級）優于3個月抗凝，若有高出血風險，建議延長抗凝時間（2B級）。③急性PE患者的初始抗凝治療推薦初始胃腸外抗凝（LMWH、磺達肝癸鈉、靜脈或皮下注射UFH）（1B級）。④處于腫瘤活動期的PE患者，如果出血風險為低中度，推薦延長抗凝時間效果，優于僅3個月抗凝治療（1B），如果出血風險為高度，建議延長抗凝時間（2B級）。應注意所有延長抗凝治療的患者，需定期評估是否繼續抗凝（比如每年1次）［36］。⑤腫瘤合并PE患者，建議應用LMWH，優于VKA（2B級）；若不應用LMWH，建議長期應用VKA，優于達比加群和利伐沙班（2C級）。VTE患者應用達比加群或利伐沙班，與應用VKA、LMWH相比，除了減少患者負擔，還可能獲得較好的臨床療效。指南完善期間（2011年10月），藥物進入市場后的安全性研究并未進行。由于缺少當時的相關資料且新資料迅速出現，對于VKA、LMWH優于達比加群和利伐沙班，我們給予弱推薦，且對于其中一種新藥是否優于另一種無推薦意見。

表3 深靜脈血栓形成高危評分（Caprini）Table 3Caprini scoring for deep venous thrombosis in patients

表4 高危評分及相應的預防建議Table 4Caprini scores and corresponding precautionary advice

腫瘤患者VTE風險因素較多，經參考NCCN、美國臨床腫瘤學會（ASCO）、歐洲腫瘤內科學會（ESMO）指南，結合我國實際情況篩選出中國腫瘤患者VTE風險因素，供參考（表6）。

表5 肺栓塞嚴重程度指數表Table 5Index table of risk factors in pulmonary embolism

表6 腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險因素Table 6Risk factors of VTE in cancer patients

2014年新英格蘭醫學雜志（NEJM）刊出的1篇腫瘤患者VTE預防綜合和循證醫學分析認為，腫瘤患者靜脈血栓的發生風險是正常人的4～7倍。這一風險在特定類型的實體瘤和血液腫瘤患者中更高，放化療、手術以及轉移性疾病或遺傳性易栓癥等因素也可增高血栓風險［37］。研究提示VTE相關機制包括腫瘤產生的黏蛋白、TF相關因素、半胱氨酸蛋白酶，這些因素導致了血栓和局部缺氧的形成［38］。

VTE是腫瘤患者死亡的第二大病因，并且發生血栓栓塞的腫瘤患者的總體病死率增高。一項研究發現，這些患者的1年生存率僅為無栓腫瘤患者的1/3。腫瘤相關血栓的發生率有所增高，可能是由于治療手段的改善而使得患者獲得長期生存、積極的治療方案具有促凝作用、人口老齡化趨勢和血栓檢出率增高［39］。

靜脈血栓的診治日益受到重視。2008年美國衛生部門號召預防DVT和PE，現已有多個評估項目啟動。醫學研究院宣布住院期間發生的VTE為醫療過失。美國醫療保健研究與質量管理署發表聲明，認為提供VTE的預防性治療是最重要的措施［40］。

盡管缺乏證據，多數住院和手術的腫瘤患者愿意接受預防性抗凝治療。在門診患者中根據經驗應用預防性抗凝治療尚具有爭議。關于VTE最大的預防性治療試驗，PROTECHE試驗和SAVE-ONCO試驗顯示，接受化療的腫瘤患者VTE發生率降低。

關于靜脈血栓高風險的腫瘤患者，如胰腺癌，小規模試驗顯示應用預防性治療后靜脈血栓發生率降低幅度更大。但是關于預防性治療對患病率、死亡率和費用的影響尚無細致的研究［5，41］。

