肺間質纖維化繼發真菌感染的菌群分布及耐藥分析

買佳 王靜

(鄭州大學第一附屬醫院 呼吸與危重癥醫學科 河南 鄭州 450052)

肺間質纖維化是一種嚴重的肺部疾病，主要病理特點是肺泡壁炎癥細胞浸潤、增厚、間質纖維化，導致肺順應性降低，通氣功能受限伴彌散功能降低［1］。近年來，隨著基礎研究的進展和臨床診治水平的提高，患者的生存時間明顯延長。但是隨著糖皮質激素及免疫抑制劑的應用，肺間質纖維化繼發真菌感染患者逐漸增多，反復長期應用抗真菌藥物使真菌耐藥性增強，導致治療失敗，這成為患者的主要死亡原因之一。為了解肺間質纖維化繼發真菌感染的特點及耐藥情況，本文回顧性分析了鄭州大學第一附屬醫院呼吸科收治的肺間質纖維化繼發真菌感染患者病原譜、藥敏試驗及治療結果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2014年3月在鄭州大學第一附屬醫院呼吸科住院的45 例肺間質纖維化繼發真菌感染患者。其中男性18 例，女性27 例;年齡28 ～75 歲;特發性肺間質纖維化5 例，繼發性肺間質纖維化40 例(原發疾病包括類風濕關節炎12 例、皮肌炎9 例、干燥綜合征6 例、系統性硬化8 例、系統性紅斑狼瘡5 例)。患者主要臨床癥狀與體征有發熱，痰液黏稠、量增多，痰中帶血，呼吸困難，肺部可聞及干濕啰音。

1.2 診斷標準 特發性肺間質纖維化的診斷標準按2002年中華醫學會呼吸病學分會制定的標準確定［2］。繼發性肺間質纖維化的診斷標準:已確診為某結締組織病，且X 線胸片和CT 見典型肺間質纖維化表現，肺功能檢查支持限制性通氣功能障礙和(或)彌散障礙。真菌感染的診斷依據2006年中華內科雜志編輯委員會發布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》［3］。

1.3 真菌培養及鑒定 將痰標本接種到沙保弱培養基，經35℃培養24 ～48 h 后生長為酵母樣菌落，挑取單個菌落接種于科瑪嘉顯色培養基進行培養，再根據菌落顏色的差異進行鑒定，必要時用VITEK－32 全自動細菌分析系統(法國生物梅里埃股份有限公司生產)的YBC 卡鑒定。結合臨床可診斷為肺部真菌感染的條件:反復送檢的合格痰標本兩次或兩次以上次涂片查到真菌孢子和菌絲或培養出同一真菌者;纖維支氣管鏡刷檢或肺泡灌洗液直接發現真菌;胸水、胸膜活檢病理、肺穿刺活檢病理見真菌。

1.4 藥敏試驗 應用ATB FUNGUS 3 試條對45 株真菌進行藥敏實驗，步驟嚴格按照標準操作規程進行。5種抗真菌藥物分別是氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B、5－氟胞嘧啶。判讀藥敏結果，抗真菌藥物敏感試驗的判斷標準見表1。

表1 抗真菌藥物敏感試驗判定標準(μg/ml)

1.5 抗真菌治療效果判定 治愈:臨床癥狀消失，肺部陰影吸收，病原學檢查陰性;有效:臨床癥狀減輕，肺部陰影明顯改善，病原學檢查陰性;無效:病原學檢查在排除污染的情況下持續陽性，臨床癥狀及影像學表現無改善或者加重，甚至死亡［4］。

2 結果

2.1 真菌分布 45 例肺間質纖維化繼發肺部真菌感染患者的真菌類型見表2。檢出的真菌中白色念珠菌最多(53.33%)，其次為光滑念珠菌(22.22%)。

表2 45 株真菌分布構成比(n，%)

2.2 藥敏結果 肺間質纖維化繼發真菌感染的念珠菌對抗真菌藥物的耐藥率。對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B、5－氟胞嘧啶耐藥率分別為17.78%、26.67%、8.89%、0.00%、0.00%。見表3。

2.3 治療與轉歸 依據病情及藥敏試驗結果，分別對肺間質纖維化繼發肺部真菌感染患者采用伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B 抗真菌治療。治愈26 例(57.78%)，有效13 例(28.89%)，無效6 例(13.33%)。

表3 真菌對抗真菌藥物的耐藥情況

3 討論

隨著惡性腫瘤、器官移植、血液病等患者逐漸增多，抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物得到廣泛應用，深部真菌感染患者逐漸增多，呼吸道是深部真菌感染最常見部位。肺間質纖維化繼發真菌感染的危險因素主要包括以下幾種:①肺泡及細支氣管上皮變性、壞死，大量彈性纖維、膠原纖維以及平滑肌束等增生導致肺部彌漫性纖維化，給真菌定植、生長提供了有利條件［5］;②臨床上繼發性肺間質纖維化很多見，主要為自身免疫性疾病所致，糖皮質激素及免疫抑制劑應用較多，增加了真菌感染的機會;③肺清除能力下降及自身免疫功能紊亂，導致患者長期反復應用大量抗生素，也易造成真菌感染［6］。

