肝移植術(shù)后預(yù)防乙型肝炎復(fù)發(fā)單中心治療方案的變遷

鄭衛(wèi)萍，沈中陽，鄭虹，鄧永林，潘澄，劉懿禾，宋紅麗，張雅敏，蔣文濤，高偉（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

伴隨手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步與完善，以及多種免疫抑制劑的成功研發(fā)上市，肝臟移植成為根治終末期肝病、挽救患者生命的有效手段。我國自20世紀(jì)90年代中期開始，多家醫(yī)學(xué)中心逐步在臨床常規(guī)開展肝臟移植手術(shù)，并于21世紀(jì)初成為肝臟移植年度例數(shù)僅次于美國的世界第二大國家［1］。截至2011年，我國共開展20 877例肝臟移植，其中76.64%的受者因乙肝相關(guān)性疾病接受手術(shù)［2］。而在20世紀(jì)80～90年代，因缺乏有效的預(yù)防治療乙肝復(fù)發(fā)手段，術(shù)前HBV-DNA陽性的患者肝移植術(shù)后移植肝臟幾乎不可避免地再次感染乙肝病毒［3］，甚至迅速進(jìn)展至移植物失功［4］，因而乙肝相關(guān)疾病曾一度被視為肝移植手術(shù)的相對(duì)禁忌證。而此后乙肝免疫球蛋白和核苷（酸）類似物的成功研發(fā)上市，明顯降低了肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)率［5］，乙肝相關(guān)疾病也逐漸成為肝臟移植最主要的適應(yīng)證。回顧本中心自1994年開展首例肝臟移植以來不同年代預(yù)防肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)治療方案的變遷，比較不同方案的臨床效果，以期總結(jié)、優(yōu)化治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇1994年5月至2012年12月因乙肝相關(guān)良性肝病于本中心接受首次肝移植術(shù)的成年患者984例，剔除圍手術(shù)期（術(shù)后30天內(nèi)）死亡者62例，共計(jì)922例患者納入研究。

1.2 研究方法：依據(jù)肝移植術(shù)后預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)治療的不同方案將患者分為未治療組、泛昔洛韋組、拉米夫定組和核苷（酸）類似物+乙肝免疫球蛋白（HBIG）聯(lián)合治療組4組。比較患者肝移植術(shù)前及術(shù)后隨訪期間乙肝病毒（HBV）相關(guān)檢測結(jié)果，如果肝移植術(shù)后已轉(zhuǎn)為陰性的乙肝表面抗原（HBsAg）再次轉(zhuǎn)為陽性，則確認(rèn)患者為乙肝復(fù)發(fā)，記錄患者術(shù)后存活與轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0軟件包處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)〔M（QL，QU）〕表示；Kaplan-Meier法計(jì)算各組患者累積乙肝復(fù)發(fā)率，Log-rank法比較不同組間累積乙肝復(fù)發(fā)率的差異。以P＜0.05為差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況：922例患者中男性782例，女性140例，年齡18～74歲（中位年齡48歲）；肝移植術(shù)后隨訪9～171個(gè)月（中位時(shí)間54.0個(gè)月）；68例（7.38%）患者接受親體肝移植，854例（92.62%）患者接受尸體供肝移植；16例（1.74%）患者接受肝腎聯(lián)合移植。

2.2 肝移植術(shù)前患者的HBV基線特征：肝移植術(shù)后未接受任何預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)治療的患者共3例（手術(shù)日期為1994至1999年）；術(shù)后接受泛昔洛韋治療組患者2例（手術(shù)日期為1998至1999年）；單一應(yīng)用拉米夫定組患者15例（手術(shù)日期為1998至2001年）；接受核苷（酸）類似物+HBIG聯(lián)合治療組患者902例（手術(shù)日期為1999至2012年）。各組患者肝移植術(shù)前的HBV基線特征見表1。

表1 各組患者肝移植術(shù)前的HBV基線特征

2.3 各組患者肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)情況的比較（表1～2）：隨訪期內(nèi)未治療組患者乙肝復(fù)發(fā)率100%，復(fù)發(fā)中位時(shí)間為術(shù)后12.9個(gè)月；泛昔洛韋組患者乙肝復(fù)發(fā)率100%，復(fù)發(fā)中位時(shí)間為術(shù)后6.3個(gè)月；單用拉米夫定組患者乙肝復(fù)發(fā)率40%，復(fù)發(fā)中位時(shí)間為術(shù)后21.7個(gè)月；核苷（酸）類似物+HBIG聯(lián)合治療組患者乙肝復(fù)發(fā)率1.8%，復(fù)發(fā)中位時(shí)間為術(shù)后54.0個(gè)月。