1.2 腫瘤相關VTE的發生風險和發生率

VTE的發生風險受多種因素的影響，包括腫瘤類型、治療方案和有無其他伴隨疾病［11］。Khorana等［1］進行了一項前瞻性觀察性研究，包括約2 700例腫瘤患者，旨在建立1個靜脈血栓風險評分模型。分值為0～7，得分越高提示靜脈血栓風險越高（表1，表2）。根據模型，中位時間2.5個月內，低風險患者（0分）的靜脈血栓發生率為0.3%，中度風險患者（1～2分）的血栓發生率為2%，而高風險患者（≥3分）的血栓發生率為6.7%。Khorana等及其他人的研究［2-3］進證明了這一模型的有效性。

在PROTECHT和SAVE-ONCO試驗中，腫瘤患者被隨機分到靜脈血栓預防組和安慰劑組，但并未提前根據血栓發生風險情況分組，安慰劑組的總體VTE風險較低，發生率為3%～4%。PROTECHT試驗將1 150例門診腫瘤患者隨機分配到低分子肝素組和安慰劑組，肝素組動靜脈血栓事件降低了50%。SAVE-ONCO試驗共納入3 212例接受化療的局部晚期實體瘤患者或轉移性患者，隨機分配接受預防性劑量的Semuloparin或應用安慰劑。Semuloparin組VTE發生率為1.2%，安慰劑組為3.4%［37］。

近期一項納入27 479例患者的回顧性研究發現，化療3.5個月后靜脈血栓發生率為7.3%，在第12個月累積增加到13.5%。另一項回顧性研究中，70%診斷為無癥狀PE的腫瘤患者出現了癌癥自身或治療引起的胸部癥狀。一項研究比較了由于偶然發現PE而接受抗凝治療和由于PE癥狀而接受抗凝治療的患者，發現兩組的臨床結局如周期性VTE、出血和病死情況差異無統計學意義。這2項研究都證實了抗凝治療對2種PE患者帶來的獲益相當。盡管預防性抗凝治療與門診腫瘤患者的靜脈血栓發生率降低顯著相關，但絕對風險的差別卻很小，且研究未發現生存獲益。PROTECHT和SAVEONCO兩項試驗也未發現預防組和對照組的出血情況有明顯差別［37］。

門診腫瘤患者其他的VTE風險還包括長期制動、激素治療和血管生成抑制劑的應用。是否應用預防性抗凝治療時需考慮的因素還包括DVT史、腫瘤或腺病引起的血管壓迫和遺傳性易栓癥。血液腫瘤和胰腺癌患者具有類似的VTE高風險；然而，由于骨髓受累和骨髓抑制性化療的應用，血液腫瘤患者中出血風險可能更高。這些患者在臨床試驗中一般被排除在外，個體化評估血栓和出血風險有利于制定正確的臨床決策。

預防劑量的抗凝治療引起的出血風險應該低于急性VTE時的完整劑量的抗凝治療。門診接受化療和預防性抗凝治療的腫瘤患者需要密切關注，如果發現腎功能或血小板計數改變提示有出血風險，應及時停止抗凝治療。所有的指南均有指出，若血小板計數低于50×109/L時需停止任何劑量的抗凝藥物；然而，對于血栓風險極高的患者，若血小板計數大于30×109/L仍可以繼續預防性抗凝治療。

2 VTE的診斷

2.1 診斷流程見圖1。

圖1 深靜脈血栓和淺靜脈血栓的診斷流程Figure 1Diagnosis process of deep venous thrombosis and shallow venous thrombosis

2.2 診斷與評價

2.2.1 DVT典型癥狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側下肢遠端水腫和沉重或鎖骨上區水腫，但并非所有病例均存在上述癥狀。如果出現任何急性DVT癥狀和（或）體征，臨床上應高度懷疑DVT。D-Dimer檢驗用于腫瘤患者的DVT診斷可靠性有限，腫瘤患者D-Dimer均升高。這時應考慮應用PC，如PC下降應該考慮高凝的可能［26］。

