影響胸腺切除術后肌無力改善的相關因素及評分系統

王晨曦 胡偉

(鄭州大學第一附屬醫院 胸外二科 河南 鄭州 450000)

重癥肌無力(MG)是一種己酰膽堿受體(AchR)介導的，細胞免疫及補體參與的神經肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病，早在1899年德國學者已經發現胸腺異常與重癥肌無力之間存在相關性，而胸腺切除術已經作為一種治療手段廣泛應用，但對于不同的患者而言，其手術預后有著一定程度的差別，有關影響胸腺切除預后相關因素的文獻報道存在諸多不一致性，其中主要因素有年齡、性別、病理分期及病程時間等。本文通過回顧性研究，力求在確定影響預后相關因素的基礎上制定一個簡單的評分系統，指導醫生預測重癥肌無力患者行胸腺切除的預后，為進行術后管理及進一步治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調查鄭州大學第一附屬醫院胸外科2010年10月至2014年10月因重癥肌無力行胸腺切除術患者354 例，其中男性140 例，女性214 例。入組標準:①根據患者臨床癥狀及檢查資料確診為重癥肌無力。②術前CT 檢查發現前縱隔異常懷疑胸腺異常并經過術后病理證實。③均行胸腺切除術進行治療。④有完整的臨床及術后復查資料。

1.2 判定標準 完全緩解:癥狀完全緩解，不用藥物;部分緩解:癥狀緩解及藥物減量超過一半;未緩解:癥狀緩解及藥物減量未超過一半，甚至癥狀加重，藥物加量。完全緩解及部分緩解均歸為有效組。

1.3 統計學處理 用SPSS 17.0 將收集的所有數據進行單因素logstic 回歸分析估計影響預后的因素，隨后用多因素logstic 回歸分析確定影響預后的獨立預測因素，計算比值比(OR 值)，以評價研究因素的危險度，根據OR 值采用四舍五入原則確定相應因素的積分，從而制定一個評分系統，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 在354 例重癥肌無力患者中，術后緩解310 例，緩解率達87.6%。

2.2 確立影響重癥肌無力患者預后的相關因素①單因素分析:以術后癥狀緩解為因變量，將性別、年齡、術前病程、Osseman 分型、術前是否發生肌無力危象及術前是否進行藥物治療等相關因素賦值后進行單因素logstic 回歸分析，結果顯示有5 個因素差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。②多因素分析:將有統計學意義的5 個因素進行多因素logstic 回歸分析，結果有4 個因素與重癥肌無力的預后有獨立相關性，見表2。

2.3 確定積分 根據影響預后相關因素的重要性分配相應的積分，積分值取自多因素logstic 回歸分析時的OR 值，見表3。

表1 影響重癥肌無力手術預后的單因素分析

表2 影響重癥肌無力預后多因素回歸分析

2.4 評分系統的建立 最后的積分范圍為0 ～10.5分，根據預后分為4 組，見表4。

3 討論

重癥肌無力(MG)是一種己酰膽堿受體(AchR)介導的、細胞免疫及補體參與的神經肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病，可以通過膽堿酯酶抑制劑、外科手術、免疫抑制劑以及短期免疫療法(包括血漿置換和免疫球蛋白)來減少癥狀的惡化［1］，而自從發現MG 患者通過行胸腺切除手術，病情得到緩解之后，胸腺切除術作為MG 非藥物緩解治療手段被廣泛應用，對胸腺瘤和青年起病伴胸腺增生患者是標準治療［2］，有報道稱其有效率可以達到80%［3］，但有些患者癥狀并未緩解，反而術后出現癥狀加重，同時出現嚴重的并發癥:肌無力危象。實際上，已經有很多研究表明年齡、性別、術前癥狀持續的時間、術前是否發生過肌無力危象等相關因素可能會影響患者的預后［4］。

表3 重癥肌無力預后影響因素分配積分情況

表4 4 組患者癥狀緩解情況比較

我們對可能影響預后的相關因素進行單因素logstic 回歸分析發現性別(P=0.393)對預后的影響差異無統計學意義，而年齡、術前癥狀持續時間、術前有無肌無力危象、臨床分期及術前藥物輔助治療均與預后相關，并且通過研究發現年齡大、術前發生肌無力危象、臨床分期較晚、術前癥狀持續時間長及術前未進行藥物輔助治療的患者預后較差［5］。

將上述相關因素進行多因素logstic 回歸分析結果示年齡、術前癥狀持續時間、臨床分期及術前藥物輔助治療是患者預后的獨立相關因素，其原因可能是年輕患者的細胞代謝和凋亡速度好于年長者，骨骼肌運動終板乙酰膽堿受體蛋白結構和功能修復亦好于年長者，癥狀改善和緩解可能相對較快;肌無力病程越長，胸腺產生的致敏T 細胞定居于脾、淋巴結等二級淋巴器官越多，可以長時間進行自體免疫反應，只有當這部分淋巴細胞衰亡之后，自體免疫反應才會消失［6］;而術前藥物輔助治療可以減少患者血液中的自身抗體［7］，從而改善患者的預后。

本研究根據相關影響因素的OR 值賦予相應積分，這樣根據積分可以反映出這個因素與預后的相關程度，結果顯示臨床分期及術前癥狀持續時間與預后的相關性更明顯。研究根據積分可以分為低危組、中危組、高危組及極高危組，低危組及中危組患者的緩解率差異無統計學意義(P =0.580)，而高危組及極高危組的差異具有統計學意義，這樣我們可以根據術前評分來預測患者的預后。

目前的研究有一定的局限性，其原因主要有3個方面:①選擇的患者雖均進行胸腺切除，但治療并未統一標準;②患者的數量有限，得出的結果及評分系統可能有一定的局限性;③缺乏有關手術的數據，比如手術時間、手術切口及麻醉類型，所以我們提倡進行更多因素及更大數量的數據來補充我們的評分系統。

總之，胸腺切除已經是公認的治療重癥肌無力的有效方法之一，越來越多的重癥肌無力患者行胸腺切除［8］，所以根據影響預后的相關因素進行術前的評估非常必要，我們的研究發現年齡大于50 歲，病程大于2 a 及臨床類型3 ～4 期嚴重影響患者的預后，這個評分系統可以幫助醫生預測患者行胸腺切除的預后，從而為術后患者的進一步處理提供科學依據。

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