經陰道手術治療剖宮產子宮瘢痕憩室的臨床效果分析

張冬梅 史惠蓉

(1.鄭州大學第一附屬醫院 婦產科 河南 鄭州 450052;2.鄭州大學附屬鄭州中心醫院 婦產科 河南 鄭州 450007)

剖宮產術后子宮瘢痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是指在行子宮下段剖宮產術后，原來的剖宮產瘢痕位置愈合過程中出現與宮腔相通的凹陷［1］，此凹陷由于下端瘢痕具有活瓣作用，會對月經形成影響，阻礙經血引流，經血積聚于凹陷內導致經期延長、經間期陰道內流血，嚴重者可出現繼發性痛經、不孕［2］。子宮瘢痕憩室臨床發病率相對較低，但是隨著剖宮產的增多，子宮瘢痕憩室臨床絕對發生率也逐年升高。文獻報道顯示超聲確診瘢痕憩室的發生率可高達19% ～69%［3］，臨床確診的發生率為6.9% 左右［4］。目前對子宮瘢痕憩室的治療以手術為主［1］，腹式子宮全切、宮腔鏡下子宮瘢痕憩室切除等均是臨床常用術式。本文對鄭州大學第一附屬醫院2011年6月至2013年6月行手術治療的108 例子宮瘢痕憩室患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在探討經陰道手術治療剖宮產子宮瘢痕憩室的臨床效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2013月6月鄭州大學第一附屬醫院婦科共有108 例剖宮產術后子宮瘢痕憩室患者行手術治療，患者均有剖宮產病史，年齡21 ～41 歲，平均(32.49 ±1.32)歲;剖宮產史1 次者87 例、2 次者20 例、3 次者1 例，其中擇期剖宮產44 例、急診剖宮產64 例;患者均有“月經異常”的主訴，表現為經期延長者83 例、月經淋漓不斷者25 例，其中18 例有月經期腹痛，11 例合并有月經間期陰道不規則流血;病程最短7 個月，最長13 a，平均(4.28 ±0.73)a;患者均有藥物治療史，治療效果不佳。根據患者所行手術方式不同分組，其中經陰道手術者58 例為陰道手術組，經宮腔鏡下瘢痕憩室電切修補術者50 例為宮腔鏡手術組，兩組患者在年齡、臨床癥狀、病程、剖宮產次數等方面比較，差異均無統計學意義(P ＜0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 陰道手術組 術前準備同一般陰式手術，包括術前碘伏陰道擦洗、腸道準備等。靜脈復合麻醉，麻醉滿意后患者取膀胱截石位，外陰陰道消毒鋪巾，常規進行導尿，先采取宮腔鏡觀察瘢痕憩室的具體位置大小，確定后可退出宮腔鏡，用組織鉗夾宮頸外側緣，用手觸及憩室位置，在瘢痕最薄弱位置注入1∶1 200比例腎上腺素配制的生理鹽水液在膀胱與宮頸間隙位置進行水壓分離，在陰道前壁膀胱溝位置切開陰道黏膜，鈍性分離子宮頸前疏松組織，上推膀胱，宮頸向下牽拉，在宮頸峽部水平位置可見到剖宮產術后子宮瘢痕憩室凹陷，觸診有囊性感，宮腔內置入探針于囊性感位置，結合確定為瘢痕憩室凹陷，切除憩室，用1－0 號可吸收線間斷縫合腔隙，再次連續縫合外層，確認縫合線不能穿透子宮后壁，創面無活動性出血，縫合宮頸陰道黏膜切口，陰道內留置無菌紗布壓迫止血。

1.2.2 宮腔鏡手術組 術前準備及宮腔鏡檢查階段同陰道手術組，宮腔鏡檢查確診憩室位置后不退出宮腔鏡，采用環形電極切除瘢痕下緣，待經血流出，后用球形電極切除瘢痕組織位置子宮內膜并進行電凝止血，觀察無活動性出血，可退出宮腔鏡，結束手術。

1.3 術后處理及隨訪 切除組織常規送病理檢查，抗炎及促進宮縮治療3 d，陰道填塞紗布在術后24 h 取出，觀察陰道流血情況，術后常規隨訪6 個月，了解患者術后月經恢復情況，隨訪方式為門診隨訪，未進行隨訪者電話督促隨訪。

1.4 療效判定標準 術后3 個月隨訪時進行評價［5］:①患者月經期恢復正常，超聲檢查子宮下段瘢痕液性暗區消失，為治愈;②患者月經期較術前明顯縮短，但仍然大于7 d，超聲檢查子宮下段瘢痕液性暗區較術前縮小或消失，為好轉;③患者月經期與術前比較無明顯變化，超聲檢查子宮下段瘢痕液性暗區無明顯變化，為無效。如患者術后3 個月時評價為治愈或好轉，術后6 個月時治愈患者重新出現術前癥狀，超聲檢查瘢痕位置液性暗區重新出現，為病情復發。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 17.0 統計學軟件進行統計分析，定性資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，定量資料采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較 兩組患者均完成手術，術后病理證實為子宮瘢痕憩室組織。陰道手術組患者手術時間、術中出血量大于宮腔鏡手術組，差異具有統計學意義(P ＜0.05)，術中住院時間組間差異無統計學意義(P ＞0.05)。陰道手術組術中4 例發生出血，1 例患者術后發生術后感染，宮腔鏡手術組3 例術中發生大出血，術后未發生并發癥，圍術期并發癥兩組比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，術中大出血患者均給予卡前列素氨丁三醇肌注及輸血治療，及時處理術中出血，完成手術，見表1。

