綠激光前列腺汽化術(shù)聯(lián)合雄激素全阻斷治療前列腺癌的近期療效觀察

劉美德 張英杰

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 新鄉(xiāng) 453100)

近年來，前列腺癌發(fā)病率已位列男性惡性腫瘤第2位，在美國(guó)已成為危害男性健康腫瘤的第1 位［1］。由于前列腺癌發(fā)病早期無特殊癥狀，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)多數(shù)表現(xiàn)與良性前列腺增生相似，確診時(shí)已屬晚期，常采取保守治療，患者精神心理負(fù)擔(dān)較重，生活質(zhì)量較差。如何減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量，成為每位泌尿外科醫(yī)生的重要責(zé)任之一。本研究采用PVP 對(duì)28 例因前列腺癌導(dǎo)致膀胱出口梗阻的患者進(jìn)行治療，解決下尿路梗阻，并輔以雄激素全阻斷治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科2012年3月至2014年9月收治的28 例因前列腺癌導(dǎo)致膀胱出口梗阻的患者作為研究對(duì)象，年齡為63 ～84歲，平均(72.5 ±6.2)歲;合并尿潴留9 例，雙腎積水3例，腰腿疼痛4 例，肉眼血尿2 例;伴高血壓16 例、心臟疾病7 例、陳舊性腦梗死5 例、糖尿病7 例。肛門指診示前列腺增大、質(zhì)硬、觸及結(jié)節(jié)者23 例，術(shù)前經(jīng)直腸彩超結(jié)果均提示前列腺回聲異常。MRI 和全身核素骨顯像(ECT)檢查示:侵犯精囊11 例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，骨轉(zhuǎn)移5 例。B 超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢提示21例為前列腺癌。術(shù)后病理證實(shí)所有患者均為前列腺癌，其中高分化腺癌5 例，中分化腺癌16 例，低分化腺癌7例。臨床TNM 分期:T3 期17 例，T4 期11 例。

1.2 治療方法 采用瑞爾通綠激光手術(shù)系統(tǒng)，能量由6 Fr 傳導(dǎo)光纖傳遞，額定輸出氣化功率為140 W，電凝功率為80 W。應(yīng)用Olympus 生產(chǎn)的24Fr 等離子電切鏡鞘，0.9%氯化鈉生理鹽水持續(xù)低壓沖洗。在全身麻醉或硬膜外麻醉下，取膀胱截石位，連接電視熒光屏攝像系統(tǒng)，經(jīng)尿道置入鏡體，直視下進(jìn)鏡，避免損傷尿道。對(duì)膀胱及前列腺進(jìn)行檢查，觀察膀胱全貌無異常后，了解前列腺形態(tài)及大小，估計(jì)膀胱頸與精阜之間的距離。去除光纖前端側(cè)出裝置，經(jīng)操作通道置入光纖，將光纖伸出膀胱鏡1 ～2 cm。以精阜為標(biāo)志，自膀胱頸部向精阜汽化切除中葉，深度與膀胱三角區(qū)達(dá)同一平面，然后均衡汽化切除兩側(cè)葉，避免一側(cè)汽化切割過多，造成通道不暢。手術(shù)主要目的是恢復(fù)排尿功能，只要切除引起梗阻的癌或腺體組織，汽化出一寬敞平滑的通道即可。術(shù)中宜調(diào)整光纖角度，對(duì)突出的癌或腺體組織行汽化剜除，以縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)打擊及保留病理標(biāo)本。汽化結(jié)束后，查無活動(dòng)性出血，應(yīng)用Ellik 沖洗器沖洗出組織送病理。術(shù)后常規(guī)留置20F 導(dǎo)尿管，外用生理鹽水持續(xù)沖洗12 ～36 h，尿色轉(zhuǎn)清后拔除。PVP 術(shù)后同時(shí)行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，術(shù)后輔以氟他胺治療。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪。對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、剩余尿量(RUV)、最大尿流率(MFR)及前列腺特異性抗原(PSA)進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定量資料比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及恢復(fù)結(jié)果 所有患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間為65 ～95 min，平均(75.0 ±3.1)min。術(shù)中出血量均較少，無1 例輸血患者;術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間為12 ～36 h，5 ～7 d 后拔除尿管，均恢復(fù)排尿功能，7 例伴有不同程度的尿道刺激癥狀，2 ～3 d 后自行緩解。

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)變化情況 與手術(shù)前比較，患者PISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分均明顯下降，MFR 明顯升高，RUV 及PSA明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 所有患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況比較(±s)

表1 所有患者手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況比較(±s)

時(shí)間 n PISS評(píng)分/分QOL評(píng)分/分MFR/(ml/s)RUV/ml PSA/(ng/ml)術(shù)前 28 21.7 ±3.7 4.8 ±1.6 8.3 ±2.6 135.0 ±13.4 81.6 ±11.8術(shù)后 28 8.4 ±2.4 2.4 ±0.3 16.3 ±2.3 45.4 ±14.8 28.1 ±12.3

3 討論

在西方國(guó)家，前列腺癌發(fā)病率位列男性惡性腫瘤的第1 位。近年我國(guó)前列腺癌發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，上海地區(qū)前列腺癌發(fā)病率位居男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤首位［2］。前列腺癌發(fā)病隱匿，早期通常無癥狀，確診時(shí)常合并血尿、骨轉(zhuǎn)移等，多已失去根治機(jī)會(huì)，常采取放化療、內(nèi)分泌治療或免疫治療等保守治療，如合并尿潴留，常給予導(dǎo)尿治療或行恥骨上膀胱造瘺，患者生活質(zhì)量較差。

隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(TUIP)被應(yīng)用于臨床［3］，以解除膀胱出口梗阻，提高生活質(zhì)量。TUIP 同經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)一樣，是治療良性前列腺增生(BPH)的經(jīng)典外科手術(shù)方法，但其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較TURP 高，而TURP 術(shù)中及術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥仍不容忽視，綠激光的出現(xiàn)兼容了二者的優(yōu)點(diǎn)，并被應(yīng)用于臨床［4］。

綠激光所產(chǎn)生的高能量可被氧合血紅蛋白高度吸收，汽化組織后可在組織表面迅速形成一層凝固層。這一凝固層不僅封閉了血管，減少了出血及防止電切綜合征，還降低了腫瘤細(xì)胞通過靜脈血管進(jìn)入血液循環(huán)的可能性［5－6］。此外，PVP 還具有住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于高危、高齡人群［7－10］。但PVP 治療并不能根除患者體內(nèi)的癌細(xì)胞，術(shù)后仍存在尿潴留的可能，需輔以其他治療方法。本研究采用手術(shù)去勢(shì)聯(lián)合非類固醇藥物氟他胺行雄激素全阻斷治療，可以使前列腺組織上皮細(xì)胞和間質(zhì)凋亡，縮小前列腺及腫瘤體積，進(jìn)一步改善患者下尿路癥狀［11－12］。

本研究對(duì)28 例晚期前列腺癌合并尿潴留患者行PVP 治療，同時(shí)行去勢(shì)手術(shù)，術(shù)后輔以氟他胺治療。所有患者術(shù)后均恢復(fù)排尿功能，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，近期效果較確切，所有患者下尿路癥狀均得到明顯緩解，IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分、MFR、RUV、PSA等指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善(P ＜0.05)。

本研究結(jié)果表明，PVP +CAB 治療晚期前列腺癌患者符合微創(chuàng)、安全、有效原則，雖不能完全根除病灶，但可緩解下尿路梗阻癥狀，提高患者生活質(zhì)量，近期療效較好，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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