推薦患者盡可能接受血管超聲檢查［35］。多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT的首選靜脈影像學方法［42］。多普勒超聲可以進行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像，目前認為血管加壓檢查評估更權威。如果超聲檢查結果陰性或不確定，并且臨床上持續高度懷疑DVT，建議采取其他成像方法（按優先順序排列）：1）造影劑增強計算機斷層掃描（CT），即間接CT靜脈造影，但該方法需要濃度相對較高的造影劑。2）磁共振成像（MRI，MR血管造影），可以敏感而特異性地評價盆腔靜脈和腔靜脈，且無需使用造影劑［43］。3）靜脈造影是DVT診斷的金標準。確診DVT患者在抗凝治療期間和治療后，臨床上應監測抗凝治療的療效。隨訪檢查及影像學評價能讓醫生及時發現接受抗凝治療患者的血栓進展和治療成功后的DVT復發［44］。

2.2.2 淺表血栓性靜脈炎淺表血栓性靜脈炎的診斷主要根據臨床癥狀（如觸痛、紅斑；淺靜脈相關性堅硬條索）和超聲檢查DVT的陰性結果［35］。癥狀進展期間，應進行隨訪影像學評價。對于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處（交界處2 cm內）血栓的患者，鑒于累及深靜脈系統和栓塞的風險，應接受DVT的治療。本共識中，淺表血栓性靜脈炎的定義不包括周圍導管相關性血栓癥［45］。

2.2.3 PE典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動過速、情緒不安、呼吸急促、暈厥、血氧飽和度下降，但并非所有PE都存在這些臨床典型癥狀。

不推薦D-Dimer檢驗用于腫瘤患者的PE診斷，應進行PC的監測。X線胸片或心電圖都不足以敏感或特異地診斷PE。但X線胸片有助于診斷合并癥或有相似臨床表現的疾病，也有助于解釋肺通氣/灌注掃描的結果。心電圖（ECG）可提供有關現有心臟疾病和PE相關性改變的信息［46］。而且，大面積PE患者可見胸前導聯T波倒置。建議CT血管造影（CTA）檢查作為初步診斷PE的首選成像方法，它能夠間接評價肺血管［47-48］。

PE診斷的影像替代方法包括：1）肺通氣/灌注掃描；2）肺血管造影。肺通氣/灌注掃描結果正常基本上能夠排除PE。根據中等概率的肺通氣/灌注掃描結果，老年患者比年輕患者更有可能得到確診。中等和低概率的肺通氣/灌注掃描結果缺乏診斷功效，應考慮為不確定性。高概率的肺通氣/灌注掃描并不保證能在治療開始之前得到進一步的確診。如果肺通氣/灌注掃描結果不能確診PE，應評估患者DVT的可能性，如前面所述，最好使用超聲檢查。如果超聲結果為陰性，而且PE的臨床疑似性較低，則不太可能為PE。曾作為診斷PE金標準的有創性肺血管造影（直接肺血管造影）現今已不常用。少數情況下，這種方法可以聯合血栓提取或溶栓治療。

3 VTE的預防和治療

3.1 腫瘤相關VTE的預防見圖2和圖3。

圖2 肺栓塞的診斷流程Figure 2Diagnosis process for PTE

圖3 住院患者的靜脈血栓栓塞癥預防Figure 3Prevention of VTE in hospitalized patients

圖4 出院后患者和下床活動的高危腫瘤患者的靜脈血栓栓塞癥預防Figure 4Prophylaxis of VTE in discharged patients and ambulatory high risk cancer patients

3.1.1 機械性預防對于住院的腫瘤患者，在沒有機械性預防禁忌證（如外周動脈疾病、開放性傷口、充血性心力衰竭、急性淺表靜脈或DVT等）的情況下，應考慮采用靜脈加壓裝置（VCD）進行機械性預防。靜脈加壓裝置的主要優勢之一是不存在相關的出血風險。但是，缺點為可能干擾活動和必須保持設備在附近。分級加壓彈力襪作為一種機械性預防方法，可與VCD聯合使用。