表2 乙肝復(fù)發(fā)患者HBV的檢測

Kaplan-Meier法計(jì)算未治療組患者肝移植術(shù)后1、2、3年累積乙肝復(fù)發(fā)率分別為33.3%、66.7%、100%；泛昔洛韋組患者肝移植術(shù)后1年累積乙肝復(fù)發(fā)率為100%；單用拉米夫定組患者肝移植術(shù)后1、2、3、5、8年累積乙肝復(fù)發(fā)率分別為15.6%、33.5%、44.6%、55.7%、55.7%；核苷（酸）類似物+HBIG聯(lián)合治療組患者肝移植術(shù)后1、2、3、5、8年累積乙肝復(fù)發(fā)率分別為0.4%、0.5%、0.9%、1.5%、3.5%（圖1）。4組患者間累積乙肝復(fù)發(fā)率差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝48.99，P＝0.000）。

圖1 不同治療方案患者肝移植術(shù)后累積乙肝復(fù)發(fā)率

2.4 各組患者肝移植術(shù)后轉(zhuǎn)歸比較（表3）結(jié)果顯示：隨訪期內(nèi)共107例患者死亡，55例患者接受再次肝移植。

Kaplan-Meier法計(jì)算未治療組患者肝移植術(shù)后1、3、5、8年累積存活率分別為100%、100%、66.7%、66.7%；泛昔洛韋組患者肝移植術(shù)后1年、2年累積存活率為50%和0；單用拉米夫定組患者肝移植術(shù)后1、3、5、8年累積存活率分別為80%、53.3%、53.3%和46.7%；核苷（酸）類似物+ HBIG聯(lián)合治療組患者肝移植術(shù)后1、3、5、8年累積存活率分別為95.1%、90.7%、88.7%、85.5%（圖2左）。4組患者間累積存活率的差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝62.694，P＝0.000）

27例乙肝復(fù)發(fā)患者肝移植術(shù)后1、3、5、8年累積存活率分別為92.3%、84.4%、71.8%、67.3%；895例非乙肝復(fù)發(fā)患者肝移植術(shù)后1、3、5、8年累積存活率分別為94.6%、90.0%、88.3%、85.1%（圖2右）。2組患者間累積存活率的差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.738，P＝0.005）。

2.5 單用拉米夫定組與核苷（酸）類似物+HBIG聯(lián)合治療組患者肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)率及生存率的比較（圖3）：單用拉米夫定組患者肝移植術(shù)后累積乙肝復(fù)發(fā)率明顯高于核苷（酸）類似物+HBIG聯(lián)合治療組患者（χ2＝112.81，P＝0.000，圖3左），肝移植術(shù)后累積存活率則率明顯低于核苷（酸）類似物+HBIG聯(lián)合治療組患者（χ2＝23.696，P＝0.000，圖3右）。

表3 各組患者肝移植術(shù)后轉(zhuǎn)歸

圖2 不同治療方案患者肝移植術(shù)后累積存活率（左）及乙肝復(fù)發(fā)患者與非乙肝復(fù)發(fā)患者肝移植術(shù)后累積存活率（右）

圖3 拉米夫定組與核苷（酸）類似物+HBIG聯(lián)合治療組肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)率（左）及拉米夫定組與核苷（酸）類似物+HBIG聯(lián)合治療組患者肝移植術(shù)后存活率（右）

3 討 論

半個(gè)世紀(jì)以來，伴隨外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和多種免疫抑制劑的成功研制，肝臟移植治療各種終末期肝病已取得了良好的療效，并在臨床廣泛開展。而在20世紀(jì)90年代中期之前，因缺乏有效的防治乙肝復(fù)發(fā)藥物，乙肝患者肝移植術(shù)后2個(gè)月乙肝復(fù)發(fā)率即可超過80%，甚至迅速進(jìn)展至移植物失功［4］，因而乙肝相關(guān)疾病曾一度被視為肝移植手術(shù)的相對(duì)禁忌證。本中心1994年開展的首例肝臟移植患者就是因?yàn)楫?dāng)時(shí)國內(nèi)尚無核苷類抗HBV藥物及HBIG，術(shù)后未應(yīng)用任何預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的治療措施，患者于術(shù)后不到半年乙肝復(fù)發(fā)、術(shù)后3年病理證實(shí)為慢性活動(dòng)性肝炎合并早期肝硬化、術(shù)后7年發(fā)現(xiàn)肝癌、術(shù)后10年死于肝癌廣泛轉(zhuǎn)移［6-7］。在本中心早期開展的3例肝臟移植患者術(shù)后未接受任何預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的治療，隨訪期內(nèi)全部發(fā)生乙肝復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為術(shù)后12.9個(gè)月。

