納米碳示蹤劑對甲狀腺癌術中甲狀旁腺的保護作用

趙愛國 付利軍 李利文 李洪婷 邱新光

(鄭州大學第一附屬醫院 甲狀腺外科 河南 鄭州 450000)

甲狀腺癌是人體內分泌系統最常見的惡性腫瘤，以分化型甲狀腺癌(DTC)最為多見。目前外科手術仍是治療分化型甲狀腺癌的主要手段，暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺癌手術最常見、最嚴重的并發癥之一，臨床上主要表現為低鈣血癥，嚴重影響患者的術后生活質量。術中保護甲狀旁腺及其血供，避免術后出現甲狀旁腺功能低下，是甲狀腺外科領域的難點。甲狀腺淋巴示蹤技術是在原位保護甲狀旁腺腺體和血供的基礎上產生的一種新型甲狀旁腺保護方法。納米碳混懸注射液作為一種新型染色材料，與傳統淋巴染料相比較，具有高度的淋巴系統趨向性，且甲狀旁腺及周圍血管組織不顯影，原位保護了甲狀旁腺，達到示蹤作用。本研究于2013年7月至2014年7月隨機抽取38 例術中使用納米碳的甲狀腺乳頭狀癌手術，并同期隨機取樣38 例未使用納米碳的甲狀腺乳頭狀癌手術，比較兩組甲狀旁腺的損傷情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 甲狀腺癌手術中使用納米碳組38 例(納米碳組)，其中男性2 例，女性36 例;年齡23 ～65歲。均為甲狀腺乳頭狀癌首次手術，癌灶大小0.6 ～3.7 cm。單側甲狀腺乳頭狀癌33 例，雙側甲狀腺乳頭狀癌5 例，聯合中央區淋巴結清掃31 例，行側頸區淋巴結清掃7 例。同期隨機取樣未使用納米碳組38 例(對照組)，男性1 例，女性37 例，年齡26 ～72 歲。均為甲狀腺乳頭狀癌首次手術，癌灶大小0.7 ～3.6 cm。單側甲狀腺乳頭狀癌34 例，雙側甲狀腺乳頭狀癌4例，聯合中央區淋巴結清掃33 例，行側頸區淋巴結清掃5 例。兩組在性別、年齡、病灶大小、疾病類型、手術方式及術后藥物使用等方面比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別年齡/歲性別腫瘤直徑/cm納米碳組男 女36.32 ±4.69 2 36 2.06 ±1.48對照組36.48 ±5.35 1 37 2.11 ±1.46

1.2 手術方法 兩組均采用氣管插管全麻，頭后仰位，取頸前低領狀弧形切口，分離皮瓣切開頸白線，游離頸前肌群顯露患側甲狀腺腺體。納米碳組:在甲狀腺真假被膜間仔細游離，暫不打開側方及后側間隙，顯露甲狀腺前面。用1 ml 皮試注射器在甲狀腺組織內取3 ～4 點將納米碳混懸注射液注射入腺體內，每點注射0.1 ～0.2 ml，注意避免注射入血管與瘤體內。注射完畢后注射點用紗布加壓，防止納米炭懸混注射液外溢污染術野。5 ～10 min 后不黑染的甲狀旁腺與黑染的甲狀腺、淋巴結形成鮮明對比。直視下原位保留甲狀旁腺及血供，緊貼腺體結扎、切斷甲狀腺上、中、下極血管后行患側腺葉及峽部切除。術中快速冰凍病理證實為分化型甲狀腺癌后，根據具體情況行甲狀腺近全切并同側頸淋巴結清掃或對側葉次全切除并中央區淋巴結清掃。對照組:直接游離甲狀腺腺體，切除患側葉行冰凍病理檢查，證實為分化型甲狀腺癌后，按納米碳組的手術原則繼續手術。手術由同一組醫生施行。

1.3 觀察指標及評價方法 術前及術后1 d 分別檢測入組患者的血鈣、甲狀旁腺素(PTH)水平，并觀察患者有無口唇、手足麻木及抽搐等低鈣癥狀。如PTH 低于正常值或與術前相比下降幅度超過75%，則判定為暫時性甲狀旁腺功能減退，均行預防性支持治療，至恢復正常。所有患者于術后6 個月復查血鈣、PTH 水平，降低者則視為永久性甲狀旁腺功能減退。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對照組低血鈣11 例，其中口唇、手足麻木者7例，手足抽搐者1 例;納米碳組為4 例，其中口唇、手足麻木者2 例，無抽搐癥狀者。對照組PTH 暫時性減低13 例，納米碳組為7 例;對照組PTH 永久性減低者1 例，納米碳組無PTH 永久性減低者。兩組術后血鈣、PTH 差異有統計學意義(t =2.718，P =0.011)。見表2。

