紫癜性腎炎患兒腎臟IgG亞型分布及意義

司冉冉 王華

(鄭州大學第一附屬醫院 小兒內科 河南 鄭州 450052)

紫癜性腎炎(HSPN)為兒童時期最常見的繼發性腎小球疾病，腎臟受損程度決定預后的關鍵因素，其以系膜區IgA 沉積為主，伴有不同程度的IgG 及其他免疫復合物沉積。IgG 是人體血清免疫球蛋白的主要成分，分為IgG1、IgG2、IgG3、IgG4 4 個亞類，它們具有高度的同源性，又擁有不同的理化特性。IgG亞類不僅在抵御細菌和病毒感染中發揮重要作用，而且在多種疾病的發生過程中也發揮著重要作用。IgG 亞類的測定在鑒別病因、分析疾病特點及轉歸中有重要價值。如:食物過敏者多有血清IgG1 和IgG3升高［1］;干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡血清IgG1、IgG3 水平明顯升高，IgG2、IgG4 水平降低［2］;IgG4 相關性疾病多有血清IgG4 水平升高;類風濕關節炎中，IgG1 和IgG4 抗體是針對RF 和CCP 的主要抗體［3］;結直腸癌患者中IgG 亞類水平在不同時間段發生明顯變化［4］;特發性膜性腎病以IgG4 沉積為主，繼發性膜性腎病以IgG1 和(或)IgG3 沉積為主［5］。研究發現，HSPN 患兒多有血清IgG 亞類失衡現象，腎臟病理中也常有IgG 沉積，是引起HSPN 的重要原因，而對于IgG 亞型沉積分布尚無定論，本研究希望通過對IgG 亞型進行觀察分析，總結其特點，以進一步了解HSPN 發病機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年12月至2014年5月在鄭州大學第一附屬醫院兒科住院并行腎活檢診斷為HSPN 的患兒為研究對象，所有患兒均符合2009年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定的HSPN 診斷標準［6］，同時排除特發性血小板減少性紫癜、IgA 腎病、乙肝病毒相關性腎炎和狼瘡性腎炎等繼發性腎小球腎炎。腎活檢指征:對于所有診斷為HSPN，排除相關禁忌證后，尤其是臨床表現為中到大量蛋白尿甚至表現為腎病綜合征、急性腎炎、急進性腎炎者，且經患兒家屬同意后行腎活檢。

1.2 研究方法 收集入選患者行腎活檢時基本資料:患者性別、年齡、起病天數、臨床癥狀，根據腎組織病理學檢查結果，對所有患兒進行病理分級，并根據免疫熒光結果進行分組。

1.3 分組與分級標準

1.3.1 腎臟病理分級及腎小管間質分級 符合2009年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定的HSPN 診斷標準［6］，分為Ⅰ～Ⅵ級。腎小管間質病理評分標準:①腎小管變性、壞死:按無、輕、中、重受損分別記0、1、2、3 分;②腎小管萎縮:按萎縮程度與范圍，無小管萎縮記0 分，小灶狀萎縮記1 分，片灶狀萎縮記2分，彌漫性重度萎縮記3 分;③間質炎性細胞浸潤:無記0 分，小灶狀記1 分，片灶狀記2 分，彌漫性重度記3分;④間質纖維化:無記0 分，小灶狀記1 分，片灶記2分，彌漫性重度記3 分。按總體評分分級:0 級:0 分;1級:1 ～4 分;2 級:5 ～8 分;3 級:9 ～12 分［7］。