3.1.2 藥物預防1）鼓勵對所有住院腫瘤患者進行VTE風險評估。前面列出了較常用的Khorana評分和Caprini評分系統及VTE風險分析，其優勢在于個體化評估患者VTE風險，并根據不同的評分結果提出抗凝建議［49］。

對于無抗凝治療禁忌的腫瘤住院患者（或臨床疑似腫瘤患者），若患者的活動量不足以減少VTE的危險（例如臥床）或屬于VTE高危患者，則應進行預防性抗凝治療。抗凝治療應貫序整個住院期間。推薦藥物列于附表（表4）。比較不同抗凝治療方案對腫瘤患者VTE預防作用的研究并沒有明確哪個方案的療效更加卓越［50］。

2）腫瘤患者出院后仍然存在VTE風險。在一些外科和內科腫瘤患者中，VTE風險非常高，應在門診患者中考慮VTE的預防性治療。因此推薦高危腫瘤手術患者延期使用（長達4周）VTE預防性治療［51-53］。

雖然無數據支持內科腫瘤患者延長門診預防性治療，但對于接受高凝風險化療方案的患者，也應考慮給予預防性抗凝［36，54］。研究顯示，多發性骨髓瘤患者接受血管生成抑制劑（如反應停或來那度胺）聯合地塞米松或含阿霉素化療方案治療時［55-57］，將導致10%～20%的VTE發生率。推薦的抗凝藥物列于表4。

3.2 腫瘤相關VTE的治療

對于不合并抗凝禁忌證的腫瘤患者，一旦確診VTE，應立即開始治療（療程5～7 d），可以使用低分子肝素、普通肝素（靜脈給藥）或磺達肝癸鈉［58］。對于合并VTE的腫瘤患者，低分子肝素長期治療效果更佳，因此急性期治療采用低分子肝素更加可取，除非急性期存在藥物禁忌證［59］。如果采用華法林作為長期用藥，那么應該有1個短期的、至少5～7 d的過渡期，在此期間，聯合使用注射用抗凝藥物（如普通肝素、低分子肝素或磺達肝癸鈉）與華法林，直至INR≥2［60-63］。

腫瘤DVT患者應接受3～6個月以上的低分子肝素或華法林治療，而合并PE的患者應接受6～12個月以上的治療。推薦低分子肝素單藥治療（不聯合華法林）用于近端DVT或PE的長期治療及無抗凝禁忌證的晚期或轉移性腫瘤患者的復發性VTE的預防性治療［51，64］。對于活動性腫瘤或持續高危的患者，應考慮無限期抗凝治療。

3.2.1 PE的治療在無抗凝治療相對禁忌證的患者，一旦確診PE，應立即啟動抗凝治療；診斷PE的同時或一旦獲得相關數據，應立即進行風險評估。當評估了PE高危患者的腫瘤狀況后，醫生應考慮溶栓治療和（或）肺部取栓術，并同時評估患者的出血風險［65-66］。此外，這類患者可以考慮使用下腔靜脈濾器（IVC）［66-71］（圖5，6）。

3.2.2 淺表血栓性靜脈炎的治療推薦消炎藥、熱敷及抬高患肢作為淺表性血栓性靜脈炎的初期治療。對于血小板計數小于（20～50）×109/L或嚴重血小板功能障礙的患者，應避免使用阿司匹林和非甾體抗炎藥（NSAID）。抗炎藥物只推薦用于淺表性血栓性靜脈炎的對癥治療，而不作為DVT的預防性治療。對于簡單的、自限性淺表血栓性靜脈炎，不建議預防性抗凝治療。對于癥狀惡化的淺表血栓性靜脈炎患者或累及鄰近大隱靜脈與股總靜脈交界處大隱靜脈近心端的患者，應考慮抗凝治療（如至少4周靜脈注射普通肝素或低分子肝素）［63，72］。靜脈用藥緊急治療后可以選擇性過渡到華法林治療（INR 2～3）。