噴昔洛韋的衍生物泛昔洛韋在20世紀(jì)90年代曾被用于抗HBV治療。Trépo等［8］研究發(fā)現(xiàn)，泛昔洛韋對(duì)HBV的抑制作用隨著劑量的增加而增強(qiáng)，口服泛昔洛韋可使血清HBV DNA下降達(dá)90%，但停藥后又再次上升。Berenguer等［9］報(bào)道了6例肝移植術(shù)后HBV感染者接受泛昔洛韋每日3次500 mg治療至少12個(gè)月，結(jié)果無一例患者發(fā)生乙肝表面抗原或e抗原轉(zhuǎn)換，3例患者甚至HBV DNA水平比治療前更高。由此作者認(rèn)為，單獨(dú)應(yīng)用泛昔洛韋治療肝移植后的HBV感染療效欠佳。此外，HBV多聚酶的YMDD基因變異可以導(dǎo)致泛昔洛韋耐藥［10］。Rayes等［10］隨訪 53例乙肝肝移植術(shù)后患者8～62個(gè)月，發(fā)現(xiàn)長期接受泛昔洛韋治療的患者中80%發(fā)生HBV病毒學(xué)突破［11］。本中心僅在1998年至1999年有2例患者采用泛昔洛韋防治肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)，均在術(shù)后半年左右乙肝復(fù)發(fā)，且分別于術(shù)后6.3個(gè)月和12.3個(gè)月死于移植物失功。

拉米夫定作為首個(gè)上市的抗HBV核苷類藥物，可抑制病毒的DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶活性，并對(duì)病毒DNA鏈的合成和延長具有競爭性抑制作用。多項(xiàng)研究證實(shí)其在肝移植術(shù)后患者中抗乙肝復(fù)發(fā)效果強(qiáng)于泛昔洛韋［10-11］，但單用拉米夫定者肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)率仍高達(dá)41%［12］。此外，長期應(yīng)用單藥拉米夫定抗HBV治療6個(gè)月以上的患者可以發(fā)生乙肝病毒變異，治療1年時(shí)，乙肝病毒變異的發(fā)生率可達(dá)15%～30%，治療3年時(shí)甚至超過50%的患者發(fā)生乙肝病毒變異［13］。本中心1998年至2001年間共有15例肝移植術(shù)后患者接受拉米夫定單藥預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)治療，其中6例出現(xiàn)乙肝復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)中位時(shí)間為術(shù)后21.7個(gè)月（2.9～52.4個(gè)月），且3例患者檢出HBV變異。

20世紀(jì)90年代末，美國應(yīng)用大劑量HBIG預(yù)防肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)，將乙肝復(fù)發(fā)率降至30%～40%［14-15］，此后采用大劑量HBIG+拉米夫定聯(lián)合治療的方案，進(jìn)一步將乙肝復(fù)發(fā)率降至10%以內(nèi)［16-17］。但HBIG昂貴的價(jià)格限制了其在我國的長期大量使用，由此，本中心與四川蜀陽生物有限公司合作研發(fā)國產(chǎn)HBIG，探索小劑量HBIG聯(lián)合拉米夫定預(yù)治肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的有效性與安全性。2001年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植分會(huì)“肝臟移植術(shù)后預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)專題研討會(huì)”上，本中心在總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，率先提出“術(shù)中靜脈注射4 000 U，術(shù)后3～7天每天靜脈注射2 000 U；以后依據(jù)抗體滴度調(diào)整為400 U間斷肌肉注射；術(shù)后6個(gè)月至1年維持HBIG滴度在≥200 U/L，1年后維持在≥100 U/L”的小劑量HBIG聯(lián)合拉米夫定預(yù)防肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)方案，并迅速在全國范圍內(nèi)得到推廣應(yīng)用。伴隨阿德福韋、替比夫定、恩替卡韋等多種抗HBV藥物先后上市，本中心采用核苷（酸）類似物+小劑量HBIG聯(lián)合預(yù)防肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的方案不斷完善，經(jīng)過十余年的臨床觀察，本中心良性肝病患者肝移植術(shù)后1、3、5、8年累積乙肝復(fù)發(fā)率分別為0.4%、0.9%、1.5%、3.5%；同時(shí)，該預(yù)防方案的療效在歐美國家的臨床觀察中也獲得了相近的結(jié)果［18-20］。

回顧本中心肝移植術(shù)后預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)治療方案的變遷，從沒有任何預(yù)防措施到在國內(nèi)率先制定并推廣的小劑量HBIG聯(lián)合核苷（酸）類似物方案，肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)患者比例明顯降低，肝移植術(shù)后患者生存率顯著提高。近年來本中心嘗試在長期存活的肝移植術(shù)后患者中注射重組乙肝疫苗獲得主動(dòng)免疫治療的方案，但其效果仍待觀察。