表1 兩組患者圍術期情況比較

2.2 兩組患者術后隨訪及療效比較 術后隨訪時間最短2 個月，最長6 個月，平均(4.52 ±1.06)個月。術后3 個月時陰道手術組有9 例失訪，失訪率15.52%;宮腔鏡手術組失訪7 例，失訪率14.00%。術后6 個月時陰道手術組共14 例失訪，失訪率24.14%;宮腔鏡手術組失訪12 例，失訪率24.00%，兩組失訪率比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。治療3 個月時陰道手術組治愈率87.76%、好轉率12.34%、無效率0.00%，宮腔鏡手術組治愈率81.40%、好轉率13.95%、無效率4.65%，兩組療效比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。術后6個月時陰道手術組無1 例復發，宮腔鏡手術組6 例復發，宮腔鏡手術組復發率為15.80%，兩組復發率比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

剖宮產子宮瘢痕憩室是剖宮產的遠期并發癥之一，由于瘢痕憩室是與宮腔相通的凹陷，月經血積聚于此，排出不暢，凹陷內的子宮內膜隨著月經周期激素的影響而生長，與宮腔內膜不同步生長及脫落，因而臨床癥狀主要表現為月經期延長、月經淋漓不斷等，臨床上醫生往往將瘢痕憩室誤診為月經不調、子宮內膜炎、功能失調性子宮出血等，只有極少數患者在初次就診時確診，患者病程也較長。目前剖宮產子宮瘢痕憩室的具體發病原因尚不完全清楚，研究認為可能與以下情況有關［6－8］:①剖宮產手術。剖宮產時選擇切口過高、過低，縫合過緊、過松，切口邊緣縫合對齊愈合不良子宮內膜發生異位，多次剖宮產，子宮黏膜及肌層愈合過程中向外突出，術后子宮后傾后屈，以上原因均會影響憩室的形成。②感染因素。患者自身存在產程異常、胎膜早破等感染，術后宮腔發生感染可能性增加，影響切口愈合。對剖宮產子宮瘢痕憩室的診斷主要依據患者癥狀及超聲檢查、子宮輸卵管造影、宮腔鏡等方法，有明確具有剖宮產手術史的患者出現月經期延長、月經淋漓不斷等癥狀，超聲檢查顯示子宮下段前壁切口有1 個或者多個囊性液性暗區，并且與宮腔相通，宮腔鏡檢查可見剖宮產切口位置明顯凹陷，內有子宮內膜組織生長，如取凹陷內組織進行病理檢查可確診。

目前對剖宮產子宮瘢痕憩室的治療有藥物治療與手術治療，有報道顯示患者口服避孕藥能縮短月經周期［1］，但是藥物只起到抑制子宮內膜生長的作用，無法根除憩室，因而后期患者病情容易復發。手術治療剖宮產子宮瘢痕憩室有腹式子宮切除、經陰道手術治療、腹腔鏡聯合宮腔鏡治療、超聲引導下宮腔鏡治療、宮腔鏡治療、超聲陰道下吸宮術治療等，各種術式均能取得一定療效［9－11］，相對經陰道手術、宮腔鏡手術、宮腔鏡聯合腹腔鏡手術，經陰道手術能根治憩室，宮腔鏡及腹腔鏡手術相對微創，更容易被患者接受，但對各種術式療效的對比研究臨床尚未發現有報道。鄭州大學第一附屬醫院主要以經陰道手術及宮腔鏡手術治療剖宮產子宮瘢痕憩室，本文回顧性的分析比較了兩種治療術式治療療效，經陰道手術患者手術時間及術中出血量相對大于宮腔鏡手術患者，3 個月時治療療效兩種術式比較無明顯差異，但是6 個月時宮腔鏡手術患者復發率明顯高于經陰道手術患者，這主要是因為宮腔鏡行憩室電切時可能對瘢痕組織處理上存在不足，切除時只能切除瘢痕憩室的下緣組織消除活瓣作用，未能將瘢痕根部肌層組織進行完整切除，無法達到根治，因而術后遠期可能會出現復發率增高可能性［5］，經陰道手術能完整切除憩室組織［10－11］，有效去除死腔，還能保留生育功能。鄭州大學第一附屬醫院對剖宮產子宮瘢痕憩室患者選擇經陰道手術還是宮腔鏡手術適應證時根據超聲檢查結果選擇，考慮子宮下段較厚時宮腔鏡電切憩室內子宮內膜時能力有限，因而如超聲檢查子宮下段厚度小于1 cm 則選擇宮腔鏡手術，如子宮下段厚度大于1 cm 則選擇經陰道手術，即使這樣，從臨床療效也可以看出宮腔鏡手術患者術后復發率明顯高于經陰道手術患者，遠期效果是否存在明顯差異性尚需進一步跟蹤隨訪。

綜上所述，剖宮產子宮瘢痕憩室的治療要以消除憩室及減少憩室內的物質積聚為目的，經陰道手術及宮腔鏡手術治療剖宮產子宮瘢痕憩室在近期效果上比較均能取得較滿意療效，但是術后6 個月時經陰道手術術后復發率低于宮腔鏡手術，考慮到遠期治療效果，筆者建議選擇經陰道手術。

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