1.3.2 免疫熒光結果分組 免疫熒光法檢測腎小球免疫復合物沉積，根據免疫熒光結果分組:IgG(+)組(A 組)，IgG(-)組(B 組);所有腎組織冰凍切片直接免疫熒光IgG(+)的病例進一步行間接免疫熒光法檢測腎組織各IgG 亞型沉積情況。具體步驟如下:制備冰凍組織切片;PBS 沖洗5 min;分別滴加1∶200 稀釋FITC 標記的鼠抗人IgG1 單抗、兔抗人IgG2 單抗、鼠抗人IgG3 單抗、鼠抗人IgG4 單抗孵育2 h;PBS 沖洗5 min，吹干，甘油封片;通過熒光顯微鏡觀察，半定量記錄熒光強度，由陰性到最強，計為0 到4 +，變化量為0.5 +，保存記錄結果。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0 軟件進行處理，定量資料采用(±s)表示，定量資料間比較正態分布采用t 檢驗;非正態分布數據采用秩和檢驗;定性資料比較采用χ2分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共收集病例88 例，依據腎臟病理將其分為兩組，其中A 組IgG(+)26 例，占30%;B 組IgG(-)62 例，占70%;A 組男15 例，女11 例，腎活檢時年齡3 ～11 歲，平均(8.72 ±3.06)歲，B 組男39例，女23 例，腎活檢時年齡4 ～15 歲，平均(8.79 ±2.63)歲，兩組性別比、發病年齡差異均無統計學意義(P ＞0.05)。

2.2 臨床癥狀 患兒臨床癥狀除腎臟累及外，A 組皮膚紫癜者7 例(26.9%)，消化道累及者2 例(7.7%)，關節累及者11 例(42.3%)，同時有消化道、關節累及者6 例(23.1%)，感染癥狀17 例占65.4%;B 組皮膚紫癜者 29 例(46.8%)，消化道累及者 13 例(21.0%)，關節累及者9 例(14.5%)，同時有消化道、關節累及者11 例(17.7%)，感染癥狀19 例占30.6%;A 組伴有關節、感染癥狀者所占比例明顯高于B 組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。

2.3 腎臟病理及免疫熒光

2.3.1 病理分級 A 組中Ⅱ級3 例，Ⅲ級22 例，Ⅳ級1 例，分別占11.5%、84.6%、3.8%;B 組中Ⅰ級1 例，Ⅱ級8 例，Ⅲ級50 例，Ⅳ級3 例，分別占1.6%、12.9%、80.6%、4.8%;兩組均以Ⅲ級最多見，兩組差異均無統計學意義(P ＜0.05)。

2.3.2 毛細血管受累情況 A 組中24 例不同程度毛細血管外增生現象(球囊粘連、細胞新月體、小細胞纖維新月體、纖維新月體);18 例有內皮細胞增生，其中16 例局灶節段內皮增生，2 例彌漫性內皮增生，3 例伴有中性粒細胞浸潤;共16 例兩種改變同時存在。B 組中61 例伴有不同程度毛細血管外增生現象;44 例有內皮細胞增生，其中41 例局灶節段內皮增生，3 例彌漫性內皮增生，7 例伴有中性粒細胞浸潤;共43 例兩種改變同時存在;兩組差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.3.3 腎小管間質分級 入組腎臟病理中共3 例評分0 級，85 例評分1 級;A 組中2 例評分0 級，24 例評分1 級，間質中均無炎癥細胞浸潤;B 組中1 例評分0級，61 例分級為1 級，5 例腎間質伴有淋巴、單核細胞浸潤，2 例為小灶狀，3 例為片灶狀。

2.3.4 免疫熒光 A 組中IgG +IgA +IgM +C3 沉積共16 例，IgG +IgA +IgM 沉積共4 例，IgG +IgA +C3沉積共2 例，IgG+IgA 沉積4 例;B 組中單純IgA 組8例，IgA+IgM 組共19 例，IgA +IgM +C3 組共28 例，IgA+C3 組共7 例;A 組IgM、IgA、C3 免疫熒光陽性百分比略高于B 組，但差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1、2。

2.3.5 腎小球IgG 亞型沉積 根據熒光顯微鏡觀察，半定量記錄熒光強度，由陰性到最強，計為0 到4 +，變化量為0.5 +，保存記錄結果。A 組中IgG1 沉積最常見占76.9%，IgG1 單獨沉積占46.2%，可合并有IgG2 及IgG2、IgG3 沉積，分別占11.5%、15.4%;IgG2、IgG3 單獨沉積分別均占3.8%，未見IgG4 單獨沉積。其中IgG1(+)12 例，IgG2(+ )1 例，IgG3(+)1 例，IgG1、IgG2(+)3 例，IgG1、IgG4(+)1 例，IgG2、IgG4(+)1 例，IgG1、IgG2、IgG3(+)4 例。IgG亞型免疫熒光強度進行比較，差異有統計學意義(χ2=8.616，P ＜0.05)。見表3。