表2 兩組臨床資料比較(±s)

表2 兩組臨床資料比較(±s)

組別 術前血鈣/(mmol/L)術后血鈣/(mmol/L)術前PTH/(pg/ml)術后PTH/(pg/ml)納米碳組 2.37 ±0.10 2.03 ±0.17 36.88 ±11.82 32.03 ±13.63對照組 2.36 ±0.12 1.81 ±0.14 36.54 ±12.17 18.99 ±15.35

3 討論

分化型甲狀腺癌(DTC)是目前發病率增長最快的實體癌，每年發病率增加6.2%，其主要的治療手段是外科手術。甲狀旁腺損傷是甲狀腺癌手術中較常見的嚴重并發癥之一，其發生率為1.2% ～40.0%［1］。永久性甲狀旁腺功能減退對患者的生活質量造成嚴重影響，同時也給術者帶來極大的心理壓力［2］。甲狀旁腺功能減退引發的低鈣血癥可以導致四肢麻木、手足抽搐、肌無力、神經精神癥狀等臨床表現［3］。術中甲狀旁腺的保護是一個難點;而甲狀旁腺保護的前提是對甲狀旁腺解剖學特點的掌握，通過術中原位保護甲狀旁腺及其血供，從而盡量避免永久性甲狀旁腺功能減退的發生。但當甲狀旁腺解剖位置變異或腺體較小時，與周圍淋巴結、脂肪組織易于混淆，有可能將甲狀旁腺誤認為淋巴結切除，也有可能將淋巴結當作甲狀旁腺保留下來，造成清掃不徹底;特別是下甲狀旁腺的位置變異更多，其大小和外觀也差異較大［4］。

納米碳混懸注射液是由納米級碳顆粒制成的混懸液，顆粒直徑150 nm，而毛細血管內皮細胞間隙為20 ～50 nm;毛細淋巴管內皮細胞間隙為120 ～500 nm，且基膜發育不全。納米碳顆粒注射入組織后可快速進入淋巴系統，被巨噬細胞吞噬［5］進人毛細淋巴管，滯留、聚集在淋巴結，使淋巴結黑染。與傳統淋巴染料亞甲藍等相比，納米碳具有淋巴趨向性強、示蹤速度快、黑染率高、消退緩慢、與周圍組織對比度高的特點［6］。而且納米炭對機體無明顯毒性及致畸作用，安全性較高［7］。而同位素法需要專業儀器，不能在術中肉眼分辨，具有放射性，故使用受到限制［8］。近年來，在行甲狀腺癌淋巴結示蹤研究中發現［9－10］，甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴引流途徑不同，術中在甲狀腺內注射納米碳，它可以較好地標記出甲狀腺及周圍淋巴結而不會使甲狀旁腺、甲狀腺血管以及喉返神經黑染。在切除甲狀腺時只要盡可能保護未被黑染組織，或避免損傷未被黑染組織的血供，就可以很好地保護甲狀旁腺功能，降低甲狀腺癌淋巴結清掃術中甲狀旁腺損傷的概率。同期，張筱驊等［11－12］亦有相同發現。

在本研究中，納米碳組和對照組中甲狀旁腺功能減退比例分別為18.42%(7/38)和34.21%(13/38)，低鈣血癥發生比例分別為10.53%(4/38)和28.95%(11/38)，納米碳組無永久性甲狀旁腺功能減退發生，對照組有1 例發生。通過以上數據對比，納米碳顆粒的使用不僅使甲狀腺癌術中甲狀旁腺的損傷率顯著降低，而且減少了嚴重甲狀旁腺損傷(暫時性甲狀旁腺功能減退、永久性甲狀旁腺功能減退)的發生;幫助術者在甲狀腺癌手術中更好地鑒別及保護甲狀旁腺［13］，避免術后相關并發癥的出現。

但我們的研究還發現，2 例病灶直徑在3.5 cm以上的分化型甲狀腺癌胸骨上窩淋巴結腫大，且融合呈串狀，經術后證實為轉移淋巴結，但術中注射納米碳淋巴結不黑染。原因可能與淋巴管被癌栓阻塞，納米碳不易進入淋巴結有關。所以納米碳的臨床價值尚需通過大樣本前瞻性研究以及長期隨訪來進一步證實。

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