梗阻性黃疸術前減黃指征及方法探討

郭彩峰 馬秀現

(鄭州大學第一附屬醫院 肝膽外科 河南 鄭州 450052)

梗阻性黃疸是指各種良性腫瘤、惡性腫瘤入侵或壓迫到肝外膽管，或者膽管遠端結石梗阻及炎性狹窄引起的膽汁排出障礙所誘發的黃疸。多數梗阻性黃疸患者的手術耐受力較低，術后并發癥發生率和死亡率較高，大大降低了手術安全性［1］。現將鄭州大學第一附屬醫院收治的60 例梗阻性黃疸患者的臨床資料進行分析，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2013年12月鄭州大學第一附屬醫院接受手術治療的60 例梗阻性黃疸患者，以皮膚鞏膜中重度黃染為主要臨床表現。其中男性38 例，女性22例;年齡38 ～76 歲，平均(56.7 ±1.2)歲。

1.2 研究方法 ①術前減黃指征:TBIL 在342 μmol/L 以上;患者年齡在65 歲以上;并發膽管炎、心肺功能不全、肝功能B ～C級、血糖控制不佳、營養不良。②分組:根據上述減黃指征將60例患者分為減黃組25 例和未減黃組35 例。減黃組:膽管癌6例，胰頭癌5 例，壺腹部癌7 例，膽總管結石7 例。未減黃組:膽管癌5 例，胰頭癌6 例，壺腹部癌3 例，膽總管結石6 例。③減黃方法:減黃組25 例患者中10 例在術前進行內鏡下行鼻膽管引流術(ENBD)，15 例在透視下行經皮經肝膽管引流術(PTBD)，減黃7 ～20 d。減黃治療期間叮囑患者少活動，給予抗感染、抑制胰腺分泌、保肝等對癥治療，記錄每天膽汁引流量，間隔3 d 測量TBIL。④手術時機及方式:減黃組25 例術前減黃治療(10.6±1.9)d 后進行手術，未減黃組35 例在完成相關檢查后5 ～7 d 進行手術。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行數據處理，定量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗;定性資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

減黃組住院時間較未減黃組長，差異具有統計學意義(P ＜0.05);等待手術時間及出血量組間比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。減黃組術后膽漏或胰漏3 例、腹腔感染5 例、胃癱3 例、肺部感染4 例、肝功能不全1 例、術后出血1 例、應激性潰瘍3 例，部分患者合并2 種以上并發癥，合計15 例出現并發癥。未減黃組膽漏或胰漏5 例、腹腔感染8 例、胃癱6 例、肺部感染3 例、肝功能不全2 例、術后出血3 例、應激性潰瘍1 例、死亡2 例，部分患者合并2 種以上并發癥，合計20 例出現并發癥。減黃組并發癥發生率為50.00%，未減黃組為66.67%，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

3 討論

近些年來，對于梗阻性黃疸是否進行術前減黃存在不同意見，有人認為術前減黃有助于改善手術條件，減少并發癥發生［2］，也有人持反對意見，認為術前減黃與否和術后死亡無關，反而會耽誤病情，增加惡變轉移率，延長住院時間，增加患者痛苦，甚至有可能因為術前減黃操作引起并發癥，如膽道感染、胰腺炎、出血以及膽汁外流引起電解質紊亂或腹腔粘連，從而給手術操作增加難度［3］。2010年有人提出將患者年齡×3 +TBIL 是否低于450 作為是否減黃的判斷標準，并根據TBIL 變化情況確定手術時機，該提議也得到了臨床驗證［4］。有人認為，TBIL 在200 μmol/L 以上、擬進行較大部分肝葉切除患者應該進行減黃，以避免術后發生肝衰竭。年齡在65 歲以上患者各項功能衰退，常合并基礎性疾病，其手術耐受性差［5］。本組據此綜合考慮，制定減黃指征并分組治療。減黃治療應首選微創、引流效果良好、不影響后期手術的引流方式。常用的就是PTBD 與ENBD，前者操作方便，后者有利于穩定內環境。ENBD 有堵塞的風險，并可誘發膽道感染、胰腺炎等，但能觀察到膽汁引流的具體情況，阻塞后可以反復沖洗。臨床要合理運用兩種減黃方法，保證成功減黃。本研究結果顯示，減黃組在等待手術時間及出血量方面與未減黃組無明顯差別，并發癥發生率有所下降。由此可見，有選擇性的對梗阻性黃疸患者進行術前減黃，可以大大降低手術風險，建議TBIL 水平在342 μmol/L、年齡在65 歲以上、一般條件較差患者術前進行減黃治療。

表1 兩組各項觀察指標比較

［1］余天霧，黃中榮.惡性梗阻性黃疸術前膽管引流的必要性［J］.中國現代普通外科進展，2011，14(6):475－477.

［2］Lin S C，Shan Y S，Lin P W.Adequate preoperative biliary drainage is determinative to decrease postoperative infectious complications after pancreaticoduodenectomy［J］.Hepatogastroenterology，2010，57(101):698－705.

［3］張楠.術前減黃對惡性梗阻性黃疸患者免疫功能的影響［J］.醫藥論壇雜志，2011，32(3):146－147.

［4］段姚堯，周淑娟，郭雙來.術前減黃對低位膽道惡性梗阻性黃疸患者行胰十二指腸切除術的影響［J］.武警醫學院學報，2012，21(1):18－20.

［5］Navaneethan U，Jayanthi V，Mohan P.Pathogenesis of cholangitis in obstructive jaundice－revisited［J］.Minerva Gastroenterol Dietol，2011，57(1):97－103.