表1 A、B 兩組腎小球免疫球蛋白及補體免疫熒光強度比較(±s)

表1 A、B 兩組腎小球免疫球蛋白及補體免疫熒光強度比較(±s)

組別 n IgM IgA C3 C4 A 組26 1.10 ±0.92 1.30 ±0.60 0.74 ±0.58 0.29 ±0.42 B 組 62 0.94 ±0.95 1.46 ±0.53 0.66 ±0.50 0.19 ±0.05 t 0.695 0.964 0.563 1.123 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 A、B 兩組腎組織免疫熒光結果(n，%)

表3 A 組中IgG 亞型檢測結果(n)

3 討論

HSPN 是以IgA 在系膜區沉積為主，毛細血管壁也有不同程度受累，并可伴有IgG、IgM 的沉積。本研究中88 例HSPN 腎臟病理結果顯示所有病例均有IgA沉積，并常伴有其他免疫復合物沉積，其中IgA +IgM+C3 沉積最多，其次為IgA + IgM 、IgA + IgG +IgM+C3，與羅葦等［8-9］的報道相符。通過觀察發現免疫復合物IgG 沉積也較常見，根據免疫熒光結果分為IgG(+)組、IgG(-)組。其中IgG(+)共26 例，約占30%;與IgG(-)組相比較，IgG(+)組中伴有關節、感染癥狀者所占比例明顯高于IgG(-)組，差異有統計學意義(P ＜0.05);而兩組發病年齡、性別以及腎臟病理、腎小管間質分級方面，差異均無統計學意義。

本研究通過對免疫熒光IgG(+)的腎臟樣本進一步行IgG 亞型檢測，發現IgG1、IgG2、IgG3 均有沉積，以IgG1 沉積為主、免疫熒光強度最大。其中76.9%有IgG1 沉積，IgG1 單獨沉積占46.2%，可合并有IgG2及IgG2、IgG3 沉積;亦可見IgG2、IgG3 單獨沉積，未見IgG4 單獨沉積。

本研究IgG(+)組中大多數(64.5%)患兒有感染癥狀，推測患兒遭受細菌或病毒感染，從而引起免疫復合物沉積，造成腎小球結構破壞。IgG 亞型檢測結果顯示IgG1、IgG2、IgG3 均有沉積，以IgG1 沉積為主，IgG1 免疫熒光染色無論在平均強度還是陽性百分比上均明顯超過其他亞型，雖然IgG 亞型具有各自的屬性，事實上對于大多抗原的免疫應答都有4 種亞型的共同參與，很難清楚的解釋它們如何協同發揮免疫作用。IgG1 占反應抗體的絕大多數，作為主導型抗體，具有強激活補體和誘導吞噬細胞作用，提示在IgG 介導的腎損害中IgG1 可能發揮主要作用。本研究中發現以IgG4 沉積最少，目前多認為IgG4 幾乎不具有補體激活能力，在IgG4 相關性疾病中多有血清IgG4 水平升高、受累器官IgG4 陽性淋巴細胞增生性浸潤和纖維化，腎臟病理常表現為節段性小管間質性腎炎伴有大量IgG4 陽性漿細胞浸潤、纖維化和小管萎縮。本研究IgG(+)組中未見IgG4 相關性疾病的典型臨床表現，且腎臟病理中IgG4 陽性率及強度都低于其他亞型，提示與IgG4 引起的全身性疾病存在明顯不同。目前HSPN 具體發病機制尚不清楚，免疫復合物IgG 沉積參與了腎臟的損傷機制。本研究樣本量較小，需結合血清IgG 亞型進行動態監測，通過對HSPN 患兒隨訪觀察，進一步評價IgG 沉積對疾病轉歸及遠期預后的臨床意義。

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