圖5 深靜脈血栓的治療Figure 5Treatment for VTE patients

圖6 肺栓塞的治療Figure 6Treatment for PTE patients

4 HIT的預防和治療

HIT是一種抗體介導的藥物不良反應，可引起嚴重的血栓栓塞并發癥，包括肺血栓栓塞，肢體缺血壞死甚至截肢［42］。

4.1 血小板計數監測結合4Ts評分在接受肝素或低分子肝素治療患者中的應用

1）對于接受肝素治療但臨床醫生預測其發生HIT的風險＞1.0%的患者，建議在第4～14 d內（或直至停用肝素）至少每隔2～3 d進行血小板計數監測（2C級）。對于接受肝素治療但臨床醫生預測其發生HIT的風險＜1.0%的患者，不建議進行血小板計數監測（2C級）。2）停止繼續應用肝素或開始應用VKA與非肝素抗凝劑治療。3）對于出現肝素誘導性血小板減少癥伴血栓形成（HITT）的患者，推薦應用非肝素抗凝劑，特別是重組水蛭素、阿加曲班和達那肝素，優于繼續應用UFH或LMWH、VKA（1C級）［66，73］。

4.2 非肝素抗凝劑在HITT患者中的選擇

1）對于出現肝素誘導性血小板減少癥伴血栓形成而且腎功能正常的患者，建議應用阿加曲班、重組水蛭素或達那肝素優于其他非肝素抗凝劑（2C級）［65，74-76］。其他因素在本研究中沒有涉及，比如可否得到藥物，藥品費用和能否進行抗凝效應的監測，可能會影響藥物的選擇。2）對于出現肝素誘導性血小板減少癥伴血栓形成而腎功能不全的患者，建議應用阿加曲班優于其他非肝素抗凝劑（2C級）［77］。

4.3 血小板輸注

1）對于出現HIT和嚴重血小板減少癥的患者，建議只有在出血或者面臨高出血風險的有創性損傷時輸注血小板（2C級）。2）血小板恢復前應用VKAs或比伐盧定（2B級）或阿加曲班（2C級）。

4.4 特別提示

對于高度可疑或已確診的HIT患者，不推薦應用VKA治療，除非血小板計數恢復正常（通常至少達150×109/L）；優于在血小板計數低的時候應用VKA。VKA初始劑量應較低（華法林最大劑量5 mg，苯丙香豆素最大劑量6 mg），優于大劑量VKA（1C級）。對于確認的HIT，推薦應用維生素K拮抗（2C級）［64］。推薦應用比伐盧定（2B級）或者阿加曲班（2C級），優于其他非肝素抗凝劑。

5 腫瘤患者VTE預防、治療藥物及逆轉藥物

見表7。

表7 腫瘤患者VTE預防及治療方案Table 7Prevention and treatment protocols for VTE in cancer patients

6 VTE預防性或治療性抗凝治療的禁忌證

見表8。

表7 腫瘤患者VTE預防及治療方案（續表7）Table 7Prevention and treatment protocols for VTE in cancer patients（continued）

表8 預防性或治療性抗凝治療的禁忌證Table 8Contraindications of preventative and therapeutic anticoagulant therapy

CSCO腫瘤與血栓專家共識委員會

執筆：馬軍、吳一龍、秦叔逵、季加孚、石遠凱

編委（按照姓名拼音字母先后排序）

蔡三軍、常建華、陳余清、程穎、華海清、黃慧強、

賈寶慶、李惠平、李進、梁軍、林桐榆、陸舜、施德兵、

王華慶、王杰軍、王潔、王金萬、徐兵河、徐瑞華、

于世英、支修益、朱軍

指導及審閱：孫燕、廖美琳、管忠震、沈志祥

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（2015-09-25收稿）

（2015-10-10修回）

（編輯：鄭莉）

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.

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