完全再血管化對嚴重左室功能不全患者術后早期心功能恢復的意義

左龍 程兆云 趙子牛 權曉強 趙健 李建強 楊恒

(鄭州大學人民醫院 心血管外科 河南 鄭州 450000)

完全再血管化由于能夠最大可能的改善心肌供血，提高心臟功能，顯著增加時間生存率及降低主要心血管事件(死亡、心肌梗死及再次血運重建等)［1］，一直都是外科治療冠心病所追求的目標，但對于左室功能嚴重不全的患者，既往多合并有大面積心肌梗死，對于完全再血管化能否帶來更多的心臟功能的改善，研究文獻較少，加之此類患者實施完全再血管化有一定的手術難度和風險，因此對于左室功能嚴重不全的患者，完全再血管化的必要性爭議不斷。為了進一步明確完全再血管化對左心功能嚴重不全的患者心功能恢復的意義，對鄭州大學人民醫院2013年3月至2014年10月行冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療的40 例左室功能嚴重不全的患者進行了回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2014年10月鄭州大學人民醫院共為491 例冠心病患者行CABG，其中左室功能嚴重不全的患者40 例(由同一主刀醫師完成手術)。40 例患者術前1 個月均合并亞急性或陳舊性心肌梗死，未合并慢性阻塞性肺疾病及腎功能不全，影響患者術后恢復的相關危險因素比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

1.2 分組方法 完全再血管化:對于所有存在冠狀動脈臨床意義的冠狀動脈狹窄(＞50%)，其主要分支血管有橋血管吻合［1］。嚴重左心功能不全:EF≤45%(兩組患者術前、術后心臟彩超均由鄭州大學人民醫院同一超聲科醫師完成)。入院的40 例患者，依據是否符合完全再血管化定義分為兩組，即完全再血管化組(CR 組)(n =22 例)與不完全再血管化組(IR 組)(n=18 例)。

表1 兩組手術患者一般臨床資料比較

1.3 觀察指標 通過綜合超聲心動圖采集兩組術前最后1 次EF、LvEDd 值，術后第10 天EF、LvEDd 值，并統計氣管插管時間等數據，進而計算術后EF、LvEDd 值的變化。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后第10 天EF 變化值、搭橋支數、體外循環輔助例數，差異有統計學意義(P ＜0.05)，術后第10 天LvEDd 變化值、氣管插管時間差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后各臨床指標比較(±s)

表2 兩組患者術后各臨床指標比較(±s)

注:術后EF 值變化=EF(術后第10 天)－EF(術前)=EF(A);術后LvEDd 值變化=LvEDd(術后第10 天)－LvEDd(術前)=LvEDd(A)。

臨床指標CR 組(n=22)IR 組(n=18)P/% 6.7 ±3.8 2.7 ±5.2 0.008 LvEDd(A)/mm 6.3 ±4.2 5.2 ±4.8 0.444氣管插管時間/h 21.0 ±14.0 25.0 ±11.0 0.264搭橋支數/支 3.8 ±0.7 2.4 ±0.6 0.000體外循環例數/% 14(63.6) 5(27.8)EF(A)0.024

3 討論

冠狀動脈旁路移植術能夠很大程度上緩解冠心病患者的臨床癥狀、減少不良心血管事件的發生率及改善患者遠期預后，而實現完全再血管化是外科治療所達到的最終目標，但對于左心功能嚴重不全的患者而言，冠狀動脈側支不易暴露，對手術打擊耐受能力差，因而在臨床實踐過程中，很難真正實現完全再血管化。多數臨床研究顯示，要實施更多的完全再血管化，必然伴隨著更多的體外循環輔助［2］，從而帶來患者術后更長的氣管插管時間，更多的出血及輸血，更易出現術后神經系統、腎臟及肺部并發癥［3］。本次研究中也發現，CR 組較IR 組體外循環輔助例數明顯較多，對此有一定的證實。但本次結果還顯示，CR 組較IR 組術后第10 天EF 明顯改善，且CR 組氣管插管時間相比IR組沒有明顯增加，分析其原因:CR 組搭橋支數明顯多于IR 組，這就意味著給缺血心肌帶來更多的血供，而對于左室功能嚴重不全的患者，既往雖合并大面積心肌梗死，但在這些梗死心肌中，仍有較多的冬眠心肌［4］。冬眠心肌是指心肌為適應慢性冠狀動脈供血不足而降低心臟代謝機能水平的一種病理生理狀態，是心肌在長期供血不足的情況下為了保護心肌活力而產生的一種適應性保護機制，因此當給予它更多的血液供應后，這類心肌細胞恢復活力，改善心肌收縮功能，而心臟功能的改善有利于術后肺部炎癥及水腫的消退，彌補了體外循環對肺臟的打擊。盡管術后第10天LvEDd 無明顯改善，但分析其原因可能與本次研究術后隨訪時間較短有關，左室功能嚴重不全的患者，心肌梗死面積大，心室部分心肌已發生重構，心室擴大，對于這部分心肌，雖然給予了更多的血供，阻止了心肌重構的進一步發展，心室的縮小需要一定的時間，因此術后第10 天兩組LvEDd 沒有明顯差別。

結合本次研究的結果，對于左室功能嚴重不全的患者，實現完全再血管化雖然需要更多的體外循環輔助下行CABG，增加了術后并發癥的發生率、輸血量、ICU 監護時間、住院天數及術后腎功能不全的發生率［3］，但術后能明顯改善患者心臟功能，很大程度上有利于患者的恢復，完全有必要實施完全再血管化。盡管此次研究隨訪時間較短，但結果仍顯示完全再血管化對于患者術后早期心功能的恢復有著重要意義，結合Vieira 等［5］研究所指出的“完全再血管化能明顯改善預后及遠期生存率，對于患者的10年生存率有著明確的意義”，相信對于左室功能嚴重不全患者的遠期預后及生存率，完全再血管化仍有著積極的意義，當然這有待于進一步的隨訪研究。

［1］Thomas K，Wen C，Milagros J，et al.In the current era，complete revascularization improves survival after coronary artery bypass surgery［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2005，129(6):1283－1291.

［2］Robertson M W，Buth K J，Stewart K M，et al.Complete revascularization is compromised in off－pump coronary artery bypass grafting［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2013，145(4):992－998.

［3］Ji Q，Mei Y，Wang X，et al.On－pump versus off－pump coronary artery bypass surgery in high－risk patients［J］.Int Heart，2014，55(6):484－488.

［4］Lim S P，Mc Ardle B A，Bean lands R S，et al.Myocardial viability:it is still alive［J］.Semin Nucl Med，2014，44(5):358－374.

［5］Vieria R D，Hueb W，Gersh B J，et al.Effect of complete revascularization on 10－year survial of patients with stable multivessel coronary artery disease:MASS II trial［J］.Circulation，2012，126(11):S158－S163.

［6］Kleikamp G，Maleszka A，Reiss N，et al.Determinants of mid－and long－term results in patients after surgical revascularizationfor ischemic cardiomyopathy［J］.Ann Thorac Surg，2003，75(5):1406－1412.