本組45 例肺間質纖維化繼發真菌感染患者中，以白色念珠菌感染最多，占53.33%，其他依次為光滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、曲霉菌，與國內其他文獻［7］相一致。深部真菌感染具有嚴重的致病性及感染形成的復雜性等特點，常由于基礎疾病的存在，使得臨床診治更為困難。因此，當確診為肺間質纖維化的患者出現不明原因的發熱等情況，應用普通抗生素效果不理想時，應警惕合并真菌感染的可能。在臨床診治過程中，需要根據年齡、性別、基礎疾病、病程、白細胞數、中性粒細胞百分比、1，3－β－D－葡聚糖檢測(G 試驗)、GM(半乳甘露聚糖)試驗、病毒全套、結核感染T 細胞酶聯免疫斑點(T－ELISPOT.Tuberculosis，T－SPOT.TB)檢測、影像學檢查、病原學檢測等結果進行鑒別。如果仍舊難以鑒別，需要臨床醫師具體情況具體分析，根據經驗用藥，首先控制病情的進展，減少真菌感染對機體產生不可逆的損害，對于感染進展迅速的患者，可在應用廣譜抗生素的同時考慮曲霉菌和耶氏肺孢子菌感染的可能。在積極尋找病原學依據的同時積極治療基礎疾病，根據病情合理選用激素，必要時選用免疫抑制劑，避免不恰當地增加劑量，適當加用免疫調節劑改善免疫功能，并加強支持治療［8］。

本研究藥敏試驗結果顯示45 株真菌對伊曲康唑耐藥的菌株最多，為12 株，占26.67%，其次是對氟康唑、伏立康唑耐藥的菌株，分別為8 株(17.78%)和4株(8.89%)，對兩性霉素B 和5－氟胞嘧啶不耐藥。伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑均為三唑類抗真菌藥物，三唑類抗真菌藥物具有良好的抗真菌譜、藥物動力學和安全性，在臨床上廣泛應用。其作用機制為通過與真菌細胞色素P－450 結合抑制甾醇14α－脫甲基酶，導致14α－甲基化甾醇積累，使真菌無法合成其細胞膜的主要成分—麥角固醇，誘導細胞的通透性發生變化，破壞細胞膜的結構，繼而造成真菌細胞死亡［9］。三唑類藥物的耐藥機制主要包括以下幾種:①真菌外排泵主動轉運導致細胞內藥物積累減少;②藥物作用的靶酶改變，通過將三唑類藥物的靶酶過量表達獲得耐藥性;③代謝途徑的改變，14α－甲基類固醇代替14α－甲基－3，6－二醇，14α－甲基類固醇在細胞內積累，部分替代麥角甾醇的功能，維持真菌細胞的正常生長［10］。繼發于自身免疫性疾病的肺間質纖維化多有不同程度的腎功能損害，兩性霉素B 的腎毒性限制了其在臨床的應用，使得它的耐藥率較低。

肺間質纖維化繼發真菌感染病情較重，進展較快，診斷不明確加上耐藥的出現往往導致治療效果欠佳，預后較差。因此，在治療肺間質纖維化繼發真菌感染的時候要規范、合理地應用抗真菌藥物，減少耐藥的產生，降低真菌感染者的病死率，進一步提高患者的生存質量。

［1］鄭亮亮，朱華棟，徐軍，等.肺間質纖維化合并嚴重呼吸衰竭患者的機械通氣策略［J］.協和醫學雜志，2013，4(3):265－268.

［2］中華醫學會呼吸病學分會.特發性肺(間質)纖維化診斷和治療指南(草案)［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25(7):387－389.

［3］姚小鵬.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)［J］.中華內科雜志，2006，45(8):697－700.

［4］劉向欣，尹素鳳，劉運秋，等.下呼吸道真菌感染菌群分布及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(8):1972－1974.

［5］易祥華.重視間質性肺疾病的病理學［J］.中華病理學雜志，2006，35(7):386－388.

［6］曾治平，劉惟優.類風濕關節炎致肺間質纖維化37 例臨床分析［J］.中國老年學雜志，2010，30(24):3790－3791.

［7］章磊，楊海飛，梅清，等.臨床分離真菌的分布特點及其耐藥性分析［J］.中國抗生素雜志，2013，38(8):633－635.

［8］鄧紅香，游運輝，劉萍，等.系統性紅斑狼瘡繼發深部真菌感染的臨床研究［J］.中南大學學報(醫學版)，2013，38(2):182－185.

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［10］崔宇慧，唐建國.真菌對臨床抗真菌藥物的耐藥機制［J］.中國抗生素雜志，2011，10(36):733－737.